《腰腿痛診治進展》PPT課件.ppt

1、腰腿痛診治進展,東南大學附屬 中大醫(yī)院骨科 (南京 210009) 吳小濤,概念,下腰，腰骶，骶髂，臀部等處的疼痛； 可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢放射痛； 可有馬尾神經(jīng)癥狀,解剖,腰椎 椎體椎弓根 關(guān)節(jié)突 椎板棘突橫突 椎孔椎間孔,解剖,椎體間連接： 椎間盤（軟骨終板，纖維環(huán)，髓核） 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 韌帶（前縱及后縱韌帶，黃韌帶，棘上韌帶，棘間韌帶，橫突間韌帶） 肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）,解剖,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性； 骶髂

2、關(guān)節(jié)病變；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 腰椎管狹窄癥； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥；

3、腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異

4、性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰

5、椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥

6、感染：非特異性，特異性，無菌性； 腰椎管狹窄癥,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性； 腰椎管狹窄癥；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病

7、變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)

8、育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；

9、下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)

10、疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石

11、，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性； 骶髂關(guān)節(jié)病變；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,椎間盤源性疼痛概念,源于腰椎間盤本身的疼痛； 腰椎間纖維環(huán)外層和表面的神經(jīng)受刺激； 椎間盤并無突出。,椎

12、間盤源性疼痛的病理生理,椎間盤勞損微創(chuàng)傷纖維環(huán)裂傷髓核（自身抗原，化學趨向性物質(zhì)）與纖維環(huán)外層接觸血管增生和神經(jīng)長入致敏神經(jīng)疼痛； 疼痛傳播途徑：椎間盤交感神經(jīng)傳人纖維交通支交感鏈腰神經(jīng)根脊髓后角；,臨床表現(xiàn),疼痛性質(zhì)：酸脹痛； 部位：腰骶棘突間，髂后，臀后，腹股溝，股前，股后，大轉(zhuǎn)子處； 壓痛點：腰骶棘突間，髂后，臀后，腹股溝，腰棘突兩側(cè)并可放射到髂后； 影象學：線平片椎間關(guān)節(jié)退變，椎間盤膨出,治療,消炎鎮(zhèn)痛藥，腰圍，理療； 腰神經(jīng)根周圍交感神經(jīng)阻滯術(shù)； 髓核造影，考封術(shù),正常斷面示意圖,腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn),腰骶痛 下肢放射痛（坐骨神經(jīng)，股神經(jīng)） 馬尾綜合征 下肢麻或/和冷涼 間歇性跛行

13、 肌肉萎縮或癱瘓,腰椎間盤突出癥治療,保守治療； 微創(chuàng)髓核摘除神經(jīng)根間接減壓治療：，（電）熱凝纖維環(huán)成型術(shù)(Thermal Annuloplasty)； 開放手術(shù)：開窗術(shù)，半椎板，全椎板； 微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下髓核摘除神經(jīng)根直接減壓術(shù)（Microendoscopic Discectomy,MED）.,電熱治療（Intradiscal Electrothermal Therapy）,電熱治療（Intradiscal Electrothermal Therapy）,內(nèi)窺鏡下髓核摘除及神經(jīng)根管擴大術(shù),內(nèi)窺鏡下髓核摘除及神經(jīng)根管擴大術(shù),MED,內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù),術(shù)前CT掃描,腰椎不穩(wěn)癥,運動節(jié)段（The S

14、egment of motion）：相酃兩個脊椎骨及其之間的椎間盤為一個運動節(jié)段； 節(jié)段不穩(wěn)（Segmental Instability）：作用于某運動節(jié)段的力產(chǎn)生了比正常節(jié)段更大的位移，稱該節(jié)段不穩(wěn)； 腰椎不穩(wěn)癥（Syndrome of Instability of Lumbar Spine）：在正常生理負荷下，運動節(jié)段發(fā)生異常活動并出現(xiàn)相應的臨床癥狀，如腰腿痛，串麻，無力等； 維持運動節(jié)段穩(wěn)定性的因素 ：結(jié)構(gòu)完整性。 骨性結(jié)構(gòu)-椎體，附件等 彈性結(jié)構(gòu)-間盤，韌帶，關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)囊 動力結(jié)構(gòu)-肌肉（腰部肌肉，腹部肌肉）,病因分類,退行性：以椎間盤，小關(guān)節(jié)退變?yōu)橹饕颍?創(chuàng)傷性：關(guān)節(jié)突，峽部

15、骨折等； 發(fā)育性：峽部不連等； 病理性：炎癥，腫瘤等； 動力性：肌肉麻痹，肌力不對稱； 醫(yī)源性：手術(shù)中小關(guān)節(jié)切除過多等。,臨床表現(xiàn),除一般下腰痛癥狀外還可能有； 腰部軟弱無力 突然疼痛，戲劇性消失 腰部即時僵硬受阻 間斷性腰腿神經(jīng)癥狀出現(xiàn) 體瘦者站立時棘突出現(xiàn)“階梯”或過 度活動,腰椎不穩(wěn)癥的X線表現(xiàn),在過屈及過伸側(cè)位動力片上： 前后滑移大于3mm； 椎間角的改變大于10； 椎間隙高度縮小大于10%。 此外還有：軸向旋轉(zhuǎn)角測定，左右側(cè)屈角測定等,治 療,非手術(shù)治療 手術(shù)治療： -復位（或不復位） -減壓（或不減壓） -固定 -融合,手術(shù)適應證：,癥狀明顯的間盤退化不穩(wěn)； 峽部不連不穩(wěn)； 腰椎病

16、伴假性滑脫不穩(wěn)； 椎管狹窄伴某一運動節(jié)段不穩(wěn)； 椎管狹窄癥手術(shù)中須切除過多的小關(guān)節(jié)； 間隙變窄，35歲以上的腰突癥患者摘除髓核時必須行椎間融合術(shù)。,融合手術(shù)方法,以往，常用的融合手術(shù)方法包括: 1.橫突間融合術(shù)； 2.棘突椎板間融合術(shù)； 3.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合術(shù); 4.峽部不連局部融合術(shù)。 但是，這些融合方法其融合成功率僅為40-80%。,椎體間融合,盡管使用自體骨的后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）長期以來一直是治療腰骶部退行性病變的標準方法之一，但它造成了供骨區(qū)的并發(fā)癥。 同時，由于植骨塊有限的強度和形狀的不規(guī)則而不能保證融合部位的穩(wěn)定性。術(shù)后可發(fā)生植骨塊移位椎間隙塌陷椎間高度丟失植骨塊被吸收導

17、致椎間假關(guān)節(jié)形成等。,椎體間融合,近年來，在歐美開展了新的更為牢固而有效的經(jīng)椎體間鈦合金支架腰椎融合術(shù)（Lumbar Interbody Fusion Using Fusion Cage），融合成功率高達91%98%。,椎體間融合,1979年，Bagby 首先將圓柱形椎體間融合器應用于馬。 1988年Kuslich1首先將這種融合器用于人的腰椎，發(fā)明了BAK椎間融合器（Bagby and Kuslich）。 1989年，Ray2將此融合器設計成可由后路進入的鈦制的帶螺紋的金屬籠（Threaded Fusion Cage，TFC），在臨床上迅速開展。,椎體間融合,植入TFC手術(shù)有多種入路， 大多為開放手術(shù)中經(jīng)椎管置入的后入路3 經(jīng)腹腔或腹膜外的前入路4以及部分為腹腔鏡徑路5 腹膜后間隙內(nèi)窺鏡下徑路6。,腰5-骶1椎間盤退變及不穩(wěn)