功能失調(diào)性子宮出血最新課件

1、由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)失常引起的 異常子宮出血。全身及生殖器官不存在器質(zhì)性病變，簡稱功血。一、無排卵性功血：青春期、 圍絕經(jīng)期多見二、有排卵性功血：生育年齡多見,1,學(xué)習(xí)交流PPT,無排卵型功血子宮內(nèi)膜發(fā)生： 雌激素撤退性出血 雌激素突破性出血,2,學(xué)習(xí)交流PPT,特征：1 卵巢無排卵，子宮內(nèi)膜受單一的雌 激素影響。2 內(nèi)膜增厚，血管和腺體增多，間質(zhì) 脆性增加。3 子宮內(nèi)膜血管缺乏螺旋化，血管無 法發(fā)生節(jié)律性收縮，出血量增多。4 凝血和纖溶異常。5 PGE2/PGF異常。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,子宮內(nèi)膜的病理變化1 子宮內(nèi)膜增生過長 簡單型增生過長腺囊型 復(fù)雜型增生過長腺瘤型 不典型增生過長

2、 10%15%轉(zhuǎn)向內(nèi)膜癌2 增生期子宮內(nèi)膜3 萎縮型子宮內(nèi)膜,4,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)：“三不規(guī)”月經(jīng)周期不規(guī)則，長短不一，從 相隔數(shù)天到數(shù)個月不等；經(jīng)期不規(guī)則，長短不一，從數(shù)天 到數(shù)十天不等；出血量不規(guī)則，多少不定，有時 洶涌伴血塊，伴隨貧血、頭 暈，有時淋漓不斷。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,有排卵型功血子宮內(nèi)膜發(fā)生： 雌孕激素撤退性出血黃體功能不全 黃體萎縮不全雌激素突破性出血排卵期出血,6,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)：經(jīng)前點(diǎn)滴出血經(jīng)后淋漓不凈經(jīng)期超過8天排卵期出血月經(jīng)中期少量出血月經(jīng)過多月經(jīng)量增多，經(jīng)期及周 期規(guī)則,7,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷：注意排除器質(zhì)性病變病史 體檢 B超：SIS可以顯示

3、宮腔內(nèi)微小病變 診刮 ：易漏一些宮腔內(nèi)微小病變 宮腔鏡檢查加診刮： BBT血清性激素測定，血尿HCG檢查 血液學(xué)檢查：凝血因子和IS血小板,8,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒別診斷1、生殖器器質(zhì)性病變：肌瘤、息肉、流產(chǎn)、胎盤殘留、內(nèi)膜炎等、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、絨癌等2、全身性嚴(yán)重疾患：血液病、肝損害、甲亢、甲低,9,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒別診斷特別要注意的問題1 排除宮腔內(nèi)小型的器質(zhì)性病變：內(nèi) 膜息肉，粘膜下肌瘤。2 醫(yī)源性使用性激素不當(dāng)引起的出血。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,治療原則：止血、調(diào)經(jīng)、促排卵青春期功血止血、調(diào)經(jīng)、促絕經(jīng)更年期功血,11,學(xué)習(xí)交流PPT,治療手段一、傳統(tǒng)：藥物治療：全身性激素類藥物手術(shù)

4、治療：子宮切除術(shù)二、目前：藥物治療：全身性激素類藥物 局部緩釋激素類藥物微創(chuàng)手術(shù)：子宮內(nèi)膜去除術(shù),12,學(xué)習(xí)交流PPT,一、止 血,13,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）激素止血原理：1、促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)2、促進(jìn)內(nèi)膜脫落,14,學(xué)習(xí)交流PPT,1、三合激素 1支im q8h 出血明顯減少后 1支im q12h2 無出血1支im qd2 無出血己烯雌酚mg q8h3 無出血 mg q12h3 無出血 mg qd20 第天起加用安宮黃體酮mg tid10,15,學(xué)習(xí)交流PPT,2、 結(jié)合雌激素（倍美力） 25mg iv 小時內(nèi)出血基本停止 倍美力 0.625mg tid 3 0.625mg bid 3 0.62

5、5mg qd 20 第天起加口服安宮黃體酮 mg tid10,16,學(xué)習(xí)交流PPT,亞洲多中心研究：靜脈用倍美力針劑治療功血病例：57例年齡：18-51歲診斷為功血，急需止血治療者。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,倍美力針劑，25mg，注射1支后： 出血止 點(diǎn)滴出血3小時 3.5% 22.8% 4小時 5.3% 45.6%5小時 20%6小時 35.1% 54.4%,18,學(xué)習(xí)交流PPT,有8例需注射第2支（距第1支注射后6小時），結(jié)果：2小時后：1例血止，2例點(diǎn)滴，5例明 顯減少。6小時后：1例血止，5例點(diǎn)滴，2例明 顯減少。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,不良反應(yīng)：發(fā)生率為27.6%， 主要是頭痛、惡心。

6、,20,學(xué)習(xí)交流PPT,3、孕激素（炔諾酮婦康片） 片（5mg）tid or qid 出血基本止片tid 3 8片 bid 3 4片 bid 20,21,學(xué)習(xí)交流PPT,4、雌激素（1）已烯雌酚 2mg q6h 血止后 2mg q8h 3 2mg q12h 3 2mg qd 3 1mg qd 20( 2)倍美力 1.25mg2.5mg q6h 血止后 0.625mg q8h 3 0.625mg q12h 3 0.625mg qd 20第天起加口服安宮黃體酮 mg tid10,22,學(xué)習(xí)交流PPT,5、短效避孕片避孕1號：1片q6h 血止后 1片 q8h 3 1片 q12h 3 1片 qd 20

7、,23,學(xué)習(xí)交流PPT,6、雄激素輔助止血： 丙睪25-50mg肌注 甲基睪丸素5-10mg舌下含服,24,學(xué)習(xí)交流PPT,7、藥物性刮宮: 黃體酮:20mg/日,肌注,3-5天, 停藥數(shù)日出現(xiàn)撤退性出血.安宮黃體酮:6-12mg/日,口服,5-7 天,停藥數(shù)日出現(xiàn)撤退性出血.8、診斷性刮宮：雙重作用,25,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）其它止血藥物（三）貧血嚴(yán)重者輸血,26,學(xué)習(xí)交流PPT,二、調(diào)整周期,27,學(xué)習(xí)交流PPT,人工周期：適合年輕婦女雌孕激素序貫（月經(jīng)第5天起）已烯雌酚 1mg qd 20安宮黃體酮 mg tid10 倍美力 0.625mg qd 20安宮黃體酮 mg tid10,28

8、,學(xué)習(xí)交流PPT,雌孕激素合并：適用于生育年齡及圍絕經(jīng)期婦女短效避孕藥：避孕1號片、避孕2號片、 媽富隆、敏定偶,29,學(xué)習(xí)交流PPT,孕激素后半周期療法：較適用于圍絕經(jīng)期婦女婦康片：4片 bid 10安宮黃體酮：mg tid10,30,學(xué)習(xí)交流PPT,三、促排卵,31,學(xué)習(xí)交流PPT,1、：月經(jīng)第5天起口服， 50mg-150mg/天，共5天。2、MG/ HCG ：月經(jīng)第5天起肌注，75IU-150IU/天,監(jiān)測至卵泡成熟,注射HCG 5000IU-10000IU.3、FSH / HCG:月經(jīng)第5天起肌注，75IU-150IU/天,監(jiān)測至卵泡成熟,注射HCG 5000IU-10000IU.

9、4、溴隱亭：適用于伴有高PRL血癥者,32,學(xué)習(xí)交流PPT,功血的微創(chuàng)手術(shù)治療1.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切除術(shù)2.其它子宮內(nèi)膜去除術(shù):微波、熱球囊， 激光、射頻等.,33,學(xué)習(xí)交流PPT,局部藥物緩釋治療1 宮內(nèi)藥物緩釋系統(tǒng)： LNG-IUS：5-7年 Gynefix- LNG-IUS ：1年 3-酮-去孕烯：1年2 陰道藥物緩釋環(huán)：孕激素 達(dá)那唑,34,學(xué)習(xí)交流PPT,左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS,曼月樂）,35,學(xué)習(xí)交流PPT,左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)( Levonorgestrel releasing interuterine system ，LNG-IUS ），是一種含左炔諾孕酮（L

10、evonorgestrel，LNG）的 “T”形宮內(nèi)節(jié)育器，左炔諾孕酮為高效人工合成孕激素，宮腔內(nèi)恒定釋放量為20g/24小時，持續(xù)57年。檢測到避孕婦女子宮內(nèi)膜局部藥物濃度顯著高于血藥濃度，子宮內(nèi)膜的抑制率為100%，而排卵的抑制率僅55%。因此，將用于婦女避孕的LNG-IUS用來治療子宮內(nèi)膜增生過長，有一定的理論依據(jù)，也是本研究的創(chuàng)新。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,收集2000年9月至2001年9月，40例已婚已育（年齡30歲51歲）病理診斷為子宮內(nèi)膜簡單型增生過長和復(fù)雜型增生過長的患者，隨機(jī)入組。研究組（下稱LNG-IUS組）20例：月經(jīng)周期第 47天放置 LNG-IUS。對照組（下稱炔諾酮組

11、）20例：月經(jīng)周期第5天 開始口服炔諾酮， 每日5.0mg，分二次 口服， 連續(xù)服21天，療程為6個月?；颊呙咳仗顚懺陆?jīng)卡。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,1 治療前后月經(jīng)量變化表1-2 兩組患者治療前后PBAC 評分（xs） 組別 治療前 治療第3個月 治療第6個月 治療第12個月 (n=20) (n=20) (n=20) (n=12) LNG-IUS 組 179.897.6 72.830.31) 31.711.01) 2) 3) 20.913.11) 2) 炔諾酮組 165.966.1 77.917.31) 58.110.81) 1) 與治療前相比，差異有極顯著性意義，p0.001 。2與前一次相

12、比，差異有顯著性意義，p0.05 。3與對照組同期相比，差異有顯著性意義，p0.05 。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,2 LNG-IUS對子宮內(nèi)膜增生過長的逆轉(zhuǎn)作用 本研究結(jié)果表明，放置LNG-IUS第3個月后，患者子宮內(nèi)膜增生過長的病理變化全部消失，子宮內(nèi)膜普遍表現(xiàn)為變薄、腺體數(shù)目減少和腺體變小、腺上皮呈單層立方狀、間質(zhì)細(xì)胞蛻膜樣變，且隨著LNG-IUS在宮內(nèi)停留，子宮內(nèi)膜持續(xù)保持這種“失活”的特征，說明雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激作用已有效地得到了對抗，增生過長的子宮內(nèi)膜已完全逆轉(zhuǎn)。LNG-IUS對子宮內(nèi)膜增殖的顯著抑制作用是其有效地減少月經(jīng)量的基礎(chǔ)，比口服炔諾酮效果顯著。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,3

13、LNG-IUS的副作用 研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者放置LNG-IUS后36個月內(nèi)經(jīng)歷了不規(guī)則點(diǎn)滴出血（spotting）帶來的不便，由于患者放置LNG-IUS后在短期內(nèi)已達(dá)到月經(jīng)量顯著減少的目的，滿足了患者的第一需求，因此經(jīng)過良好的咨詢后，無一例患者退出治療組。而且，隨著放置LNG-IUS時間的延長，患者不規(guī)則點(diǎn)滴出血的次數(shù)逐漸減少、時間縮短，月經(jīng)周期趨于延長，患者治療的依從性較好。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床病例,41,學(xué)習(xí)交流PPT,高翔 37歲增城2001年2月1日就診主訴月經(jīng)周期長、月經(jīng)量增多十余年，加重一年。病史：月經(jīng)10-30/3060天，每次用衛(wèi)生巾20多包，伴血塊，2000年2月診刮

14、示內(nèi)膜呈分泌期改變（之前已連續(xù)服數(shù)月婦康片和雄激素治療）。孕2產(chǎn)1，順產(chǎn)史。無特殊病史。體檢：BP=120/70mmHg。婦檢：宮頸光滑，子宮前位，稍大，附件未及異常。B超：子宮正常大小，附件未見異常。宮腔鏡：子宮內(nèi)膜肥厚。診刮病理：子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長。血常規(guī)：WBC=10。7 RBC=4。71 HB=131 HCT=462 PT=323。6血清性激素測定：FSH =3。55；E2=23。99血清鐵：102。66%血清生化測定：AST= ALT= LDL-C= HDL-C= GLU= TG= CHOL=診斷：無排卵型功血（子宮內(nèi)膜增殖癥）。治療：2001年2月8日于周期第5天放置曼月樂緩釋

15、環(huán)，宮腔深度=8。5厘米。術(shù)后常規(guī)使用TERIVID三天防感染。隨訪：上環(huán)后月經(jīng)量明顯減少，呈點(diǎn)滴樣，經(jīng)815天。 3個月后每月點(diǎn)滴出血1-3天。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,唐菲 職員 47歲 華夏公司 38826085 2001年2月20日就診主訴：月經(jīng)紊亂伴月經(jīng)量增多二年。病史：月經(jīng)710/1520天，月經(jīng)前5天量多，伴血塊，以后淋漓不盡，1998年起先后口服婦康片、克齡蒙治療，效不佳。孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)史。LMP：2001年1月20日1月30日。無特殊病史。體檢：BP=110/70mmHg。婦檢：宮頸光滑，子宮前位，稍大，質(zhì)中，后壁小結(jié)感，附件未及異常。B超：子宮稍大，宮后壁多個11*10小肌瘤

16、，雙附件無異常。宮腔鏡：（2月18日）宮腔7CM，內(nèi)膜中等厚度，擬基本正常宮腔。 診刮病理：子宮內(nèi)膜增生期改變、部分腺體增生過長。2月20日血常規(guī)：WBC=4。2 RBC=4。3 HB=133 HCT=437 PT=223。62月20日血清性激素測定：FSH =1。76；E2=38。53血清鐵：109。2%血清生化測定：AST= ALT= LDL-C= HDL-C= GLU= TG= CHOL=診斷：無排卵型功血。治療：2001年2月22于經(jīng)周期第6天放置曼月樂緩釋環(huán)，宮腔深度=7。5厘米。術(shù)后常規(guī)使用TERIVID三天防感染。隨訪：上環(huán)月經(jīng)量明顯減少，每月用衛(wèi)生巾較前減少3/4。,43,學(xué)習(xí)

17、交流PPT,盧桂容 30歲 職員 清遠(yuǎn)市西門塘20座608 2000年月日2月14日就診主訴月經(jīng)周期長、月經(jīng)量增多二年。病史：月經(jīng)5-6/90天，每次用衛(wèi)生巾20包，伴血塊，無痛經(jīng)。孕2產(chǎn)1，順產(chǎn)史。無特殊病史。體檢：BP=120/70mmHg。婦檢：宮頸光滑，子宮后位，正常大小，附件未及異常。B超：子宮正常大小，附件未見異常。宮腔鏡：子宮內(nèi)膜肥厚。診刮病理：子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長。血常規(guī)：WBC=9。0 RBC=4。88 HB=129 HCT=449 PT=412。6血清性激素測定：FSH =6。64；E2=72。78血清鐵：52。07%血清生化測定：AST=21 ALT=20 LDL-C=

18、3。95 HDL-C=1。58 GLU=5。3 TG=1。4 CHOL=5。76診斷：無排卵型功血（子宮內(nèi)膜增殖癥）。治療：2001年1月14日于經(jīng)周期第5天放置曼月樂緩釋環(huán)，宮腔深度=8厘米。術(shù)后常規(guī)使用TERIVID三天防感染。隨訪：2001年3月5日上環(huán)后于2月16日2月24日來月經(jīng)，量少。3月份開始不規(guī)則出血，點(diǎn)滴狀。6月份開始每月規(guī)律行經(jīng)，量少，呈點(diǎn)滴狀，無特殊不適。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,張小鳳 會計37歲 廣州市 82279994 2001年1月9日就診主訴：痛經(jīng)伴月經(jīng)量增多十年。病史：月經(jīng)6/28天，每次用嬰兒紙尿褲加衛(wèi)生巾20多包，伴血塊，月經(jīng)第一天下腹痛劇，常須服止痛藥。孕3產(chǎn)1，順產(chǎn)史。無特殊病史。體檢：BP=110/70mmHg。婦檢：宮頸光滑，子宮中位，稍大，質(zhì)中偏硬，附件未及異常。B超：子宮增大，左附件有一1。9*2。7CM液暗區(qū)，擬子宮腺肌癥。宮腔鏡：未做。診刮病理：子宮內(nèi)膜分泌期改變。血常規(guī)：WBC=6。2 RBC=4。13 HB=122 HCT=343 PT=244血清性激素測定：FSH =；E2=血清鐵：%血清生化測定：AST= ALT= LDL-C= HDL-C= GLU= TG= CHOL=診斷：子宮腺肌癥治療：2001年1月4日于經(jīng)周期第4天放置曼月樂緩釋環(huán)，宮腔深度=8厘米。術(shù)后常規(guī)使用TERIVID三天防感染。隨訪：2001年2月