骨髓細胞形態(tài)學檢查課件

1、基礎知識簡介,骨髓組織由網狀組織，基質，血管系統(tǒng)和神經等構成造血微環(huán)境，以及充滿其間的血細胞所組成。是紅細胞，粒細胞和血小板生成的唯一場所，同時也產生淋巴細胞和單核細胞。故觀察骨髓中血細胞數量和質量的變化，對造血系統(tǒng)疾病的診斷和防治都有重要意義。,1,學習交流PPT,骨髓細胞學檢查適應證,貧血、出血性疾病、白血病 不明原因的發(fā)熱、肝、脾、淋巴結腫大、胸骨壓痛及體重銳減 白細胞明顯增多和減少、全血細胞減少 禁忌癥 嚴重出血傾向者如血友病等。,2,學習交流PPT,骨髓細胞學檢查的臨床應用價值,明確診斷例如：巨幼細胞性貧血、各種類型白血病、尼曼-匹克病、戈謝病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞病、骨髓轉移

2、癌等。,3,學習交流PPT,巨幼細胞性貧血血象,4,學習交流PPT,巨幼細胞性貧血骨髓象,5,學習交流PPT,支持性診斷如：缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、腎性貧血、ITP、MDS等。 提示性診斷：感染和中毒。 排除性診斷 觀察療效和預后監(jiān)測,6,學習交流PPT,缺鐵性貧血血象,7,學習交流PPT,IDA骨髓病理 正常骨髓外鐵外鐵（-）（）： （+）（+）：,8,學習交流PPT,注意事項,某些疾病骨髓中的病理變化呈局灶性改變，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理狀況，不能反映骨髓的全面狀況。 某些疾病的診斷除骨髓細胞學改變外，尚需了解骨髓組織結構的變化等。此外，骨髓干抽等情況須結合骨髓活檢進行

3、病理學檢查。,9,學習交流PPT,常用取材部位,髂后上棘（較易掌握分寸） 髂前上棘（較易掌握分寸） 胸骨（對向心性病變陽性率高， 有一定危險性） 脛骨粗?。?歲以下小兒）,10,學習交流PPT,11,學習交流PPT,造血干細胞的功能特點,造血干細胞是造血組織中一類目前尚無形態(tài)學特征描述的功能細胞。特點有： 1。具有高度自我更新的能力，可維持干細胞數量的恒定。 2。具有多向分化的能力，即可向各系列祖細胞分化，然后增殖分化為各系血細胞。 生成階段：干細胞，祖細胞，各系列原始幼稚細胞階段，然后繼續(xù)分化成熟。,12,學習交流PPT,造血干細胞的分化及增殖示意圖,T，B淋巴系祖細胞,紅系，巨核系，嗜酸，

4、嗜 堿系，粒-單核系祖細胞,向下分化,向下分化,13,學習交流PPT,14,學習交流PPT,血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學變化的一般規(guī)律,細胞體積:大小與外形 核質比例: 細胞核：大小，核形，核位置，核染色質，核膜，核仁 細胞質：胞質量，著色，顆粒，空泡,15,學習交流PPT,大小變化與外形變化,從原始細胞到成熟細胞，胞體由大變小，但巨核細胞相反，早幼粒細胞可比原始細胞稍大。 紅細胞始終圓形，粒細胞及淋巴細胞保持圓形或橢圓形，單核細胞及巨核細胞由圓形或橢圓形變不規(guī)則型。,16,學習交流PPT,核/質比例（N/C）,細胞成熟過程中，胞核逐漸縮小 （巨核細胞例外）胞質量逐漸增多，由核大質少，變化為核小質多

5、， 即由高N/C變?yōu)榈蚇/C。,17,學習交流PPT,細胞核,大?。河纱蟮叫。ň藓思毎猓?核型：紅細胞核圓形，逐漸縮小消失，淋巴細胞始終圓形，粒細胞由圓形變?yōu)榉秩~狀，漿細胞始終呈圓形，單核細胞核變?yōu)椴灰?guī)則型，巨核細胞核增大并分葉不規(guī)則。 核位置：紅細胞希始終居中，粒、單核、漿細胞、巨核細胞常偏位，淋巴細胞核一側著邊，僅一邊有胞質。,18,學習交流PPT,細胞核,核染色質：結構由疏松逐漸變?yōu)榫o密 粗糙，顏色由淺到深。 核膜：由不明顯變明顯。 核仁：由清晰可見到消失。,19,學習交流PPT,細胞質,量：由少到多。 顆粒：有無到有。 空泡：有無到有（漿細胞）。 著色：紅細胞、粒細胞、巨核細胞由嗜

6、堿性到嗜酸性，由藍到紅。淋巴細胞呈天藍色，單細胞呈灰藍色。漿細胞由淺灰藍色變?yōu)樯钏{色。,20,學習交流PPT,骨髓涂片的制作、染色,21,學習交流PPT,骨髓細胞學檢查的內容和方法,低倍鏡檢查： 觀察骨髓標本的取材和涂片制作是否滿意。 判斷骨髓增生程度。以有核細胞的量來反映。一般低倍鏡觀察有核細胞與成熟紅細胞之間的比例，正常為1：20。 觀察巨核細胞。 注意有無異常細胞。,22,學習交流PPT,如何觀察骨髓標本的取材和涂片制作是否滿意？,制成骨髓液涂片后，肉眼觀察，滿意的涂片尾部有約粟粒大小呈淺肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，顯微鏡下見到較多骨髓中特有的細胞如幼稚細胞及巨核細胞等。,23,

7、學習交流PPT,如何判斷骨髓增生程度？,以有核細胞的量來反映。一般低倍鏡觀察有核細胞與成熟紅細胞之間的比例，并結合觀察骨髓小粒的結構及其內的細胞數量與成分來判斷。正常為1:20。通常分為五級。增生極度活躍、明顯活躍、活躍、減低、明顯減低。,24,學習交流PPT,骨髓增生程度表,25,學習交流PPT,增生程度示意圖,26,學習交流PPT,骨髓增生極度活躍,27,學習交流PPT,骨髓增生明顯活躍,28,學習交流PPT,骨髓增生活躍,29,學習交流PPT,骨髓增生低下,30,學習交流PPT,骨髓增生極度低下,31,學習交流PPT,如何觀察巨核細胞？,觀察以下方面：數量、成熟程度、產血小板功能及其形態(tài)

8、（包括血小板形態(tài)）。,32,學習交流PPT,巨核細胞,33,學習交流PPT,如何觀察有無異常細胞？,由于異常細胞的體積較大、形態(tài)特殊，故應觀察涂片尾部、邊緣、骨髓小粒周圍。如惡性組織細胞病的異常組織細胞、轉移癌細胞、高雪細胞、尼曼皮克細胞等。,34,學習交流PPT,油鏡檢查內容,有核細胞分類計數：連續(xù)分類計數200個或500個有核細胞，按細胞的不同系列和不同發(fā)育階段分別計數，計算各階段細胞所占的百分比。再累計粒細胞系總數和幼紅細胞總數，計算粒紅比例（G : E），正常為24 :1。 觀察細胞形態(tài)：進行分類計數時，同時觀察形態(tài)是否正常，有無異常細胞，寄生蟲等。,35,學習交流PPT,原始紅細胞,

9、胞體: 直徑15-20m 胞核: 圓形,居中或稍偏于一旁,約占細胞的4/5,紫紅色,染色質顆粒狀,核仁明顯 核仁: 1-2個,大小不均,模糊或清楚,染淺蘭色 胞漿: 量少,或有部分胞漿呈偽足狀,深蘭色且厚,近核處不見色淺區(qū),36,學習交流PPT,胞體:直徑12-24m 胞核:圓或橢圓，占細胞2/3以上，居中或稍偏位，核膜明顯，紫色，染色質可濃集或粗密的小塊，較原紅粗糙些，無核仁 胞漿:量稍多，部分可有偽足，深蘭，但較原紅稍淺，血紅蛋白開始形成，出在核周圍，無顆粒,早幼紅細胞,37,學習交流PPT,胞體:直徑8-15m 胞核:圓形，居中或稍偏位，占細胞2/3-1/2大小，染色質粗糙排列成堆，其中

10、有空白出現(xiàn)如打碎硯墨感，呈車輪狀排列，深紫色，核染色質間有淡染區(qū)，稱付染色質，核膜明顯，無核仁 胞漿:中等量或多量，不透明，漿內血紅蛋白形成逐漸增多，嗜堿性物質逐漸減少，因含不等量血紅蛋白，可呈嗜多色性，可呈蘭綠色，蘭紅色，淡紅色等,中幼紅細胞,38,學習交流PPT,胞體:直徑7-10m 胞核:圓形，稍偏或居中，占細胞的1/2以下，粗糙雖不規(guī)則致密團塊，可見車輪狀痕跡，核膜明顯，無核仁，隨著細胞的成熟，核致密堅實，呈結構不清的紫紅色的一團，有時可見核分裂，核溶解，溶血性貧血時，核有畸形 胞漿:量較多，不規(guī)則，顏色因含多量血紅蛋白，幾乎和成熟紅細胞相同呈粉紅色或帶極淡的蘭色,晚幼紅細胞,39,學

11、習交流PPT,嗜多色性紅細胞,胞體：8-11m 特點：正常成熟紅細胞漿為弱嗜酸性，呈較均勻的淡紅色，如呈灰蘭色（整個紅細胞或其一部分）則稱為嗜多色性紅細胞，這種紅細胞屬尚未完全成熟的紅細胞，故細胞體積多較大，其染成灰蘭色的嗜堿性物質是胞漿中的核糖體，它隨著細胞的完全成熟而消失，目前認為嗜多色性紅細胞經煌焦油蘭染色后即表現(xiàn)為網織紅細胞,40,學習交流PPT,成熟紅細胞是呈粉紅色，中央稍淺，大小近似相等無核的細胞,成熟紅細胞,41,學習交流PPT,檢查結果的分析,1. 骨髓增生程度：分增生極度活躍，增生明顯活躍，增生活躍，增生減低，增生明顯減低。 2. 骨髓中各系列細胞及其各發(fā)育階段細胞的比例。一

12、般符合正常參考值。,42,學習交流PPT,骨髓增生程度的臨床意義,增生極度活躍：反映骨髓造血功能亢進，常見于白血病。 增生明顯活躍：反映骨髓造血功能旺盛，見于各種增生性貧血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常兒童及青年的骨髓象。,43,學習交流PPT,骨髓增生程度的臨床意義,增生活躍：反映骨髓造血功能基本正常，見于正常人骨髓象等。 增生減低：反映骨髓造血功能減低，見于再障等。 增生明顯減低: 反映骨髓造血功能衰竭，見再障（急性型）、骨髓壞死等。,44,學習交流PPT,骨髓中各系列細胞比例,粒細胞系統(tǒng)：有核細胞的40%60% 紅細胞系統(tǒng)：有核細胞的20% 淋巴細胞系統(tǒng)：有核細胞的20% 單核細胞

13、系統(tǒng)：4% 漿細胞系統(tǒng)： 2% 巨核細胞：735個/1.53血片,45,學習交流PPT,各系列細胞比例改變的臨床意義粒/紅比例：,比例正常： 1.正常骨髓象 2.粒紅兩系細胞平行增多或減少的疾病: 如紅白血病、再障 3.兩系細胞基本不變的疾病如多發(fā)性骨髓 瘤、骨髓轉移癌、ITP。,46,學習交流PPT,各系列細胞比例改變的臨床意義,比例增高： 1. 粒細胞白血病 2. 急性化膿菌感染、中性粒細胞 類白血病反應等 3. 純紅細胞性再障貧血。,47,學習交流PPT,各系列細胞比例改變的臨床意義,比例減低： 1. 粒細胞系減少如: 粒細胞缺乏癥 2. 紅細胞系增多如: 各種增生性貧血, 紅細胞增多癥

14、等。,48,學習交流PPT,各系列細胞比例改變的臨床意義,粒系統(tǒng)增多： 1.各型粒細胞白血病 2.急性炎癥，感染性疾病等。 粒系統(tǒng)減少：再障, 粒細胞缺乏、減少癥。 紅系統(tǒng)增多： 1.各類增生性貧血 2.巨幼細胞貧血 3.急性紅白血病。 紅系統(tǒng)減少：再障,49,學習交流PPT,血涂片的觀察,骨髓涂片送檢時需同時送檢外周血涂片。觀察以下內容： 白細胞分類計數：需注意白細胞形態(tài)。 注意成熟紅細胞的形態(tài)有無異常，如有有核紅細胞，以與計數100個白細胞所占數值表示。 估計血小板數量及形態(tài)有無異常。 注意有無寄生蟲等異常情況。,50,學習交流PPT,常見血液病的血液學特征,概念： 單位容積循環(huán)血液中紅細

15、胞數、血紅蛋白量及（或）血細胞比容低于參考值。按骨髓增生情況可分為增生性貧血和增生不良性貧血。 貧血而骨髓造血功能增生者稱增生性貧血。根據幼紅細胞類型分為正常幼紅細胞增生及巨幼紅細胞增生。 增生不良性貧血是指貧血而骨髓造血功能顯示減低或衰竭者。,51,學習交流PPT,缺鐵性貧血：,因體內儲存鐵缺乏而使血紅蛋白合成不足所致。為小細胞低色素性貧血。,52,學習交流PPT,溶血性貧血：,是由于各種原因使紅細胞壽命縮短，破壞增加，而骨髓的代償造血功能不足以補償其耗損時所引起的一組貧血。血液學改變特征為紅細胞系的明顯的代償性增生。,53,學習交流PPT,失血性貧血,急性失血性貧血血液學改變同溶血性貧血，

16、慢性失血性貧血血液學改變同缺鐵性貧血。,54,學習交流PPT,巨幼細胞貧血,是由于缺乏葉酸及（和）VitB12致使DNA合成障礙所引起的貧血。血液學特征除出現(xiàn)巨幼紅細胞外，粒細胞系也出現(xiàn)巨幼特征及分葉過多。嚴重時巨核細胞和其它系統(tǒng)血細胞及粘膜細胞也可發(fā)生改變。,55,學習交流PPT,再生障礙性貧血（AA）,各種原因所導致骨髓造血干細胞減少和（或）功能異常及造血微環(huán)境損傷導致全血細胞減少的一組綜合征。,56,學習交流PPT,再生障礙性貧血（AA）急性型,血象：紅細胞、血紅蛋白、網織紅細胞、白細胞、血小板均減少。,57,學習交流PPT,再生障礙性貧血（AA）急性型,骨髓象：骨髓增生明顯減低，粒、紅

17、兩系細胞極度減少，淋巴細胞相對增高。巨核細胞顯著減少。漿細胞分類比率增高。,58,學習交流PPT,再生障礙性貧血（AA）慢性型,血象：紅細胞、血紅蛋白、網織紅細胞、白細胞、血小板均減少（均較急性型輕）,59,學習交流PPT,再生障礙性貧血（AA）慢性型,骨髓象：由于有局灶性代償性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的結果可有一定的差異，有時需多部位穿刺及配合進行骨髓活檢。,60,學習交流PPT,再生障礙性貧血（AA）慢性型,骨髓象特點： 1.增生程度減低， 2.巨核細胞，粒細胞，紅細胞三系細胞均減少。巨核細胞變化最早出現(xiàn)。 3.淋巴細胞相對增多。 4.有時有中性粒細胞核左移等變化。 5.淋巴細胞相對增多

18、、非造血細胞增加。,61,學習交流PPT,淋巴細胞系統(tǒng),絕對性增多：急性和慢性白血病，惡性淋巴瘤，傳染性淋巴細胞，單核細胞增多癥，其它病毒感染，淋巴細胞性類白血病反應等。 相對性增多：再障，粒細胞缺乏癥或粒細胞減少癥。,62,學習交流PPT,單核細胞系統(tǒng),增多見于： 1.血液系統(tǒng)疾病如急性單核細胞白血病等， 2.某些感染性疾病如結核病，原蟲感染等。 3.風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎等。 4.其它如惡性腫瘤，肝硬化等。,63,學習交流PPT,漿細胞系統(tǒng),漿細胞增多見于： 1.多發(fā)性骨髓瘤，漿細胞白血病等 2.反應性漿細胞增多見于慢性炎癥及感染性疾病，過敏性疾病等 3.再生障礙性貧血

19、等,64,學習交流PPT,巨核細胞系統(tǒng)：,巨核細胞增多見于： ITP，骨髓增殖性疾病如慢粒等，脾功能亢進，巨核細胞白血病等 巨核細胞減少見于： 再生障礙性貧血，急性白血病等。,65,學習交流PPT,白血病,是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤。特點為造血組織中白血病細胞呈過度異常增生與分化成熟障礙，并浸潤其它器官和組織，而正常的造血功能則受抑制。分為急性和慢性兩大類。急性分急淋（L1L3）及急非淋（M1M7），慢性分慢淋及慢粒。,66,學習交流PPT,急性白血病血液學特征共同點,骨髓增生活躍或明顯活躍。 一系或兩系原始細胞增多。 因白血病類型不同，其它系列血細胞均受抑制而減少。 涂片中分裂型細胞和退化細胞增多。,67,學習交流PPT,急性白血病血液學特征共同點,血象：紅細胞及血紅蛋白中度或重度減少，呈正常細胞正常色素性貧血。 白細胞計數不定，可見原始細胞或幼稚細胞。 血小板計數減少。,68,學習交流PPT,慢性白血病血液學特征共同點,骨髓增生活躍或明顯活躍。 粒系（或淋巴系）顯著增生。 慢粒幼紅細胞受抑制，慢淋粒紅兩系均減少。 慢粒巨核細胞早期增多，晚期減少。慢淋巨核細胞晚期減少。,69,學習交流PPT,慢性白血病血液學特征共同點,血象：紅細胞及血