缺血性腦血管病介入治療新進(jìn)展

1、.,1,缺血性腦血管病介入治療新進(jìn)展,山東省千佛山醫(yī)院 李衍濱,.,2,腦血管介入治療(Endovascular Therapy),主要為顱內(nèi)、椎管內(nèi)的血管性病變 包括動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、動脈狹窄、急性腦梗塞以及部分頭頸部腫瘤。 治療技術(shù) 血管栓塞術(shù)（固體材料栓塞術(shù)、液體材料栓塞術(shù)、可脫性球囊栓塞術(shù)、螺旋圈栓塞術(shù)和可脫性彈簧栓塞術(shù)），血管內(nèi)藥物灌注術(shù)（區(qū)域性溶栓、區(qū)域性化療和區(qū)域性止血）和血管成形術(shù)。,.,3,發(fā)展史,1930年，Brook應(yīng)用肌肉組織填塞頸內(nèi)動脈治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 1950年，Seldingerc創(chuàng)造一種穿刺動脈后插入導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù) 1970年，法國Djindjan

2、的頸外動脈和脊髓動脈的超選擇性插管技術(shù)應(yīng)用 1976年，Kerber發(fā)明的可漏性球囊導(dǎo)管 1980年，美國的Tracker微導(dǎo)管、法國的Magic微導(dǎo)管，Mullan實施了第1例PTA 90年代，Roubin提出CAS治療顱外頸動脈狹窄,.,4,缺血性腦血管病(ICVD) 缺血性腦血管病占腦卒中的75-90% 1997年新發(fā)病例300萬。 腦血管病連續(xù)5年為我國第二位死亡原因，其中多數(shù)為ICVD。,.,5,缺血性腦血管病(ICVD)病因： 顱內(nèi)外腦血管動脈粥樣硬化是一個主要的獨立因素。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內(nèi)外腦血管動脈粥樣硬化斑塊和狹窄。 頸動

3、脈導(dǎo)致的狹窄約占老年人口的5%，其中1-3%為重度狹窄。,.,6,缺血性腦血管病(ICVD)病因： 美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所的資料： 23%的腦梗死歸因于頸動脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。 頸內(nèi)動脈狹窄程度是區(qū)分有無中風(fēng)危險和影響預(yù)后的標(biāo)志之一。,.,7,缺血性腦血管病(ICVD)病因： 國外對一組無癥狀未加治療的頸內(nèi)動脈狹窄患者進(jìn)行5年以上超聲學(xué)隨訪，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)和TIA累計發(fā)生率在狹窄超過75%的患者為60%，狹窄小于75%者僅為12.7%,.,8,缺血性腦血管病卒中癥狀： 美國卒中學(xué)會建議易于識別的卒中癥狀： 1.突發(fā)面部、上肢或下肢麻木或無力，特別是出現(xiàn)在身體一側(cè)時 2.突發(fā)

4、意識模糊、言語或理解困難 3.突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降 4突然行走困難、眩暈、平衡或協(xié)調(diào)困難 5突發(fā)不明原因的劇烈頭痛,.,9,頸動脈狹窄與缺血性腦血管病 頸動脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15% 狹窄70%的患者年卒中率13%，無癥狀者為1-2% 不同程度狹窄引起的缺血性卒中類型和卒中部位也不相同,.,10,頸動脈狹窄的診斷,超聲檢查 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）只能檢查血流速度與血流方向。 雙功經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color duplex sonography，TCCD）包含了兩維B超的功能，能檢查頸動脈斑塊及其性質(zhì)、狹窄程度。 超聲增強劑進(jìn)行TCCD（ECCD） ECC

5、D替代血管造影,.,11,TCD依據(jù),狹窄段血流速度加快，但狹窄=140cm/s或收縮期血流峰速度=120cm/s且平均血流速度=80cm/s，可伴有雜音或湍流。,.,12,DSA動脈造影,可顯示頸動脈和椎基底動脈系統(tǒng)的頸部和顱內(nèi)血管 DSA是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn),.,13,MRA,MRA是無創(chuàng)性血管成像技術(shù) 三維時間躍遷MRA（3D-TOF-MRA）能顯示頸部動脈、顱底Willis環(huán)和大動脈及其主干分支。可檢出顱外和顱內(nèi)頸內(nèi)動脈的狹窄和閉塞。,.,14,CTA,原理是用滑環(huán)式CT掃描機進(jìn)行連續(xù)快速容積掃描，造影劑增強加上計算機三維影像重建技術(shù)顯示血管結(jié)構(gòu) 覆蓋表面顯示法（SSD） 最大密度投

6、影法（MIP） 曲面重建法（CPR） 容積顯示法（VR）,.,15,頸動脈狹窄的治療,手術(shù)治療 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA） 北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）和歐洲頸動脈外科試驗（ECST）結(jié)論： 狹窄70-90%患者手術(shù)有益 長期預(yù)防頸動脈同側(cè)卒中特別是致殘性卒中相當(dāng)有效。,.,16,頸動脈狹窄的治療,手術(shù)治療 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA） 缺點： 誘發(fā)心肌梗塞、深靜脈血栓、肺栓塞、傷口出血感染、腦神經(jīng)損傷、切口瘢痕處感覺麻木、瘢痕增生、全身麻醉、肌肉松弛劑和氣管插管,.,17,血管成形術(shù),球囊成形支架置入術(shù)（percutaneous t

7、ransluminal angioplasty and stenting，PTAS） 優(yōu)點： 避免頸部切開和全麻 住院時間短、費用少、安全、痛苦輕 解除狹窄，防止斑塊脫落造成腦栓塞，對于ICVD的預(yù)防作用肯定。,.,18,血管成形術(shù),球囊成形支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS） 支架： 球囊擴張式：Palmaz 自膨式：Wallstent，適宜頸動脈,.,19,試驗證明,1998年全球24個醫(yī)療中心的頸動脈支架治療病例共2408例 術(shù)后30天總的卒中和死亡率是5.8% CAVATAS隨機試驗表明血管成形支架

8、置入術(shù)與CEA卒中和死亡率相近,為10%。,.,20,PTAS臨床適應(yīng)證,有癥狀的頸動脈狹窄患者（包括TIA或缺血性卒中），臨床體征與供血區(qū)域相符，年齡40歲以上。 頸動脈超聲、MRA或DSA任何一項檢查提示癥狀相關(guān)的頸動脈狹窄50%。 一側(cè)頸動脈閉塞，另一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄50%，病人有能定側(cè)或不能定側(cè)的TIA發(fā)作。,.,21,PTAS臨床適應(yīng)證,無癥狀的頸動脈狹窄70%，有癥狀雖然狹窄未超過50%但有潰瘍斑塊。,.,22,PTAS臨床禁忌證,80歲以上高齡者死亡率會增加。 慢性頸內(nèi)動脈近端閉塞是一大禁忌。因為血栓常常會蔓延至頸內(nèi)動脈全長。,.,23,PTAS術(shù)前準(zhǔn)備,血、尿常規(guī)，出、凝血時間，

9、凝血三項，肝、腎功能，胸片、心電圖。 會陰部備皮。 術(shù)前半小時：魯米那鈉0.1g肌肉注射；術(shù)前3日尼莫地平20mg，2次/日；有癲癇發(fā)作史者，術(shù)前給抗癲癇藥。 術(shù)前禁食。 對操作時間長的病人留置導(dǎo)尿管。,.,24,PTAS術(shù)中處理,全身肝素化：首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，每隔2小時減半量給藥；或肝素加生理鹽水中，按20-30U/kg.小時,以2000-4000 U/小時從靜脈內(nèi)輸入。造影或治療結(jié)束時,應(yīng)用魚精蛋白靜脈注射中和肝素,每毫升魚精蛋白10mg可中和肝素1000 U 。,.,25,PTAS術(shù)中處理,腦動脈痙攣的防治：微導(dǎo)管拔出困難，病人主訴頭痛。 預(yù)防：注入每毫升含1mg的罌粟鹼

10、溶液1-5ml，可共用30-90mg。 治療：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液20-30ml，注入0.02%的硝普鈉溶液05-1ml，觀察血壓，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神經(jīng)安定藥物。,.,26,PTAS評價,PTAS可作為頸動脈粥樣硬化狹窄的基本治療手段。 PTAS可預(yù)防TIA和腦梗塞復(fù)發(fā)。 PTAS可替代傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝離術(shù)。,.,27,血管成形術(shù)并發(fā)癥,早期： 機械損傷，動脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動脈竇、心動過緩、低血壓、腦栓塞、血液動力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫 晚期： 血管堵塞、再狹窄、支架塌陷、腦出血和“大腦高灌注綜合征”（表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛和高血壓、癲癇）,.,2

11、8,PTAS術(shù)后處理,維持血壓正?；蛏缘陀诨A(chǔ)血壓。 抗腦水腫治療：20%甘露醇125-250ml加地米20mg，靜脈注射每6-8小時1次。 輔助性治療：常用尼莫通注射液5-10mg/小時。 術(shù)后抗凝治療：24小時內(nèi)肝素1000U/小時，低分子肝素0.2ml，2次/日，半個月-1個月。 低右500ml，丹參20ml，連用3日。 保持病人安定，給予鎮(zhèn)靜劑。 術(shù)后繼續(xù)控制性低血壓，防止過度灌注綜合征。,.,29,血管成形術(shù)后治療,阿斯匹林（拜阿斯匹林）：100mg/天，半年。 氯吡格雷 術(shù)前250mg/日，連用3天，術(shù)后75mg，1次/天，半年,.,30,PTAS術(shù)前、術(shù)后評價,臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

12、 NIHSS量表進(jìn)行神經(jīng)功能收損程度評分。 腦CT掃描。,.,31,超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療,.,32,急性缺血性卒中緊急救治方案,五個連續(xù)重要評估步驟： 證實并圖解腦缺血。 預(yù)測不經(jīng)治療腦缺血的預(yù)后。 評估缺血組織的生存能力和可能的可逆性。 預(yù)測治療結(jié)果。 選擇治療（有益還是有風(fēng)險）。,.,33,超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療,治療時間窗： 發(fā)病6小時以內(nèi)，基底動脈48小時以內(nèi)。 不是一個固定的時間段，而取決于側(cè)支血流和缺血組織的代謝狀況?？捎霉嘧⒊上窆浪?。 SPECT(單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù))：a 缺血區(qū)，b 病灶對側(cè)對應(yīng)區(qū)，c 缺血側(cè)整個小腦半球；計算殘余CBF。,.,34,超選擇性腦動脈

13、內(nèi)溶栓治療,殘余CBF： 缺血區(qū)活性/小腦活性（R/CE）=a/c 不對稱指數(shù)=1+（b-a）/（a+b） 缺血組織的血流指數(shù)0.55時，即使在癥狀出現(xiàn)6h后開始治療仍可挽救。 血流指數(shù)0.35時，早期治療也仍可挽救。 血流指數(shù)1.5，即使在嚴(yán)格的時間窗內(nèi)開始治療，仍有出血的危險。,.,35,超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療,選擇的器械： 6F導(dǎo)引管、Y形帶閥接頭、加壓輸液袋、肝素化。 Magic-3F/1.8F微導(dǎo)管。 溶栓結(jié)束，酌情用魚精蛋白中和肝素。,.,36,超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療,選擇的藥物： 尿激酶： 5萬U溶于20ml生理鹽水，手推注入，20min 滴完，一個劑量不夠，可再追加。最多可

14、在3-6小時內(nèi)連續(xù)使用7.5-22.5萬U。有用 48萬U的報道。 rtPA：alteplase 10mg或0.9mg/kg，最大用量40mg；reteplase 1U，最大用量8U 低分子右旋糖酐：500ml VD，1/d，10d 溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；100mg/d，80d,.,37,超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療,禁忌癥： 發(fā)病前3個月有過卒中、嚴(yán)重頭外傷、顱內(nèi)出血史 SBP185mmHg，DBP110mmHg 蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀 3周內(nèi)發(fā)生過消化道、泌尿道出血 卒中癥狀出現(xiàn)時伴有癲癇發(fā)作 48h內(nèi)用過抗凝劑或肝素 PT15，PLT22.2mmol/L,.,38,超選

15、擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療,DSA腦血管造影TIMI： 0級：完全閉塞，無血流 1級：阻塞區(qū)域少量造影劑通過，末梢血管不顯影 2級：末梢血管顯影，血流緩慢 3級：造影正常，1/2遠(yuǎn)端血管充分灌注,.,39,顱內(nèi)動脈瘤,.,40,形態(tài)和大小,形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。 大?。喊粗睆酱笮》譃樗念?小動脈瘤： 小于0.5cm 一般動脈瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型動脈瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大動脈瘤: 大于2.5cm,.,41,病因,1.先天性動脈瘤 最為多見，占80%90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受

16、血流沖擊力最大有關(guān)。 2.后天因素 與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%18%。 .感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，占0.5%2.0%。 .外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。,.,42,臨床表現(xiàn),1.出血癥狀： 動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。,.,43,臨床表現(xiàn),2.非出血癥狀： 由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。 (1)頸內(nèi)后交通動脈瘤常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。 (2)

17、前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。 (3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。 (4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。,.,44,Hunt分級：,級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。 級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有、顱神經(jīng)受累癥狀。 級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。 級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。 級：嚴(yán)重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危

18、狀態(tài)。,.,45,血管造影,（1）造影時機：未破裂或病情屬級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。級者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。 （2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（影血管造影數(shù)字減）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。 （3）多發(fā)動脈瘤占15%20%，其中破裂動脈瘤的征像是：動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；載瘤或主干動脈有血管痙攣；出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。,.,46,前交通動脈瘤,.,47,后

19、交通動脈瘤,.,48,大腦中動脈瘤,.,49,治療原則,動脈瘤的治療取決于 病人的身體狀況 動脈瘤的大小及其解剖位置 外科醫(yī)師的手術(shù)能力 手術(shù)室的設(shè)備水平 對癥治療 三降（降血壓、降顱壓、降體溫） 兩抗（抗血管痙攣、抗感染） 一引流（腦室引流或腰大池引流） 病因治療 開顱手術(shù) 血管內(nèi)栓塞,.,50,治療,手術(shù)治療 血管內(nèi)栓塞術(shù) 非手術(shù)治療,.,51,手術(shù)治療,.,52,手術(shù)治療,防止或減少動脈瘤出血的機會； 保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生 腦缺血性神經(jīng)功能保礙。,.,53,手術(shù)時機,患者術(shù)前的情況：根據(jù)動脈瘤的分級評定，一般而論，屬、級的病例不需等待而盡早手術(shù)；級的病例應(yīng)稍等待至意識較清醒

20、時手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；、級病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)； 腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認(rèn)為有腦血管痙攣時，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣； 顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)； 腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認(rèn)為仍可早期手術(shù)。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進(jìn)行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。,.,

21、54,手術(shù)方式,分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類： 直接手術(shù)：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：,.,55,顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖,.,56,手術(shù)方式,間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動脈閉塞，造影證實顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時，方可結(jié)扎頸動脈，否則

22、會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。,.,57,顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA,.,58,血管內(nèi)栓塞術(shù),.,59,概念,屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內(nèi)或載瘤動脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。,.,60,支架(Stent) +線圈(Coil),.,61,Stent + coils,.,62,寬頸、寬基底動脈瘤,.,63,適應(yīng)癥,手術(shù)探查夾閉失敗。 患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。 動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險性大。 因動脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動脈分叉部動脈瘤。 某些