小兒麻醉·張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜ppt課件

1、小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,小兒門(mén)診檢查治療鎮(zhèn)靜的實(shí)施,上海兒童醫(yī)學(xué)中心 &兒童臨床藥理研究室 張馬忠,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,為什么要鎮(zhèn)靜？,保護(hù)患兒安全和利益 盡力減少患兒軀體不適和疼痛 控制焦慮，盡力減少心理創(chuàng)傷，增強(qiáng)遺忘 控制行為和/或運(yùn)動(dòng)以完成診斷/治療操作 使患兒安全脫離醫(yī)療監(jiān)護(hù),小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,重視兒童鎮(zhèn)靜！,有別于成人，所有需要保持安靜的檢查，都需鎮(zhèn)靜治療 兒童為高風(fēng)險(xiǎn)病人 行為控制能力（6歲，深度鎮(zhèn)靜） 高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)，可能發(fā)生 常在非傳統(tǒng)麻醉醫(yī)師工作區(qū)域施行 有效防范，保障安全，減少糾紛,小兒麻醉張馬忠

2、 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,兒童鎮(zhèn)靜安全要求,醫(yī)療安全監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò) 術(shù)前評(píng)估（基礎(chǔ)疾病和手術(shù)） 禁食（急診風(fēng)險(xiǎn)-鎮(zhèn)靜深度） 焦點(diǎn)：扁桃體、解剖異常 藥物的PKPD及相互作用 氣道管理培訓(xùn)和技能 合適的氣道管理設(shè)備和靜脈通路 藥物及其拮抗劑 足夠的、有資質(zhì)的人員 生理功能監(jiān)測(cè) 恢復(fù)室（區(qū)域） 恢復(fù)到鎮(zhèn)靜前水平 出院介紹,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,中深度鎮(zhèn)靜,程序,制度與程序?yàn)橹猩疃孺?zhèn)靜病人的治療提供指導(dǎo)，具有資質(zhì)的人員參與制訂制度和程序,評(píng)估,開(kāi)展鎮(zhèn)靜前評(píng)估，評(píng)估針對(duì)病人實(shí)施鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)和適宜性,資質(zhì),病人接受中深度鎮(zhèn)靜的過(guò)程中，負(fù)有相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等其他人員

3、應(yīng)具備相應(yīng)資格,文件,治療團(tuán)隊(duì)需要有文件記錄以保持有效溝通，例如：評(píng)估單、知情同意書(shū)、病人監(jiān)測(cè)記錄等,鎮(zhèn)靜實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,門(mén)急診病人流程,住院病人流程,預(yù)約病人藥物由藥房直接送藥至復(fù)蘇室或病房,檢查醫(yī)囑,麻醉醫(yī)生評(píng)估,復(fù)蘇室,符合鎮(zhèn)靜指征,知情同意談話(huà),再評(píng)估、給藥,檢查室,復(fù)蘇室復(fù)蘇,離院,檢查前,護(hù)士,麻醉 醫(yī)生 開(kāi)具 處方,藥房 送藥,全程監(jiān)測(cè),符合指標(biāo),檢查醫(yī)囑,主管醫(yī)生評(píng)估,病房,知情同意談話(huà),符合鎮(zhèn)靜指征,主管 醫(yī)生 開(kāi)具 醫(yī)囑,藥房 送藥,檢查前,再評(píng)估、給藥,護(hù)士,檢查室,全程監(jiān)測(cè),病房 護(hù)士 護(hù)送,檢查結(jié)束,檢查結(jié)束,回病房復(fù)蘇,流程

4、的制定,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,門(mén)診病人的詳細(xì)流程,使用統(tǒng)一的記錄表單,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,標(biāo)準(zhǔn)流程的作用,風(fēng)險(xiǎn)降低了 解放操作者,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,標(biāo)準(zhǔn)與習(xí)慣的沖突,風(fēng)險(xiǎn)和收益：患兒？醫(yī)院（生）？ 有效溝通：繁瑣的文件系統(tǒng) 提供指導(dǎo)：指導(dǎo)治療，有資質(zhì)的人員參與制定制度和程序。那些是有資質(zhì)的人員？ 誰(shuí)負(fù)責(zé)？：麻醉醫(yī)生、臨床操作者？或護(hù)士？ 我們的理解 首先考慮患兒的風(fēng)險(xiǎn)和收益，醫(yī)生收益酌情考慮 根據(jù)習(xí)慣和院情，制定適合本院使用的、符合習(xí)慣的文件系統(tǒng) 有資質(zhì)的制度和程序制定者并不必然是高年資、高職稱(chēng) 麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé),

5、小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,流程缺陷導(dǎo)致失誤,出院，入院,1,文件系統(tǒng),2,3,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)定義的全身麻醉和不同鎮(zhèn)靜水平,Ramsay = 3,Whitwam JG and McCloy RF. Principles and practice of sedation. 2th edition, 1998,？,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的相關(guān)概念,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,難點(diǎn)： 正常情況下保護(hù)性氣道反射難以估計(jì) 深度鎮(zhèn)靜和全麻之間的變化缺乏明確的臨床指征 如何正確區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉？ 臨床，如使用麻醉劑量藥物使患兒進(jìn)

6、入“熟睡”狀態(tài)，持續(xù)一小段時(shí)間，藥物追加緩慢且追加量小于麻醉劑量；那么，雖然患兒處于熟睡狀態(tài)，但實(shí)際上仍容易喚醒。這一狀態(tài)下患兒對(duì)語(yǔ)言指令反應(yīng)甚微，但蘇醒較快。這一技術(shù)稱(chēng)為“淺麻醉”或“最小麻醉” 區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉，須基于使用某種特定藥物后對(duì)意識(shí)水平的影響而不是意識(shí)水平本身。也就是說(shuō)，必須通過(guò)觀察幾千例患兒的用藥情況才能知道藥物可以產(chǎn)生的效應(yīng)是深度鎮(zhèn)靜還是麻醉 氯胺酮應(yīng)該歸于哪一類(lèi)？ 鎮(zhèn)靜方案（國(guó)內(nèi)令人信服的研究結(jié)果甚少）,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,兒童門(mén)診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜須知-醫(yī)師,鎮(zhèn)靜是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程 有不良反應(yīng)

7、且不可避免 選擇合適的藥物 合適的監(jiān)測(cè)、連續(xù)觀察 深度鎮(zhèn)靜：6歲兒童、發(fā)育延遲 較大兒童可用其他措施： 父母陪伴 催眠 轉(zhuǎn)移注意力 局部麻醉 引導(dǎo)想象,減少鎮(zhèn)靜深度減少藥物用量,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,1. 設(shè)施準(zhǔn)備,SOAPM S (suction) O (oxygen) A (airway) 喉罩、口咽通氣道、簡(jiǎn)易呼吸器、咽喉鏡、氣管導(dǎo)管等 P (pharmacy)：急救藥物 M (monitors)：ECG、SpO2、EtCO2 E (equipment): 除顫儀 急救設(shè)施也可用于轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命支持，須定時(shí)檢查,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,中度

8、鎮(zhèn)靜,實(shí)施人員：至少要會(huì)面罩加壓給氧 支持人員：負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征 了解搶救車(chē)設(shè)備 協(xié)助生命支持或復(fù)蘇,深度鎮(zhèn)靜,實(shí)施人員：掌握兒科高級(jí)生命支持 氣道管理和心肺復(fù)蘇 支持人員：負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征 監(jiān)測(cè)氣道通暢度，呼吸頻率 給藥,2. 參與人員,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,醫(yī)生評(píng)估,有助于獲得完整、詳盡的病史記錄 尤其適用于ASA 級(jí)以上患者或新生兒,護(hù)士評(píng)估,適用于ASA-級(jí)患者 方便節(jié)約的評(píng)估方式，對(duì)護(hù)士要求較高 應(yīng)保證醫(yī)生在必要時(shí)可以短時(shí)間內(nèi)到場(chǎng),標(biāo)準(zhǔn)化網(wǎng)絡(luò) 健康問(wèn)卷評(píng)估,要求病人能清楚認(rèn)識(shí)到癥狀與疾病間的關(guān)系，因無(wú)法清楚地描述主觀癥狀，故小兒不適用,3. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,小兒麻

9、醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,當(dāng)日評(píng)估,ASA -級(jí)患者 疾病控制良好的ASA 級(jí)患者,提前評(píng)估,疾病控制不佳的ASA 級(jí)及以上患者 近期有急性呼吸道感染的患者,評(píng)估時(shí)機(jī),小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,評(píng)估內(nèi)容,年齡和體重 生命體征 既往史 過(guò)敏史，用藥史，有關(guān)疾病 母親妊娠情況，相關(guān)家族史 系統(tǒng)回顧 心、肺、肝、腎 ASA評(píng)級(jí),特別注意-但不限于 咽后部腫瘤（塊） Mallampati2 喘鳴 扁桃體肥大 OSAS 綜合征表現(xiàn)（巨舌、小頜畸形、耳朵異常、頸部活動(dòng)受限）,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,4. 知情同意,臨床處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則

10、之一 基本內(nèi)容：必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)測(cè)的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息 知情同意的實(shí)施 中國(guó)和西方的差異：強(qiáng)調(diào)維護(hù)病人知情同意權(quán)的根本價(jià)值在于爭(zhēng)取與病家合作，從而維護(hù)病人診治疾病的根本權(quán)益。醫(yī)師不是特別注重病人自己的意愿，更看重病人家屬的決定 實(shí)踐中，知情同意原則要注意做到使病人或其家屬完全知情并有效同意,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜告知,鎮(zhèn)靜目的及鎮(zhèn)靜期間、鎮(zhèn)靜后可能的患兒行為改變 注意頭部位置，預(yù)防氣道梗阻（兒童安全座椅） 存在解剖氣道困難、嚴(yán)

11、重基礎(chǔ)疾病患兒延長(zhǎng)觀察時(shí)間 開(kāi)通24h電話(huà) 活動(dòng)和飲食限制,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,5. 給藥和監(jiān)測(cè),小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜藥物,水合氯醛 po/pr 作用溫和，不良反應(yīng)率低，適于中度鎮(zhèn)靜,其他藥物 右美托咪定 嗎啡 哌替啶 氯胺酮等,魯米那 po/im/iv 作用較水合氯醛強(qiáng)；不良反應(yīng)率較高,咪達(dá)唑侖 po/in/pr；不良反應(yīng)率低；氟馬西尼拮抗；常需聯(lián)合用藥,藥物選擇,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,1266例門(mén)診鎮(zhèn)靜回顧,先心患兒水合氯醛鎮(zhèn)靜的有效性和安全性,總有效性和安全性比較,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的

12、實(shí)施鎮(zhèn)靜,檢查過(guò)程中細(xì)節(jié)決定成敗,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,姓名,體重,診斷,過(guò)敏史,病史,體檢,ASA分級(jí),禁食時(shí)間,氣道評(píng)估,并發(fā)癥,麻醉計(jì)劃,知情同意書(shū),意識(shí)水平,SpO2,HR,RR,BP,用藥紀(jì)錄,疼痛評(píng)分等,改良Aldrete評(píng)分呼吸,循環(huán), SpO2,意識(shí),指令活動(dòng),改良Aldrete評(píng)分9分,嬰幼兒安靜環(huán)境下保持清醒20min,鎮(zhèn)靜記錄單,治療前 再評(píng)估,治療前 評(píng)估,鎮(zhèn)靜過(guò)程,術(shù)后監(jiān)測(cè),離院,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,低血壓 循環(huán)驟停,呼吸抑制 氣道梗阻 通氣障礙 缺氧,風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)案,麻醉操作者有責(zé)任第一時(shí)間實(shí)施初步急救 非住院病例利

13、用醫(yī)院急診醫(yī)療系統(tǒng)以備發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥時(shí)及時(shí)搶救,其他 如癲癇 過(guò)敏反應(yīng)等,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,6. 我們碰到的問(wèn)題（進(jìn)一步改進(jìn)措施）,禁食問(wèn)題 急診病人的鎮(zhèn)靜 特殊場(chǎng)所的鎮(zhèn)靜(MRI) 所需藥物種類(lèi)、劑量和藥典的矛盾 資源問(wèn)題 人員培訓(xùn)-真的掌握了相關(guān)知識(shí)和處理原則？,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,4.1. 禁食問(wèn)題,常規(guī) 禁食6小時(shí) 禁水2小時(shí) 嬰兒Feed and Wrap模式 適用于基本無(wú)刺激檢查 操作模式 檢查當(dāng)天先人為造成患兒饑餓和疲勞 來(lái)院后開(kāi)始哺乳并哄其入睡 患兒入睡后接受檢查 不能違背基本共識(shí)，尋求理解與共識(shí),小兒麻醉張馬忠

14、小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,關(guān)于禁食,擇期鎮(zhèn)靜治療患兒禁食時(shí)間和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚無(wú)定論,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,4.2. 急診病人的鎮(zhèn)靜,權(quán)衡病情和飽胃之間的輕重關(guān)系 使用小劑量鎮(zhèn)靜藥 選擇對(duì)氣道保護(hù)性反射抑制小的藥物,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,4.3. 特殊場(chǎng)所的鎮(zhèn)靜（MRI）,需特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備 連續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè) 探頭盡量遠(yuǎn)離磁場(chǎng)以避免熱損傷 磁場(chǎng)相容ECG 呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè) 理解萬(wàn)歲！,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,4.4. 所需藥物種類(lèi)、劑量和藥典的矛盾,觀點(diǎn)更新：兒童用藥的安全性資料不能從成人的數(shù)據(jù)外推，藥物可以對(duì)

15、兒童有較大的毒性或是較小的毒性因藥物而異，只有通過(guò)試驗(yàn)方能獲得（歐美主流社會(huì)的觀點(diǎn)已經(jīng)更新） 劑量探索： 倫理委員會(huì)批準(zhǔn),小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,資源有限,門(mén)急診多,涵蓋面廣,門(mén)急診病人流動(dòng)量大,設(shè)備、環(huán)境、人力,所有需要安靜才能完成 檢查都涉及,4.5. 資源問(wèn)題,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,制訂制度,培訓(xùn)授權(quán),設(shè)計(jì)流程,規(guī)范記錄,4.6. 人員培訓(xùn)問(wèn)題,所有參與 中深度鎮(zhèn)靜 的醫(yī)生、護(hù) 士、麻醉醫(yī)、 生等相關(guān)人 員接受培訓(xùn) 和考試，在 獲得證書(shū)基 礎(chǔ)上授權(quán),資質(zhì)不僅僅是證書(shū)問(wèn)題，而是臨床實(shí)際處理問(wèn)題

16、的能力 應(yīng)參照J(rèn)CI審核的方法，考核處理問(wèn)題的實(shí)際能力 怎么做？,小兒麻醉張馬忠 小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜,病史回顧 男90d(4kg)，爺爺奶奶陪同，鎮(zhèn)靜下心彩超，體檢：HR156，RR30，SpO265，咳嗽。外院心超提示：TGA、PDA、AS 鎮(zhèn)靜處理過(guò)程 告知風(fēng)險(xiǎn)，知情同意 10:00Am：水合氯醛2mlPO，神清，HR167，RR28，SpO267 10:15Am：入睡，HR157，RR30，SpO263；脈氧監(jiān)測(cè)下由護(hù)士陪同行心彩超檢查 11:10Am：平穩(wěn)完成心彩超檢查，由護(hù)士陪同，脈氧監(jiān)測(cè)下行EKG檢查后回鎮(zhèn)靜室。HR165，RR30，SpO269 11:20Am：患兒有體動(dòng)，觸之有反應(yīng)，ECHO報(bào)告：肺動(dòng)脈瓣缺如，肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄，囑家屬攜帶患兒特需就診 12:36Am：患兒家長(zhǎng)抱入，神智不清，SpO2測(cè)不出，EKG顯示HR60，RR70，急CALL2