老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估

1、。1。老年骨科患者圍手術(shù)期評估與管理。2.內(nèi)容。3。隨著社會(huì)文化的進(jìn)步，醫(yī)療水平和生活質(zhì)量的提高，人類的預(yù)期壽命延長，老年人的比例逐年增加。近三年來，中國70歲以上的患者數(shù)量以每年263人的速度增長。老年人容易因運(yùn)動(dòng)功能退化、反應(yīng)遲鈍而受傷，而骨質(zhì)疏松癥在老年人群中的流行大大增加了創(chuàng)傷后骨折的發(fā)生率。50歲以后，老年骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率隨年齡呈指數(shù)增長。老年退行性疾病如骨關(guān)節(jié)炎和頸椎病的發(fā)病率也在增加。由于對生活質(zhì)量和功能的要求越來越高，越來越多的老年患者需要醫(yī)療救助。為了降低老年患者的發(fā)病率和死亡率，恢復(fù)其肢體功能和自理能力，大多數(shù)學(xué)者提倡積極的外科治療和早期功能鍛煉，以改善患者的預(yù)后。4

2、、1。老年骨科患者的特點(diǎn)老年骨科患者存在多種并發(fā)癥，主要是腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)和神經(jīng)精神系統(tǒng)，且往往同時(shí)存在兩種以上的并發(fā)癥。老年患者的器官儲(chǔ)備功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，尤其是腎臟儲(chǔ)備功能下降，這使他們?nèi)菀装l(fā)生全身代謝和水電解質(zhì)紊亂。老年骨科患者的特點(diǎn)是，雖然術(shù)前腎功能正常，但對于老年患者來說，由于腎臟儲(chǔ)備功能的下降以及外傷和手術(shù)的影響，術(shù)后腎功能往往受損，其特點(diǎn)是少尿、無尿、尿素氮和肌酐升高。由于老年患者鉀治療能力低，部分患者術(shù)前存在低鉀血癥，靜脈注射速尿易導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步下降。然而，由于手術(shù)組織的損傷，細(xì)胞內(nèi)鉀被釋放到血液中，這造成了在手術(shù)后的頭兩天血液鉀正常的錯(cuò)覺。如果術(shù)后不

3、及時(shí)補(bǔ)鉀，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低鉀。飲食減少、術(shù)中失血和老年患者術(shù)后使用速尿可能導(dǎo)致大量鈉流失和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。6、1。老年骨科患者的特點(diǎn)是，老年患者常伴有骨質(zhì)疏松癥。60歲以上髖部骨折患者骨密度明顯低于同年齡組，80歲以上老年患者骨密度將進(jìn)一步降低。老年患者一旦臥床，骨量迅速流失，骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響骨科內(nèi)固定的放置和穩(wěn)定性，從而影響手術(shù)效果。7、2、術(shù)前評估手術(shù)耐受性，年齡不是手術(shù)的絕對禁忌癥，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)病情，并做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整、治療和準(zhǔn)備。8、心功能評價(jià)，心功能分類：一級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。普通活動(dòng)不會(huì)引起疲勞、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。二級(jí)(輕度心力衰竭):輕

4、微限制體力活動(dòng)。休息時(shí)沒有意識(shí)癥狀，在一般活動(dòng)中可能出現(xiàn)上訴癥狀，休息后癥狀會(huì)很快緩解。三級(jí)(中度心力衰竭):體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)沒有癥狀，這是由比平時(shí)活動(dòng)少引起的，只有長時(shí)間休息后才能緩解。四級(jí)(嚴(yán)重心力衰竭):不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)也有心力衰竭的癥狀，這種癥狀在體育活動(dòng)后會(huì)加重。2.術(shù)前耐受性評估。9.心力衰竭功能分類。Killip分類用于急性心肌梗死引起的心力衰竭的臨床分類。等級(jí)：沒有心力衰竭的跡象，但是PCWP(肺毛細(xì)血管楔壓)可以增加，死亡率為0-5%。分級(jí)：輕度至中度心力衰竭，肺部羅音發(fā)生率低于兩個(gè)肺野的50%，第三心音奔馬節(jié)律，持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其他心律失常，靜脈壓升

5、高，肺部充血的x光表現(xiàn)，死亡率為10- 20%。等級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭、急性肺水腫、肺部羅音2.術(shù)前手術(shù)耐受性評估；10.2.術(shù)前手術(shù)耐受性評估。禁忌癥為：心功能3級(jí)以上，嚴(yán)重心力衰竭；3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)新的心肌梗死；那些長時(shí)間臥床不能自理的人；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥不能內(nèi)部治愈；重要器官(主要是心、肺、肝和腎)的衰竭無法緩解。我們對伴有全身性疾病的老年患者手術(shù)適應(yīng)證的選擇是：心絞痛、心肌梗死和腦血管意外患者病情穩(wěn)定3個(gè)月以上；經(jīng)過一周的藥物治療，糖尿病和高血壓基本穩(wěn)定。糖尿病患者術(shù)前空腹血糖8.0毫摩爾/升，優(yōu)選6.5-7.5毫摩爾/升，最高不超過11.1毫摩爾/升；高血壓患者的血壓控制在160/90毫微克

6、以下。血紅蛋白不低于30克/升；沒有電解質(zhì)紊亂。2.術(shù)前手術(shù)耐受性評估；12.術(shù)前準(zhǔn)備和治療；(1)術(shù)前常規(guī)輔助檢查，早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療一些已有的和潛在的疾病，從而提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3.術(shù)前準(zhǔn)備和治療(2)心理準(zhǔn)備：骨折通常會(huì)突然發(fā)生，伴有突然的疼痛和有限的體力活動(dòng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、焦慮、易怒和怨恨等心理問題。骨折后，他們長時(shí)間呆在床上，不能照顧自己或擔(dān)心預(yù)后，手術(shù)是否會(huì)致殘或給親人增加麻煩和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，心理護(hù)理貫穿于治療和康復(fù)的全過程。在日常工作中，我們應(yīng)該遵循病人的文化。3.術(shù)前準(zhǔn)備和治療時(shí)，語言應(yīng)親切、真誠、及時(shí)地向患者提供信息，耐心地回答患者提出的問題，注意

7、他們的要求，使他們感到關(guān)心和重視，并通過交流解釋疾病、手術(shù)的必要性、預(yù)后和護(hù)理知識(shí)，使患者對自己的疾病有所了解。介紹手術(shù)方法和成功案例，解除患者的后顧之憂，穩(wěn)定患者情緒，使患者信任醫(yī)護(hù)人員，增加患者信心，密切配合治療和護(hù)理，對夜間不能入睡的患者給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。15，3，術(shù)前準(zhǔn)備和治療，(3)重視術(shù)前生理功能訓(xùn)練：在訓(xùn)練床上排便，避免術(shù)后因疼痛、剎車等原因排便困難；進(jìn)行深呼吸、咳嗽和咳痰訓(xùn)練，防止術(shù)后長期臥床休息引起肺部并發(fā)癥。鼓勵(lì)病人在術(shù)前吹氣球是訓(xùn)練肺活量和呼吸功能的一種簡單有效的方法。指導(dǎo)患者掌握正確的臥位和翻身方法；肢體和關(guān)節(jié)功能鍛煉是指股四頭肌的等長拉伸和收縮、直腿抬高等。以促進(jìn)靜脈

8、回流，防止靜脈血栓形成和肌肉萎縮，并確保早期下床活動(dòng)。16、3、術(shù)前準(zhǔn)備和治療，(1)心功能檢查：心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影、腦鈉肽等。腦鈉肽與心鈉肽一起參與血壓、血容量和水鹽平衡的調(diào)節(jié)，改善腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)鈉和利尿，擴(kuò)張血管，降低全身血管阻力和血漿容量，所有這些都對維持心臟功能起作用。腦鈉肽主要在心室中合成，腦鈉肽的增加表明心室超負(fù)荷或擴(kuò)張；它能很好地反映心室功能的變化。心力衰竭時(shí)，心臟充血，心房壁被拉伸以刺激心鈉素的分泌，因此這種肽的增加與心力衰竭有關(guān)。根據(jù)年齡分層采用不同的NT-proBNP分界點(diǎn)可將總體陽性預(yù)測值提高至88%。結(jié)合多種檢查結(jié)果，檢測NT-proBNP對

9、確定呼吸困難的原因是否為急性心力衰竭有很大幫助。17，3，術(shù)前準(zhǔn)備和治療，排除的分界點(diǎn)是300 pg/ml，低于這個(gè)分界點(diǎn)急性心力衰竭的可能性很??；50歲、50歲和75歲的“診斷”分界點(diǎn)、18、3、術(shù)前準(zhǔn)備和治療，(2)已穩(wěn)定2個(gè)月以上的心肌梗死患者應(yīng)給予冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥物進(jìn)行保護(hù)性治療；心力衰竭，病情穩(wěn)定至少6個(gè)月；高血壓患者應(yīng)在術(shù)前繼續(xù)用藥，保持血壓在穩(wěn)定水平，血壓16090mmHg；嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)治療，如放置臨時(shí)起搏器；接受冠狀動(dòng)脈造影、導(dǎo)管擴(kuò)張和支架置入的患者應(yīng)停止使用抗凝劑1周。3.術(shù)前準(zhǔn)備和治療(3)糖尿?。禾悄虿∨c骨科疾病密切相關(guān)，創(chuàng)傷、骨折、疼痛和應(yīng)激等多種因

10、素可導(dǎo)致老年糖尿病患者圍手術(shù)期血糖升高。長期糖尿病導(dǎo)致患者易受感染和各種器官功能受損，特別是當(dāng)并發(fā)心臟病時(shí)，手術(shù)中容易引起心肌梗塞和心臟驟停。然而，糖尿病并不是骨科手術(shù)的絕對禁忌癥，在手術(shù)前將血糖控制在458毫摩爾是安全的。對于血糖難以控制的患者，胰島素微泵可用于維持靜脈泵送。3.術(shù)前準(zhǔn)備和治療(4)下肢深靜脈血栓形成：老年患者由于活動(dòng)減少、血管功能惡化、長期內(nèi)科疾病和服用激素的影響，常出現(xiàn)血瘀和高凝狀態(tài)，在外傷、手術(shù)損傷和臥床休息的影響下，圍手術(shù)期易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者可發(fā)生致命性肺栓塞。因此，對于骨科大手術(shù)，尤其是髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)，預(yù)防深靜脈血栓形成應(yīng)按照骨科大手術(shù)預(yù)防深靜脈血栓形

11、成指南的原則進(jìn)行。對于疑似下肢靜脈血栓形成的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查和準(zhǔn)備，并開始一系列的預(yù)防和治療。3.術(shù)前準(zhǔn)備和治療(4)下肢深靜脈血栓形成：老年患者由于活動(dòng)減少、血管功能惡化、長期內(nèi)科疾病和服用激素的影響，常出現(xiàn)血瘀和高凝狀態(tài)，在外傷、手術(shù)損傷和臥床休息的影響下，圍手術(shù)期易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者可發(fā)生致命性肺栓塞。因此，對于骨科大手術(shù)，尤其是髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)，預(yù)防深靜脈血栓形成應(yīng)按照骨科大手術(shù)預(yù)防深靜脈血栓形成指南的原則進(jìn)行。對于疑似下肢靜脈血栓形成的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查和準(zhǔn)備，并開始一系列的預(yù)防和治療。22，3，術(shù)前準(zhǔn)備和治療，(5)對呼吸系統(tǒng)慢性炎癥患者，術(shù)前霧化人，凈化呼吸道

12、和清除呼吸道分泌物；屏住呼吸3秒鐘以上，不要出現(xiàn)氣短、咳痰或哮喘。動(dòng)脈血?dú)釶O2為60mmhg，pco為240mmhg。對于慢性阻塞性肺疾病患者，吸入全身麻醉可能有術(shù)后脫機(jī)困難的風(fēng)險(xiǎn)。(6)對于腎功能不全患者，控制指標(biāo)為尿蛋白2、尿量lmlkgh、尿素氮80mmolL和肌酐正常。(7)肝功能：轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的1倍，蛋清不低于30gL，白蛋白過低，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充。(8)對于慢性胃炎患者，術(shù)前應(yīng)服用胃腸粘膜保護(hù)藥物和抗酸劑，以增加患者對手術(shù)的耐受性。(9)電解質(zhì)和液體儲(chǔ)備：手術(shù)前必須糾正水和電解質(zhì)尤其是血鉀的失衡，并在充分補(bǔ)充液體的前提下進(jìn)行復(fù)檢。低血鉀可能導(dǎo)致麻醉事故。老年人術(shù)后免疫功能下降，術(shù)

13、后并發(fā)癥明顯高于年輕人。此外，老年人的各種感覺和反應(yīng)都有不同程度的下降，因此他們不能僅僅依靠病人的主訴。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生命體征的觀察，尤其是呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防：肺部感染是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，也是死亡的重要原因。由于老年人身體虛弱、咳痰無力、傷口疼痛、長期臥床休息等原因，很容易引起跌倒性肺炎的發(fā)生。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，有效地咳嗽和咳痰以增加肺活量，定期翻身和輕拍背部，必要時(shí)使用霧化吸入。術(shù)后管理，并發(fā)癥的預(yù)防，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防：由于膀胱逼尿肌松弛、硬膜外麻醉或前列腺肥大以及不習(xí)慣臥床排尿，老年患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率較高，導(dǎo)尿是尿路感染的主要原因。因此，盡早預(yù)防和治療尿潴留是

14、預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵。同時(shí)，由于長期臥床休息和擔(dān)心排尿，飲水量減少，這很容易導(dǎo)致尿路結(jié)石和感染。因此，患者應(yīng)經(jīng)常變換體位，減輕思想負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者多喝水，保持會(huì)陰清潔。術(shù)后處理、并發(fā)癥的預(yù)防、深靜脈血栓形成的防治：術(shù)后下肢深靜脈栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與損傷部位、手術(shù)路徑和下肢活動(dòng)度的減少有關(guān)。手術(shù)后需要抬高患肢，觀察患肢腫脹情況，淺靜脈是否擴(kuò)張，腓腸肌是否疼痛，皮膚顏色等。對于深靜脈血栓高?；颊撸ㄗh進(jìn)行常規(guī)二聚體檢查，對于可疑病例，進(jìn)行多普勒超聲或彩色超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行DSA或ECT檢查，以確定是否有血栓形成，血栓的大小和位置，從而進(jìn)行相應(yīng)的處理。4.老年患者因記憶喪失、理解能力差、接受能力差，在指導(dǎo)功能鍛煉時(shí)應(yīng)多講解、多示范，以便患者掌握有效的鍛煉方法。指導(dǎo)病人及時(shí)分期鍛煉。在最初階段，你可以躺在床上進(jìn)行肌肉等長和等長的皮膚收縮訓(xùn)練，尤其是在手術(shù)后的第二周。在功能鍛煉的初始階段，患者經(jīng)常感到異常疼痛，因此他們拒絕練習(xí)。他們應(yīng)該耐心地解釋鍛煉的目的和意義，并給予正確的指導(dǎo)。最好使用CPM機(jī)器協(xié)助培訓(xùn)。30，4。術(shù)后治療和功能康復(fù)訓(xùn)練。中期可根據(jù)病情需