病例書寫課件.ppt

1、第一節(jié)：病歷書寫概述，病歷書寫的基本要求，2006年3月9日，2。一、病案的定義，病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、圖像、切片等數(shù)據(jù)的總和。概述，2006年3月9日，3。第二，病歷的重要性，1。是醫(yī)療、教學(xué)和科學(xué)研究的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；2.它是醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3.它是醫(yī)療保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)；4、是對(duì)臨床實(shí)際工作能力的考核，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的評(píng)價(jià)。概述、2006年3月9日、2006年3月4日、病歷類型、完整病歷、入院記錄、病程記錄(包括首次病程記錄)、會(huì)診記錄、病例討論和重大變更、出院記錄、死亡討論和手術(shù)記錄、麻醉記錄等。住院病歷，門診病歷，包括急診病歷，病

2、歷，2006-3/9/5使用醫(yī)療術(shù)語(yǔ)。清晰、集中、整潔的布局和清晰的筆跡。用藍(lán)黑色或復(fù)寫紙寫錯(cuò)單詞。不要用刮擦、粘貼或涂抹的方法掩蓋原筆跡。一、住院病歷的格式和內(nèi)容：主訴和目前病史的書寫，2006年3月9日，一般項(xiàng)目，姓名，性別，年齡，婚姻，國(guó)家入院日期，病歷的可靠性記錄日期，籍貫，省縣，真實(shí)姓名，未婚，已婚，離婚，再婚，喪偶，盡可能可靠和具體。y . m . d . h .min，y . m . d . h .min，年齡、患者或母親等。2.主要投訴，2006-3-9，9，1。主訴1。定義：患者就診的主要原因，包括癥狀、體征和持續(xù)時(shí)間。2.要求：不超過(guò)12個(gè)句子，約20個(gè)單詞。有明確的意向指

3、向系統(tǒng)疾病，如咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天可提示首次診斷，如發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天，病史，2006年3月9日、10日，主訴為癥狀或異常形式普遍使用，不使用咳嗽、咳痰、心悸、氣短等常見(jiàn)癥狀。病史，2006年3月9日，主訴，特殊情況下，疾病已明確診斷，可使用疾病名稱。白血病因定期化療而住院。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)時(shí)，不要抄襲病人的話?？梢苑从臣膊∈羌毙缘?，速度會(huì)變慢。病史，2006年3月9日，如1，2周前，因外陰不潔出現(xiàn)尿頻，尿急，當(dāng)時(shí)休息后服用諾氟沙星后好轉(zhuǎn)。前兩天，由于疲勞，癥狀加重，小便短澀，滴水刺痛，腰酸背痛，發(fā)燒，發(fā)冷，有苦味，小便灼熱，尿深黃濁，所以來(lái)看醫(yī)生。2006-3-9-13

4、，當(dāng)前病史，是病史的主要部分。主要癥狀特征、疾病的發(fā)展和演變均伴有疾病后的一般情況，間歇性或反復(fù)發(fā)作的改善逐漸或突然增加，飲食、排便、睡眠、體力和體重的變化、部位的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間減輕或加重，以及治療的時(shí)間和地點(diǎn)，重要的輔助檢查和診斷；主要治療藥物或方法、療效、不良反應(yīng)，應(yīng)查詢各系統(tǒng)的相關(guān)癥狀。它通常是鑒別診斷的基礎(chǔ)，發(fā)病日期緊迫，病因和誘因，病史，2006年3月9日，既往病史和既往健康狀況為33，360。重要的病史有肝炎、肺結(jié)核、高血壓、心臟病、腎病、糖尿病、暈厥等。答：無(wú)；兒童時(shí)期患有肝炎；丙型肝炎患者患有慢性乙型肝炎已有5年。創(chuàng)傷，手術(shù)，輸血史，藥物和食物過(guò)敏史，所有這些都是必不可少的項(xiàng)目

5、，病史，系統(tǒng)綜述2006年3月9日，1。呼吸系統(tǒng)2，循環(huán)系統(tǒng)3，消化系統(tǒng)4，泌尿系統(tǒng)5，血液系統(tǒng)6，代謝，內(nèi)分泌系統(tǒng)7，神經(jīng)系統(tǒng)8，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，病史，2006-。毒性接觸，重大創(chuàng)傷史；旅游和接觸血吸蟲病疫水的歷史；其他傳染病的近期接觸史：傷寒、痢疾等。月經(jīng)史月經(jīng)日期前的初潮年齡(或絕經(jīng)年齡)、月經(jīng)量和月經(jīng)痛；白帶(量、氣味)、經(jīng)期(日)、周期(日)、病史、婚姻、生育史、婚齡、配偶健康、生育狀況男性：生育狀況、子女健康狀況、計(jì)劃生育措施女性：妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)計(jì)劃生育方法。在合適的年齡結(jié)婚？初婚、再婚、離婚、病史、家族史2006年3月9日1。直系親屬中是否有遺傳?。貉巡　⒅夤?/p>

6、哮喘、原發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、肝豆?fàn)詈俗冃缘嚷詡魅静。悍谓Y(jié)核、乙肝等。2.直系親屬死亡原因、住院病歷內(nèi)容和要求、父母、祖父母等。1.體檢內(nèi)容：2006年3月9日，一般情況檢查：體尺、體尺、體尺、體尺、體尺、身高、體重發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、心理、體位、面部表情、配合檢查。皮膚和粘膜：顏色、濕度、溫度、彈性、水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌等。如果淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)記錄其位置、數(shù)量、大小和硬度。體檢，2006年3月21日，頭部檢查，頭部：眼睛：眼瞼，眼球，結(jié)膜，鞏膜，角膜，瞳孔(大小，光反射)耳朵：分泌物，聽(tīng)力。鼻子：是否有畸形、鼻翼等?？谇缓脱剩鹤齑健⒖谇徽衬?、咽和扁桃體、體格檢查、胸部

7、和肺部檢查、視覺(jué)診斷：胸部形狀、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸節(jié)律和呼吸深度。觸診：胸部擴(kuò)張，聲音顫抖，胸膜摩擦。叩診：肺正常叩診音、肺邊界叩診音、肺病理叩診音、聽(tīng)診呼吸音、羅音、聲音共振和胸膜摩擦音。心臟和血管檢查，心臟：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)；心尖心跳和心前區(qū)震顫；心音邊界；心率、節(jié)律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。血管：脈搏和外周血管信號(hào)。2006-3-9-24，腹部檢查，視覺(jué)診斷：外觀，呼吸運(yùn)動(dòng)，腹壁皮膚，腹壁靜脈，胃腸類型和蠕動(dòng)波觸診：腹壁張力，壓痛和反彈痛，波動(dòng)，腫塊，重要器官(肝，脾，膽囊，腎，壓痛點(diǎn))叩診：肝，腎，活動(dòng)脊柱肢體：肛門，外生殖器：神經(jīng)反射：角膜反射，腹壁反射，肱二頭肌反射，膝反射，Klinefelter征，Budd征，Basski征等。體檢，2006年3月26日，實(shí)驗(yàn)室檢查，常規(guī)檢查，生化檢查，特殊檢查，以及門診的相關(guān)信息應(yīng)盡量收集！護(hù)理評(píng)估，1項(xiàng)內(nèi)容，2006-3-9-27，診斷依據(jù)：病原學(xué)接觸史(流行病學(xué)特征)，臨床表現(xiàn)