病例書寫基本規(guī)范..ppt

1、病歷書寫規(guī)范,2014-02-15,內(nèi)科見習(xí)和實(shí)習(xí)的特點(diǎn)及要求 內(nèi)科病區(qū)的分布 病歷書寫 臨床常見化驗(yàn)單、報(bào)告單的書寫及注意事項(xiàng),內(nèi)科見習(xí)和實(shí)習(xí)的特點(diǎn)及要求,臨床內(nèi)科特點(diǎn)各異 三基 (基本理論、基本知識(shí)、基本技能)能力的培養(yǎng) 病歷書寫的重要性 臨床思維能力的培養(yǎng),要 求,掌握各內(nèi)科常見病、多發(fā)病的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查的特點(diǎn) 掌握內(nèi)科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷方法及治療原則（措施） 不斷加強(qiáng)三基訓(xùn)練，提高實(shí)踐技能操作水平 加強(qiáng)臨床思維能力培養(yǎng),武漢市普仁醫(yī)院內(nèi)科分布,分6個(gè)病區(qū)：心內(nèi)科（心內(nèi)一22樓、心內(nèi)二21樓）、呼吸內(nèi)科（20樓）、消化內(nèi)科（19樓）、內(nèi)分泌科（17

2、樓）、神經(jīng)內(nèi)科（三個(gè)病區(qū)）、腎內(nèi)科、風(fēng)濕血液科,病歷書寫基本規(guī)范解讀（2010）,病歷書寫,病歷書寫的重要性 1、病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù) 2、病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù),3、近幾年，我國(guó)衛(wèi)生部已對(duì)病歷書寫作出嚴(yán)格規(guī)范與要求，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。書寫完整而規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)臨床基本功，各級(jí)醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度來對(duì),病歷的概念 病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不

3、斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案,10,中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 對(duì)病歷書寫的要求,第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件,本規(guī)范自2010年3月1日起施行。衛(wèi)生部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào))同時(shí)廢止,第一章 基本要求,第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和

4、，包括門(急)診病歷和住院病歷 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文 。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文,第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),不得采用刮、粘、涂等方

5、法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷,日期與時(shí)間寫法,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄 病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫 2012.01.27 2012-03-05 急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分” 中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30 午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)

6、30分記為次日的0：30,第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第十六條 住院病歷內(nèi)容包括 住院病案首頁(yè) 入院記錄 病程記錄 手術(shù)同

7、意書 麻醉同意書 輸血治療知情同意書 特殊檢查(特殊治療)同意書、 病危(重)通知書 醫(yī)囑單 輔助檢查報(bào)告單 體溫單 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 病理資料,共13項(xiàng)內(nèi)容,（一）入院記錄, 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時(shí)內(nèi),1、入院記錄書寫要求及內(nèi)容,（1）患者一般情況： 姓名、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述,（2）主訴 患者就診的

8、主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時(shí)間。 簡(jiǎn)明扼要，高度概括， 導(dǎo)出第一診斷. 一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果 時(shí)間盡量準(zhǔn)確,（3）現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況 ，應(yīng)按時(shí)間順序書寫 1）發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的

9、藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別 5）發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重 等情況 6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄,（4）既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄 患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號(hào)（“”）,（5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒

10、、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 （7）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥?/p>

11、情況,（8）輔助檢查： 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào),（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 （10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名,2、再次或多次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 既往

12、史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”,3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院 內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑 入院超過8小時(shí)出院者，書寫首次病程記錄,31,4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時(shí)死亡 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等 如已書寫完成入院記錄，可按一

13、般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容 入院超過8小時(shí)死亡者，書寫首次病程記錄,二、病程記錄 23項(xiàng) 首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,1、首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)

14、劃等 (1)病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 (3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排,2、日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討 論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及

15、其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別) 病危：據(jù)病情隨時(shí)書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次 對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次 會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄,3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任 上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 . 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.,38,上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別

16、診斷的分析及診療計(jì)劃等 不能雷同于首次病程記錄,上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時(shí)間視病情和診療情況確定 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展,4、 疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)

17、言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名,5、 交（接）班記錄,指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄,交班記錄 在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等,接班記錄 由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等,6、轉(zhuǎn)科記錄,指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接

18、收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科 不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科,45,轉(zhuǎn)出記錄 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外） 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等,46,轉(zhuǎn)入記錄 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等,47,7、 階段小結(jié),指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師

19、每月所作病情及診療情況總結(jié) 內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),48,8、 搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等 死亡尸解,49,9、 有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)

20、的記錄 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁(yè)或病程記錄 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名,50,10、會(huì)診記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄 單頁(yè) 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄,51,申請(qǐng)會(huì)診記錄: 會(huì)診意見記錄: 常規(guī)會(huì)診意見記錄: 48小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診: 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況,52,11、術(shù)前小結(jié),是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié) 術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成 急危

21、手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等,53,12、術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等 術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成 記錄每個(gè)人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見 參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并

22、簽名,54,13、 手術(shù)記錄,指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期（時(shí)間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等,55,一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫 執(zhí)業(yè)范圍 臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范

23、改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍-手術(shù)同意書,56,14、 術(shù)后首次病程記錄,指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等,57,15、手術(shù)安全核查記錄,指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì) 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字,58,16、麻醉術(shù)前訪視記錄,指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記

24、錄 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,59,17、 麻醉記錄,指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄 內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等 改變麻醉方式告知,60,18 、麻醉術(shù)后訪視記錄,指麻醉實(shí)施后，由麻醉

25、醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,61,19、 出院記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等 滿足復(fù)診需求,62,20、 死亡記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況

26、、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷：,63,21、 死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁 另立專頁(yè)，主持人審閱、修改、簽名,特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： （1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病

27、情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生 不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； （3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療； （4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療,計(jì)算機(jī)打印病歷： 按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改,總結(jié)（一）,1、對(duì)現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求 發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況,總結(jié)（二）,2、輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療

28、機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 3、初步診斷 為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,總結(jié)（三）,5、首次病程記錄 病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷) 、診療計(jì)劃 6、日常病程記錄 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄 7、術(shù)前小結(jié) 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況,總結(jié)（四）,8、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 9、會(huì)診時(shí)間要求 常規(guī)會(huì)診記錄48小時(shí)內(nèi)，急會(huì)診10分鐘 會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 10、麻醉記錄 有具體項(xiàng)目要求,總結(jié)（五）,11、病危（重）通知書 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,總結(jié)（六）,12、時(shí)限 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi) 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi) 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個(gè)月 病程記錄：病危-1 病重-2 病情穩(wěn)定-3 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷,目前病歷書寫中的缺陷: