短暫性腦缺血發(fā)作講訴.ppt

1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的新概念,短暫腦缺血發(fā)作是臨床常見到的腦血管病，是腦血管病的一個(gè)特殊類型，也是一種可以控制的腦血管病。它是腦梗塞的前兆，及時(shí)治療是預(yù)防缺血性卒中的重要措施。 短暫性腦缺血發(fā)作是一種綜合征而不是獨(dú)立的疾病，復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制決定治療的個(gè)體化，其診斷的規(guī)范決定合理的治療。短暫性腦缺血發(fā)作的不同特點(diǎn)是預(yù)后的重要決定因素。 近年來，有關(guān)TIA的認(rèn)識(shí)取得了較大的進(jìn)展，包括病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)后等各方面。,TIA的概念傳統(tǒng)的 2002年以前,TIA定義 突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙， 持續(xù)時(shí)間不超過24h， 且排除非血管源性原因， 理論基礎(chǔ) 基于“時(shí)間和臨床”,TIA

2、的概念現(xiàn)代的2002年以后,TIA新的定義 由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作， 典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, 在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù) 理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害” 大部分TIA者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過1h， 超過1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。 部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。,TIA 的病因尚不完全清楚。其發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。 1 微栓塞微栓子主要來源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化性狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落、膽固醇結(jié)晶等，微栓子阻塞小動(dòng)脈后出現(xiàn)缺血癥狀，當(dāng)栓子破

3、碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀消失 2 腦血管痙攣腦動(dòng)脈硬化后的狹窄可形成血流旋渦，刺激血管壁發(fā)生血管痙攣；用鈣拮抗劑治療TIA 有效也支持血管痙攣學(xué)說。3 血液成分、血流動(dòng)力學(xué)改變某些血液系統(tǒng)疾病如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、白血病、異常蛋白血癥和貧血等，各種原因所致的高凝狀態(tài)及低血壓和心律失常等所致的血流動(dòng)力學(xué)改變等都可引起TIA 。4 ，其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎或小灶出血、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動(dòng)脈受壓等。,病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),TIA 好發(fā)于中老年人（50 -70 歲），男性多于女性。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5 分鐘左右達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間

4、短，恢復(fù)快，不留后遺癥狀，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對(duì)較恒定；通常不表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) （1）常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面部輕癱，系大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈皮層支的分水嶺去缺血的表現(xiàn)。 (2)特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙）和Horner征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱）主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。 （3）可能出現(xiàn)的癥狀：對(duì)側(cè)單肢或半身感覺異常，如偏身麻木或感覺減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲，較

5、少見；為大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈皮層支或大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈皮層支分水嶺去缺血而使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。,臨床表現(xiàn),3.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) (1)常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴，為腦干前庭系缺血表現(xiàn);少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累。 (2)特征性癥狀:跌倒發(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)喪失，常可很快自行站起；系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致；短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘；發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力保持；是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和

6、穹窿所致雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引暫時(shí)性皮質(zhì)盲。 (3)可能出現(xiàn)的癥狀：吞咽障礙、構(gòu)音不清：是腦干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表現(xiàn)共濟(jì)失調(diào):因椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈小腦分支缺血導(dǎo)致小腦功能障礙意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小：是高位腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維所致一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺障礙：是三叉神經(jīng)脊束核及同側(cè)脊髓丘腦束缺血的表現(xiàn)眼外肌麻痹和復(fù)視：為中腦或腦橋缺血的表現(xiàn)交叉性癱瘓：是一側(cè)腦干缺血的典型表現(xiàn)，可因腦干缺血的部位不同而出現(xiàn)不同的綜合征，表現(xiàn)為一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)或面圣經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。,血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要

7、點(diǎn),臨床評(píng)價(jià),積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層（TIA的評(píng)估） 高危患者盡早收入院 （住院指征） 新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑） 盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制） 全面的檢查及評(píng)估（六項(xiàng)評(píng)估）,TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。 常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有 ABCD評(píng)分 加利福尼亞評(píng)分 ABCD2評(píng)分,加利福尼亞評(píng)分,最終評(píng)分0-5,Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901,加利福尼亞評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,ABCD評(píng)分,最終評(píng)分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,ABCD評(píng)分的風(fēng)

8、險(xiǎn)度,Reuters Health 2005.6.24,ABCD2評(píng)分,評(píng)分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分,此評(píng)分法綜合ABCD和加利福尼亞評(píng)分 二者特點(diǎn),ABCD2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,住院指征下列TIA在發(fā)病2448h內(nèi)必須住院,初發(fā)TIA患者 進(jìn)展型TIA患者 癥狀持續(xù)時(shí)間1h 癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50 已知的心臟來源的栓子（如心房顫動(dòng)） 己知的高凝狀態(tài) 加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分高危者,新發(fā)TIA患者處理流程,否,是,ABCD2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,住院指征下列TIA

9、在發(fā)病2448h內(nèi)必須住院,初發(fā)TIA患者 進(jìn)展型TIA患者 癥狀持續(xù)時(shí)間1h 癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50 已知的心臟來源的栓子（如心房顫動(dòng)） 己知的高凝狀態(tài) 加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分高危者,新發(fā)TIA患者處理流程,否,是,盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查,懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。 TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。 若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在2448h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)直到7 d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。,全面的檢查及評(píng)估,一般檢查

10、血管檢查 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估 不穩(wěn)定斑塊的檢查 心臟評(píng)估 根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查,一般檢查,心電圖 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血電解質(zhì) 腎功能 快速血糖 血脂測(cè)定,血管檢查,應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。 頸動(dòng)脈影像腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評(píng)估。,側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估,通過下列檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要 DSA CTP TCD,不穩(wěn)定斑塊的檢查,不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子

11、的重要來源。 頸部血管超聲 頸部血管內(nèi)超聲 頸部血管MRI TCD微栓子監(jiān)測(cè) 上述有助于動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià),心臟評(píng)估,心臟評(píng)估指征 懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)， 45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對(duì)TIA的病因提供有效線索者 心臟檢查方法 經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE） 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE） 可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。,TIA的治療指南,去除危險(xiǎn)因素 藥物治療 手術(shù)治療,1.積極治療高血壓，一般將血壓控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下； 2

12、.戒煙； 3.合理治療心臟?。ü谛牟?、心律失常、充血性心衰、心臟瓣膜病等）； 4.禁止過渡飲酒； 5.治療血脂異常； 6.空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L（126mg/mL）以下； 7.加強(qiáng)體力活動(dòng)，至少34次/周，3060min/次； 8.絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療。,去除危險(xiǎn)因素,其中，最為重要的是對(duì)血壓的調(diào)控，但具體方法目前還有很多爭(zhēng)議。AHA指南的降壓指標(biāo)只是一個(gè)籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)型TIA，降壓治療反而會(huì)加重癥狀，甚至導(dǎo)致缺血性腦梗死。實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度為輕到中度時(shí)，不管血壓水平怎樣，都不會(huì)影響患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)；單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，收縮壓130m

13、mHg的患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，此時(shí)如進(jìn)行降壓治療不但沒有益處，反而可能帶來災(zāi)難性的后果。由此可見，當(dāng)存在單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，收縮壓應(yīng)維持在130mmHg以上；當(dāng)雙側(cè)頸動(dòng)脈均重度狹窄時(shí)，收縮壓應(yīng)維持在150mmHg以上。 需要特別強(qiáng)調(diào)的事，之所以將TIA分成血流動(dòng)力學(xué)型、微栓塞型和梗死型，一個(gè)重要的原因是處理方法有所差異，血流動(dòng)力學(xué)型TIA禁用降壓治療，另外2種類型則應(yīng)降壓。,AHA指南中根據(jù)藥物治療方案，將TIA分為3種情況。 第1種情況是動(dòng)脈源性TIA，即血流動(dòng)力學(xué)型TIA和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型TIA，首選阿斯匹林治療，50325mg/d；替代治療方法包括：1）阿斯匹林+雙密達(dá)莫復(fù)方制劑（Agg

14、renox腦康平）,1片，2次/d,1片Aggrenox含有阿斯匹林25mg+緩釋雙密達(dá)莫200mg；2）氯吡格雷75mg/d;3）噻氯匹定250mg,2次/d;4)阿斯匹林的劑量可增加到1300mg。 第2種情況是 動(dòng)脈源性TIA但不能耐受阿斯匹林時(shí)仍有TIA發(fā)作，首選Aggrenox，1片，2次/d或氯吡格雷75mg/d，替代治療包括：1）噻氯匹定250mg,2次/d;2）華法林（INR2.03.0）;3)在普通劑量無效時(shí)，可將阿斯匹林的劑量增加到1300mg。 第3種情況是 心源性TIA ,既有明確心房顫動(dòng)的TIA患者，推薦華法林的治療（INR2.03.0）,如果有華法林治療的禁忌證或患

15、者不能耐受，可改用阿斯匹林治療。,藥物治療,AHA指南同時(shí)指出，血流動(dòng)力學(xué)型TIA患者可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療包括：動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)。對(duì)于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，可進(jìn)行支架置入術(shù)。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid endarterectomy, CEA）頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形和支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS）,手術(shù)治療,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid endarterectomy, CEA）始于20世紀(jì)50年代治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，近十余年來一些大規(guī)模多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，CEA可以減少頸動(dòng)脈狹窄病人發(fā)生卒中的

16、危險(xiǎn)，成為當(dāng)今缺血性腦血管病的主要治療手段之一。 目前認(rèn)為CEA的適應(yīng)癥有： （1）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度； （2）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄5，局部硬化斑塊不穩(wěn)定（表面有潰瘍或血栓形成）； （3）無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，硬化斑塊不穩(wěn)定或伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，且手術(shù)危險(xiǎn)度3。 CEA的并發(fā)癥主要是卒中、死亡、和再狹窄，以及術(shù)后過度灌注綜合征、顱神經(jīng)損傷和創(chuàng)口血腫等。,頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形和支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS）治療頸動(dòng)脈狹窄被認(rèn)為是一種替代CEA的療法，可以適用于CEA高?；颊撸绺呶活i內(nèi)動(dòng)脈狹窄、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、高齡及有麻醉和手術(shù)禁忌癥者，并且比CEA卒中發(fā)生率及死亡率低 。 CAS術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥包括心律失常、血壓下降、血管痙攣、血栓形成、斑塊脫落、顱內(nèi)出血、術(shù)后再狹窄等。但近年來隨著遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的使用，支架和擴(kuò)張球囊的改進(jìn)，CAS缺血性卒中等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。 與CEA相比，頸動(dòng)