DVT的診斷和預(yù)防

1、深靜脈血栓形成的診斷和預(yù)防，張勁松，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，2001:肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，中國急性肺血栓栓塞癥診斷和治療專家共識，中華內(nèi)科雜志，2010，49(1)；74-81歐洲心臟協(xié)會急性肺栓塞診斷和管理指南歐洲心臟雜志，2008年；293360 22762315 2010皇家醫(yī)學(xué)協(xié)會關(guān)于降低住院患者靜脈血栓形成風(fēng)險的尼斯指南，2010年；103(6): 210 212。2011年美國心臟協(xié)會(AHA)對大面積和亞大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成和序貫性血栓栓塞性肺動脈高壓循環(huán)的管理，2011年；123:1788 1830.美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)第9版抗

2、溶栓療法：美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證臨床實踐指南(第9版)2012。141(141(2 Suppl): E1 s-801s 2014歐洲心臟協(xié)會(ESC)急性肺栓塞診斷和管理指南歐洲心臟雜志，2014，近年來，國際指南和共識，國外DVT指南，美國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制措施手冊(靜脈血栓形成預(yù)防說明(VTE)，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)靜脈血栓形成預(yù)防指南(2007年版)，靜脈血栓形成預(yù)防指南(2007年版)，美國國立衛(wèi)生研究院歐洲靜脈論壇，靜脈血栓栓塞治療和預(yù)防國際共識聲明(2006年版)，澳大利亞國家工作組，靜脈血栓預(yù)防指南(2006年版)，美國臨床腫瘤學(xué)會癌癥患者靜脈血栓預(yù)防和治療指南(2007

3、年版)，中國深靜脈血栓相關(guān)指南，肺血栓栓塞診斷和治療指南(2001年版)， 呼吸科)急性肺血栓栓塞癥放射檢查技術(shù)方案及診斷共識(2012)重癥監(jiān)護室患者預(yù)防深靜脈血栓形成指南(2009)下肢深靜脈血栓形成介入治療專家共識(2011)中國內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防專家意見(2009內(nèi)科學(xué)會)、二聚體檢測在急診臨床應(yīng)用專家共識(2013)深靜脈血栓形成診療指南(血管外科2012年第2版)中國急性肺血栓栓塞癥診療專家共識 。骨科指南和兩個共識，2009年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南-2012年中國醫(yī)學(xué)會骨科分會創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓預(yù)防專家共識-2013年中國醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷骨科分會創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓

4、篩查和治療專家共識，肺栓塞：肺栓塞， 肺血栓栓塞癥PTE感染性栓塞膿毒性栓塞血管內(nèi)異物栓塞血管內(nèi)異物脂肪栓塞靜脈空氣栓塞羊水栓塞羊水栓塞石棉栓塞滑石栓塞腫瘤栓塞血栓栓塞癥Hotton栓塞熱血栓栓塞癥囊尾蚴病栓塞Hdatid栓塞，碘化油栓塞碘化油栓塞癥，金屬汞栓塞金屬汞嵌體水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)，深靜脈血栓栓塞癥Pte :肺血栓栓塞癥VTE:靜脈血栓栓塞癥VTE=PTE深靜脈血栓栓塞癥相同的疾病，不同的部位，不同的階段和不同的表現(xiàn)？從下肢深靜脈血栓形成到VTE，約50%的近端深靜脈血栓形成合并有PTE 1，80-90%的PTE存在于下肢深靜脈血栓形成2。1.佩薩維托等，密涅瓦心血管1997；4

5、5:369375 2.吉拉德普等人，胸部，1999年；116:903908，EMBLUUS，Migration，血栓，DVT與PTE密切相關(guān)。原因是：肺動脈或其分支被靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞引起的疾病；患病學(xué)生：肺循環(huán)和呼吸功能障礙；臨床：呼吸困難，循環(huán)衰竭，甚至猝死。，肺血栓栓塞癥(PTE):臨床表現(xiàn)，1。肺栓塞和梗塞綜合征。肺動脈高壓和右心功能不全綜合征。低心排血量綜合征，4。深靜脈血栓形成綜合征，肺栓塞后肺循環(huán)的血流動力學(xué)，機械性阻塞對肺動脈壓力的影響20-30% :肺動脈壓力開始上升阻塞30-40% : MPAP 30毫米汞柱MRVP開始上升阻塞40-50% : MPAP 40毫米汞柱低

6、密度脂蛋白上升阻塞50-70% :持續(xù)性重度肺動脈高壓阻塞85% :出現(xiàn)“斷開”跡象，猝死，血管床阻塞的位置和面積，肺循環(huán)儲備，痙攣程度114:e42-e47，PTE的臨床表現(xiàn)以多樣化和非典型癥狀為特征。呼吸道癥狀更常見。小栓子可能沒有明顯的臨床癥狀(脂肪栓塞)。重癥：以右心功能不全、暈厥和猝死為首發(fā)癥狀。肺梗塞”三聯(lián)征它有診斷價值深靜脈血栓栓塞物的大小決定了病人。PTE診斷，高危人群中的可疑患者，如患者，決定診斷。5.尋找危險因素，WELLS臨床診斷評估量表(4個高危)，得分01分，26分，6分，PTE發(fā)生率4% 13% 67%，PTE栓子來源-深靜脈血栓-很多找不到！1。75%下肢深靜脈血

7、栓形成(髂外下肢)-主要為2。上肢深靜脈血栓(鎖骨下動脈/頸內(nèi)動脈/上肢)-上升的深靜脈血栓約占所有深靜脈血栓的41.4%。右心栓子很少見，血栓形成發(fā)生在下肢和下腔。你可以檢查股總靜脈和淺靜脈，檢查腘靜脈你可以檢查脛腓骨干靜脈它很小，你可以檢查它，患肢的腫脹會增加周長，疼痛或壓痛，而淺靜脈會擴張。行走患肢易疲勞或腫脹，加重皮膚色素沉著，臨床表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成的癥狀和體征；深靜脈血栓形成的體征急性、慢性、肢體外、肢體遠(yuǎn)端或整個肢體的皮膚腫脹血栓：正常充血，藍(lán)紫色皮膚溫度下降；影響動脈，遠(yuǎn)端動脈的搏動減弱或消失；下肢肌肉靜脈叢血栓形成，血栓部位壓痛Homans征：當(dāng)患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，下

8、肢肌肉深痛。Neuhof標(biāo)牌：壓迫小腿腓腸肌，導(dǎo)致小腿肌肉深度疼痛。血栓后綜合征；晚期血栓形成導(dǎo)致靜脈功能不全、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等。6.血栓形成會導(dǎo)致肺栓塞。血栓影響，靜脈瓣膜損傷，靜脈功能不全性潰瘍，上肢深靜脈血栓形成- UDVT，位置：上肢深靜脈系統(tǒng)，頸內(nèi)靜脈，頭臂干和上腔靜脈。導(dǎo)致血栓形成的主要或次要因素。主要癥狀是腫脹、疼痛、皮膚發(fā)青和上肢淺靜脈曲張。上肢深靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈、頭臂靜脈、肱靜脈、頭靜脈、基底靜脈、胸小肌的解剖圖，癥狀，上肢水腫：80%肢體疼痛：30P%紅斑：15%下肢淺靜脈曲張的發(fā)生率與下肢深靜脈血栓形成相比。慢性期：發(fā)病后3

9、0天；早期：包括急性期和亞急性期。1856年，魏爾周提出了深靜脈血栓形成的三大因素，即血流緩慢，1、靜脈壁損傷，2、血液高凝狀態(tài)，3、深靜脈血栓形成的病因及其他因素。危險因素，2001中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會：肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，VTE預(yù)測因子，安德森循環(huán)；107 (23supp.1) :i 916.2003，VTE預(yù)測，安德森足總循環(huán)；107(23 Suppl. 1):I916。2008年，當(dāng)外科患者中血栓形成的風(fēng)險最高時，每個人都有發(fā)生深靜脈血栓的可能性，年齡與手術(shù)時間相結(jié)合，血栓形成是指抗凝蛋白、凝血因子和纖溶的存在。血栓栓塞的主要類型是靜脈血栓栓塞(VTE)。分類，(1)遺傳性血栓形

10、成1抗凝蛋白缺乏癥：抗凝血酶缺乏癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等。2凝血因子缺乏：活化蛋白c抵抗(因子V萊頓突變等)。)，凝血酶G20210A突變，纖維蛋白原異常等。3纖溶酶原缺乏癥：異常纖溶酶原疾病、組織纖溶酶原激活物(t-PA)缺乏、纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)增加等。代謝缺陷：高同型半胱氨酸血癥(MTHFR突變)等。5凝血因子水平增加：因子或活性水平增加等。(2)獲得性血栓形成易感性1獲得性血栓形成易感性：抗磷脂綜合征、腫瘤疾病、骨髓增生性腫瘤、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥、腎病綜合征、內(nèi)科疾病(心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病等)。)、炎癥性腸病等。2獲得性血栓形成因素：手術(shù)或創(chuàng)傷、長期

11、制動、高齡、妊娠和產(chǎn)褥期、口服避孕藥和激素替代療法、腫瘤治療、獲得性抗凝蛋白缺乏等。遺傳性血栓形成傾向的篩查對象較年輕(50歲)；有清晰的VTE家族史；復(fù)發(fā)性VTE；VTE；罕見部位(如下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎等。)；特發(fā)性VTE (VTE，無誘因)；女性口服避孕藥或VTE；絕經(jīng)后接受雌激素替代療法；復(fù)發(fā)性不良妊娠(流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死產(chǎn)等)；口服華法林抗凝期間出現(xiàn)雙香豆素誘導(dǎo)的皮膚壞死；新生兒暴發(fā)性紫癜；(10)VTE患者的一級親屬，該患者患有遺傳性血栓形成傾向(當(dāng)VTE是可能的)、原發(fā)性Paget-Schroeder綜合征、Paget-Schroeder綜合征、名健康成人、鎖骨下

12、靜脈和腋靜脈的上肢位置改變、或強運動的胸廓出口綜合征(當(dāng)鎖骨下靜脈穿過肋鎖三角時，它受到肋鎖韌帶、鎖骨下肌、前斜角肌和突出斜角肌的影響)。在髂靜脈壓迫綜合征中，腰骶椎在左髂總靜脈后面，右髂總動脈在前面。當(dāng)髂靜脈被上述解剖結(jié)構(gòu)來回壓迫時，靜脈壁被壓迫反復(fù)刺激，導(dǎo)致左髂總靜脈的慢性損傷和粘連以及管腔變窄。骨科大手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換(THR)、全膝關(guān)節(jié)置換(TKR)和髖部骨折手術(shù)(HFS)，下肢深靜脈血栓形成的臨床診斷大多從肺栓塞開始，根據(jù)臨床情況懷疑其危險因素和臨床診斷。心電圖、x光胸片、ABG D-二聚體檢測、腦鈉肽、TNI等超聲檢查：對疑似病例的心臟和下肢靜脈作出合理的診斷安排，并檢查核素V/Q

13、；CTPA；MRPA；血小板活化分析尋找血栓栓塞性深靜脈血栓形成的原因和危險因素，血栓栓塞性深靜脈血栓形成的原因和危險因素。敏感性為92%-10%，特異性為40%-43%。檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)。酶聯(lián)免疫吸附試驗：溶栓治療500微克/升時，日劑量增加，療效判定指標(biāo)為陳舊性血栓。DD不能提高新舊血栓的判斷點：陰性結(jié)果對排除急性肺栓塞有價值。如果臨床高度懷疑，雖然D-二聚體正常，但應(yīng)進行其他檢查。如果臨床懷疑程度較低，如血漿二聚體正常，則陰性血栓栓塞的可能性會增加。血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其含量增加表明體內(nèi)處于高凝狀態(tài)和微血栓形成。酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)血漿D-di

14、mer500g/L是PTE患者的診斷淋巴結(jié)，但在手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤和感染中也會增加。老年人(50歲)的淋巴結(jié)值為年齡X10血漿D-二聚體500微克/升，PTE陰性預(yù)測值為95。d-二聚體有助于診斷PTE。血漿D-二聚體、血漿D-二聚體和D-二聚體對下肢深靜脈血栓形成有診斷價值，應(yīng)根據(jù)臨床可能性進行評估。臨床評估顯示，疑似PTE-DVT患者的可能性較低或中等，D-二聚體檢查正常，可排除PTE-DVT。對于臨床評估中懷疑有大面積PTE或PTE-DVT高概率的患者，無需進行常規(guī)血漿D-二聚體檢查，應(yīng)盡快直接進行確定性檢查。診斷方法有深靜脈血栓、壓力超聲、彩色多普勒超聲、計算機斷層靜脈造影(CTV)、放射