肺結(jié)核PPT課件

1、.,1,肺結(jié)核 Pulmonary tuberculosis,呼吸系統(tǒng)疾病各論,遼寧中醫(yī)藥大學(xué),.,2,講授內(nèi)容和要求,病因、發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,診斷及鑒別診斷,治療,概述,預(yù)后與預(yù)防,.,3,概述,全球疫情 感染人數(shù)：20億受感染 患病人數(shù)：2000萬(wàn) 死亡人數(shù)：300萬(wàn)/年 新發(fā)病人：900萬(wàn) 我國(guó)疫情 患病人數(shù)：5.5億 患病人數(shù)：500萬(wàn) 死亡人數(shù)：13萬(wàn) 菌陽(yáng)患病人數(shù)：200萬(wàn),.,4,概述-定義,肺結(jié)核： 是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部 傳染病，是最常見(jiàn)的一種傳染病。 臨床癥狀是以低熱、盜汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血等癥狀為主。 各臟器均可受累，以肺結(jié)核最常見(jiàn)

2、。,.,5,概述,近20年來(lái),結(jié)核病疫情回升,1993年WHO發(fā)布,1998年指出“發(fā)動(dòng)阻止結(jié)核病的運(yùn)動(dòng)已刻不容緩”.是當(dāng)前一個(gè)突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題. 原因:1.人口遷移;2.伴發(fā)病增多;3.疾病譜的改變;4.器官的移植及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,.,6,1882年Koch發(fā)現(xiàn)屬分枝桿菌，生長(zhǎng)慢、染色具有抗酸性。結(jié)核菌分四型：人型、牛型、鳥(niǎo)型及鼠型。前兩型為人結(jié)核的主要病原菌。(標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv) 特點(diǎn)：1.抗酸性 2.對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)：在陰濕環(huán)境能生存5個(gè)月以上，烈 日下暴曬2h與酒精接觸2或煮沸1 均能被殺死。 3.多形性 傳播方式：,【結(jié)核分枝桿菌】,.,7,結(jié)核菌傳播的主要途徑,.,8,【

3、易感因素】,1. 免疫力低下 2.年齡 3.接種卡介苗 4.結(jié)核菌的多少、密度及感染時(shí)間 5.并發(fā)癥：HIV、矽肺、糖尿病、肝炎,.,9,艾滋病加劇了 耐藥結(jié)核病的流行,AIDS合并TB的病人 有較高的原始和獲得 性RFP耐藥。,.,10,我國(guó)是耐多藥最為嚴(yán)重的國(guó)家,MDR-TB流行趨勢(shì),.,11,難治性TB,MDR-TB的危害性,高死亡率,TB卷土重來(lái),.,12,1.型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱(chēng)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗

4、原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié),【發(fā)病機(jī)制-遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)) 】,.,13,（36周后）再次,2至3天后,局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂,Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象,.,14,【病理】,一、基本病理改變 滲出：病灶處充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn) 以增殖為主：細(xì)胞吞噬、消化結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié) 以變質(zhì)為主：組織呈干酷樣壞死 上述三種病理改變存在同一病灶中，但以一

5、種為主,.,15,.,16,二、結(jié)核變轉(zhuǎn)歸,.,17,三、結(jié)核病灶播散,綜上所述：肺結(jié)核演變過(guò)程主要是人體與結(jié)核菌相互斗爭(zhēng)后果的反映，當(dāng)人體抵抗力強(qiáng)，合理治療，病變愈合，反之則惡化,.,18,.,19,（1） 原發(fā)型肺結(jié)核（型） 人體初次感染結(jié)核菌引起，多見(jiàn)于兒童。 肺原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征： 肺門(mén)淋巴結(jié)病灶 淋巴管炎,【臨床類(lèi)型】,.,20,原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶,.,21,（2） 血行播散型肺結(jié)核（型）,急性粟粒型： 起病急，全身中毒癥狀重 亞急性和慢性血行播散型： 全身中毒癥狀輕,急性粟粒型肺結(jié)核,細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的

6、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下 可融合較大的結(jié)節(jié)影 可伴有小的肺泡性滲出病變,亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核,新老病灶重疊 細(xì)小結(jié)節(jié)影 同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶 也可有滲出性小病灶 還可有小的空洞性病變,.,22,雙肺彌漫性粟粒樣 改變，呈毛玻璃樣,.,23,（3）繼發(fā)性肺結(jié)核： （型） 浸潤(rùn)型肺結(jié)核：為臨床上最常見(jiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核，多見(jiàn)于 成人。 慢性纖維空洞型肺結(jié)核：癥狀明顯，痰中帶 菌，為主要傳染源。,滲出性病變 呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布 局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚,

7、浸潤(rùn)性肺結(jié)核,增生性病變 病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚 多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在,.,24,浸潤(rùn)性肺結(jié)核,.,25,干酪樣肺炎 大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞 病變周?chē)⒁粋?cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布,特殊類(lèi)型,.,26,.,27,結(jié)核球 通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起 多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化 周?chē)捎谢驘o(wú)衛(wèi)星病灶,.,28,右上肺結(jié)核球,.,29,左上肺結(jié)核球鈣化,.,30,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影 周?chē)写罅坷w維條索 肺

8、門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張 兩下肺有肺氣腫征象 或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶 嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張,.,31,.,32,.,33,（四）結(jié)核性胸膜炎IV型,.,34,【臨床表現(xiàn)】,肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀可輕，可重，有的體檢發(fā)現(xiàn)(不典型表現(xiàn)) 一、癥狀 呼吸道：咳嗽和咳痰:早期最常見(jiàn)癥狀 咯血：侵蝕鄰近血管 胸痛 呼吸困難 全身表現(xiàn)：乏力、潮熱、盜汗、食欲下降 、發(fā)熱、月經(jīng)不調(diào),.,35,結(jié)核超敏感癥狀群：包括結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，皰疹性結(jié)膜角膜炎及結(jié)節(jié)性紅斑。常有四肢關(guān)節(jié)痛，低熱血沉升高，抗鏈“O”及類(lèi)風(fēng)濕因子檢查（-）。關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹畸形，抗風(fēng)濕治療無(wú)效，PP

9、D皮膚反應(yīng)呈強(qiáng)（+）或（+），抗結(jié)核治療有效等特點(diǎn)。,.,36,早期無(wú)明顯體征，病變部位廣泛時(shí)體征明顯（胸骨上下、肩胛間區(qū)、咳嗽后濕羅音）。 視：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱； 觸：語(yǔ)顫增強(qiáng)； 叩：濁音； 聽(tīng)：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼 吸音及濕性羅音。,【體征】,.,37,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,一、病菌檢查 確診肺結(jié)核的主要依據(jù)；抗結(jié)核治療的主要指標(biāo) 痰涂片(集或厚涂片) 痰培養(yǎng) 兒童胃液檢查 二、影像學(xué)檢查 透視、X線、CT 該項(xiàng)檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要手段，同時(shí)對(duì)治療及其預(yù)后判斷也有幫助,.,38,.,39,采用舊結(jié)素（OT）或純結(jié)素（PPD）試驗(yàn)。 【意義】：測(cè)定人體是否感染過(guò)結(jié)核菌。 【方法】： 經(jīng)487

10、2 h觀察局部反應(yīng)皮膚硬結(jié)直徑。 【結(jié)果判定】 ： 硬結(jié)直徑 5 mm（）； 硬結(jié)直徑 = 59 mm（+） 硬結(jié)直徑 = 1019 mm（+） 硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞死（+）。,4、結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn),.,40,.,41,PPD皮試圖片,PDD強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）,PDD強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）,PDD疑似強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）,PDD疑似強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）,.,42,【臨床意義】, 成人陽(yáng)性反應(yīng): 并不表示一定患?。?表示受過(guò)結(jié)核菌感染、患病或接種過(guò)卡介苗 ； 成人陰性反應(yīng)： 一般可視為沒(méi)有結(jié)核菌感染； 可見(jiàn)于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑。 變態(tài)反應(yīng)建立之前。 三歲以下嬰幼兒（+） 即使無(wú)癥狀也

11、應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核。,.,43,結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性見(jiàn)于,結(jié)核感染早期4-8W 嚴(yán)重結(jié)核患者及危重病者 使用各種免疫抑制劑者 淋巴細(xì)胞免疫缺陷病(腫瘤、結(jié)節(jié)病) AIDS 營(yíng)養(yǎng)不良及老年患者,.,44,四、其 它 檢 查,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)1gG抗PPD抗體 聚合酶鏈反應(yīng)(Polymerasechain Reaction PCR)擴(kuò)增DNA。PCR技術(shù)快速、高敏感、高特異、操作方便，特別適于難以培養(yǎng)和生長(zhǎng)緩慢的病員微生物的診斷 血象：大多數(shù)正常。II型肺結(jié)核可出現(xiàn)Hb、WBC、P值的減少 血沉SR 纖 支 鏡、經(jīng) 皮 肺 穿,.,45,診斷標(biāo)準(zhǔn),肺結(jié)核的診斷程序,可疑癥狀 胸部X線檢

12、查 痰檢查,確定有無(wú)活動(dòng)性 分類(lèi)（傳染性） 治療,.,46,二、鑒 別 診 斷,肺炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺膿腫 肺癌 血行播散型肺結(jié)核與肺泡癌、矽肺及發(fā)熱 性疾病如敗血癥、傷寒等鑒別,.,47,【并發(fā)癥】,IV型肺結(jié)核可并發(fā)肺氣腫，自發(fā)性氣胸、肺心病，肺不張 V型結(jié)核可并發(fā)結(jié)核性膿胸，繼發(fā)性支擴(kuò),.,48,【治 療】,一、抗結(jié)核治療 1. 目的 消滅傳染源，治愈病變，防止復(fù)發(fā) 2. 原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 早期更好發(fā)揮藥物殺菌、抑菌作用，利于病灶吸收 聯(lián)合防止或減少耐藥菌產(chǎn)生，藥物協(xié)同作用 適量發(fā)揮最大動(dòng)力，產(chǎn)生最小副作用 規(guī)律治療成功關(guān)鍵 全程減少?gòu)?fù)發(fā) 堅(jiān)持上述治療：痰菌陰轉(zhuǎn)率可達(dá)9

13、5%以上，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率2%,.,49,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（凡活動(dòng)性肺結(jié)核均需治療）,合理的抗結(jié)核化療是治愈該病的主要方法。,化學(xué)療法：利用生物和化學(xué)制劑對(duì)結(jié)核桿菌進(jìn)行 殺滅的一種治療方法。,.,50, 2、常用抗結(jié)核藥及其劑量、不良反應(yīng)： （1）異煙肼（H，INH） 完全殺菌劑，主要副作用有肝損害、多神經(jīng) 炎、CNS障礙。 （2）利福平（R，RFP） 完全殺菌劑。主要副作用有肝損害、過(guò)敏反 殺菌： 應(yīng)等。 （3）鏈霉素（S，SM） 半殺菌劑。主要副作用有聽(tīng)N損害和前庭功 能失調(diào)。 （4）吡嗪酰胺（Z，RZM） 殺菌劑。主要副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng) 關(guān)節(jié)痛等。,.,51,（5)乙胺丁醇（E，E

14、MB） 抑菌劑，副作用少，偶有視 N炎，影響視力和對(duì)顏色的辯別。 抑菌： （6）對(duì)氨基水楊酸鈉（P，PAS） 抑菌劑，主要副作用是胃腸 道不適、過(guò)敏反應(yīng)。,.,52,表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),視神經(jīng)炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害， 高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng),mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應(yīng),制菌作用機(jī)

15、制,每日劑量（g）,縮寫(xiě),藥名,注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,.,53,3、抗結(jié)核藥物的使用方法： 兩階段療法： 第一階段強(qiáng)化治療（13個(gè)月） 第二階段維持或鞏固治療（12-18月） 間歇療法：有規(guī)律地用藥23次W,.,54,4、方案： （1）長(zhǎng)程化療：總療程1218個(gè)月 （2）短程療法： 聯(lián)合用2個(gè)或2個(gè)以上完全殺菌劑，總療程69個(gè)月。,.,55,5. 化療方案選擇全國(guó)結(jié)核病化療方案,初治菌陽(yáng)者 2S(E)RZH/4HR 2S(E)HRZ/4H2R2 2HSP(E)/10HE(P)

16、初治菌陰者 2HRSZ/2H2R2 2HRZ/2HR 1SH/11HP(E),.,56,復(fù)治者全程治療，痰菌 (+)，延長(zhǎng)2月 2S(E)HRZ/4H4 2SHRZE/6HRE 慢性排菌者：根據(jù)疾病培養(yǎng)藥效選藥 原則選擇兩種或兩種以上過(guò)去未用過(guò)或用得很少敏感藥。INH初、復(fù)治均選,5. 化療方案選擇全國(guó)結(jié)核病化療方案,.,57,二、對(duì) 癥 治 療,(一)一般處理 止痰祛痰、抗炎、抽胸水(明確性質(zhì)、減壓) (二)咯血處理 絕對(duì)休息、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止血等,.,58,(二)咯 血 處 理,垂體后葉素：縮肺小動(dòng)脈，促血小板凝集，血栓止血 510u+GS20ml靜推 510u+GS500ml靜滴 Bp，孕婦、冠心病禁用 摧產(chǎn)素：用法同上 產(chǎn)止血：1u靜滴，肌注，12次/日 安絡(luò)血：10mg Tid或10mg m q812h 云南白藥：0.5 tid,.,59,(三) 大咯血并發(fā)癥處理,1. 失血性休克：補(bǔ)充血容量、輸血 2. 窒息搶救：暢通呼吸道(休位引流，導(dǎo)管吸出，必要時(shí)氣管切開(kāi)),.,60,三、手術(shù)治療,1. 萎療人工氣胸、氣腹、目前很少用 2. 肺葉切除 適應(yīng)癥 (1)病變局限一側(cè)(空洞、結(jié)球、反復(fù)大咯血、經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者) (2)活動(dòng)性肺結(jié)核伴支氣管胸膜瘺 禁忌癥 (1)支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍內(nèi) (2)對(duì)側(cè)肺內(nèi)病變不穩(wěn)定 (3