水腫病（成人微小病變腎?。┲嗅t(yī)診療方案2018版

1、水腫?。ǔ扇宋⑿〔∽兡I?。┲嗅t(yī)診療方案（2018年版） 一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南。以眼瞼或足跗浮腫，尿中泡沫增多為主癥。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南1、臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)2及 腎臟病學(xué)3。（1）臨床常突然起病，表現(xiàn)為腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥）（2）血尿不明顯；（3）激素治療敏感；（4）腎活檢病理診斷為微小病變腎??；（5）排除繼發(fā)因素。（二）證候診斷參考2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療指南，并結(jié)合中醫(yī)有關(guān)微小病變腎病癥候特點(diǎn)。1.本虛證（1）脾腎氣虛證：

2、眼瞼或足跗浮腫或尿多泡沫，氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白，脈沉細(xì)。（2）肺脾氣虛證：眼瞼、足跗浮腫或尿多泡沫，神疲懶言，納少、腹脹，易感冒，自汗，納差便溏。舌淡，舌體胖、或舌邊有齒痕，苔薄白，脈弱。（3）氣陰兩虛證：眼瞼、足跗浮腫或尿多泡沫，神疲乏力，腰酸膝軟、口干目澀、眩暈耳鳴、潮熱盜汗、五心煩熱。舌紅或淡紅、苔薄或少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。（4）肝腎陰虛證：眼瞼、足跗浮腫或尿多泡沫，目睛干澀，眩暈耳鳴，咽干而痛，腰酸膝軟，潮熱盜汗，五心煩熱，大便偏干。舌瘦紅少苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。（5）脾腎陽(yáng)虛證：眼瞼、足跗浮腫或尿多泡沫，畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清

3、長(zhǎng)，或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無(wú)力。2.標(biāo)實(shí)證（1）瘀血內(nèi)阻證：眼瞼或足跗浮腫或尿多泡沫，肢體麻木、刺痛，痛有定處，夜間加重，或肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，舌下脈絡(luò)色紫怒張，脈澀或結(jié)代。（2）風(fēng)水泛濫證：眼瞼或足跗浮腫或尿多泡沫，遇誘因加重或反復(fù)，或伴有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸痛，小便短少，舌紅或淡紅，苔薄，脈浮弦或浮緊。（3）濕熱壅盛證：眼瞼或足跗浮腫或尿多泡沫，胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口黏，納呆泛惡，渴飲不多，大便黏滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。（4）水濕內(nèi)蘊(yùn)證：眼瞼或足跗浮腫或尿多泡沫，水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁

4、膩，脈濡或緩。 二、治療方法（一）辨證論治1.本虛證（1）脾腎氣虛證 治法：健脾益腎 推薦方藥：四君子湯合腎氣丸加減。可選用人參、茯苓、白術(shù)、熟地黃、山藥、澤瀉、牡丹皮、桂枝、附子等。或具有同類(lèi)功效的中成藥。 艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約1030mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肺俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。 飲食療法：可選用健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）肺脾氣虛證治法：補(bǔ)益肺脾 推薦方藥：玉屏風(fēng)散合四君子湯加減。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、人參、茯苓、白術(shù)等。或具有同類(lèi)功效的中成藥。中

5、藥泡洗：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用補(bǔ)益肺脾中藥或隨證加減。可以口服中藥煎后之藥渣再煎煮后，洗按足部，每日1次。飲食療法：宜食補(bǔ)益肺脾之物，忌辛辣、油膩、生冷之品?？蛇x用甘栗、紅棗、山藥、黃芪、胡蘿卜、雞肉等食物。（3）氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰推薦方藥：參芪地黃湯加減。黃芪、黨參、地黃、山藥、當(dāng)歸、白芍、川芎、女貞子、旱蓮草、金櫻子、芡實(shí)等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥。中藥泡洗：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用益氣養(yǎng)陰中藥隨證加減?？梢钥诜兴幖搴笾幵偌逯蠛螅瑢⑾リP(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒(méi)于藥液中，水溫在4042，每日或隔日1次，7天為1療程，每次1530min，水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚。飲食療法：宜食益氣養(yǎng)陰之物，

6、忌辛辣、生冷、油膩之品?？蛇x用蓮子、紅棗、山藥、木耳等食物。（4）肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎推薦方藥：六味地黃湯加減。地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉等。或具有同類(lèi)功效的中成藥。中藥泡洗：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用滋補(bǔ)肝腎中藥或隨證加減。可以口服中藥煎后之藥渣再煎煮后，洗按足部，每日1次。飲食療法：宜食滋陰清熱的食物。忌辛燥溫?zé)崾澄?，少食肥膩厚味?？蛇x用銀耳、荸薺、芹菜、藕、百合、梨、鴨肉、魚(yú)等。（5）脾腎陽(yáng)虛證 治法：溫陽(yáng)利水 推薦方藥：真武湯合實(shí)脾飲加減?？蛇x用黑附子、黨參、茯苓、白芍、干姜、白術(shù)、肉桂、大腹皮、厚樸、澤瀉、木瓜等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥或中藥注射劑。中藥泡洗：選用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的

7、中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沫于藥液中，水溫3740，每日或隔日1次，每次1030min，水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約1030mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。 飲食療法：可選用溫補(bǔ)脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。2.標(biāo)實(shí)證：（1）瘀血內(nèi)阻證治法：活血化瘀推薦方藥：桃紅四物湯加減。當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參等，或加入蟲(chóng)類(lèi)藥物如地龍、水蛭、僵蠶等。或具有同類(lèi)功效的中成藥或中藥

8、注射劑。中藥泡洗：選用湯藥藥渣或活血化瘀的中藥如紅花、牛膝、劉寄奴等隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沫于藥液中，水溫3740，每日或隔日1次，每次1030min。 飲食療法：宜食活血散結(jié)、補(bǔ)氣行氣的食物，忌食澀血涼血的食物?？蛇x用活血化瘀、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黑木耳、洋蔥、生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品 針灸療法：選穴：三陰交、陽(yáng)陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，每周3次，10次為1個(gè)療程。（2）風(fēng)水泛濫證治法：疏風(fēng)利水推薦方藥：越婢加術(shù)湯加減。可選用麻黃、石膏、生姜、白術(shù)等。兼風(fēng)熱者可配伍金銀花、連翹等疏散風(fēng)熱之品，兼風(fēng)寒者可配伍荊芥、防風(fēng)等疏散風(fēng)寒之品，或具有同類(lèi)功效的中成藥

9、。中藥泡洗：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用疏風(fēng)利水中藥或隨證加減，或以口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。飲食療法：宜食疏風(fēng)利水之品，少食肥甘厚味，忌過(guò)飽?？蛇x用荊芥、薏苡仁、冬瓜、茯苓、絲瓜、白扁豆等。（3）濕熱壅盛治法：清熱化濕推薦方藥：疏鑿飲子合萆薢分清飲加減?？蛇x用蒼術(shù)、薏苡仁、萆薢、土茯苓、茯苓皮、赤小豆、椒目、大腹皮、石菖蒲、黃柏等。或具有同類(lèi)功效的中成藥。 針灸療法：選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，每周3次，10次為1個(gè)療程。飲食療法：可選用清熱利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、赤小豆、絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（4）水濕內(nèi)蘊(yùn)證治法：

10、利水化濕推薦方藥：五苓散、五皮飲加減?？蛇x用豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝、陳皮、大腹皮、桑白皮等，或具有同類(lèi)功效的中成藥加減。 針灸療法：選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，每周3次，10次為1個(gè)療程。飲食療法：可選用淡滲利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、玉米須、扁豆、芹菜、冬瓜、鯽魚(yú)等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。1.中藥熏蒸藥?。簩?duì)水腫明顯或經(jīng)休息、限鹽、利尿后，水腫消退不理想的病人，可予露頭熱水藥浴。參考藥浴處方：浮萍，蘇葉，防風(fēng)，土茯苓，丹參等。水溫3840，宜在專(zhuān)門(mén)設(shè)置的浴盆、浴室中進(jìn)行。藥浴前測(cè)體溫、脈搏、呼

11、吸、血壓、體重及氧飽和度。藥浴時(shí)除頭頸部外，全部浸沒(méi)在浴液中，其上覆蓋薄膜，每次沐浴2h，不斷用浴球輕柔擦洗全身皮膚，使周身汗出，并根據(jù)患者不同的治療目的及耐受程度，調(diào)整溫度、時(shí)間及療程。2.飲食療法：當(dāng)歸黃芪鯉魚(yú)湯。鯉魚(yú)1條、當(dāng)歸頭15g、黃芪30g、生姜2片，可加砂仁、蓮子肉等健脾、化濕、利水之品，少鹽，用猛火煲開(kāi)，改小火煲2h。3.中藥穴位貼敷：將中藥研為細(xì)末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過(guò)皮毛腠理，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血。推薦貼敷方：黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木香，伴便秘者加厚樸、萊

12、菔子、蘇子、白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如針灸、耳穴、紅光照射法、中藥離子導(dǎo)入法、中藥藥浴療法等。（三）西藥治療參考KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南1、臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)2及 腎臟病學(xué)3。對(duì)初發(fā)微小病變腎病患者首選糖皮質(zhì)激素作為初始治療建議潑尼松或潑尼松龍1mg/kg每日頓服(最大劑量80mg)，達(dá)到緩解后，緩慢減量。對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素有相對(duì)禁忌證或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者(如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等)，依照指南可以選擇口服環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，與頻繁復(fù)發(fā)MCD的治療方案相同；

13、對(duì)于成人頻繁復(fù)發(fā)和（或)激素依賴型微小病變腎病患者，可選擇口服CTX、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等，激素抵抗型患者必要時(shí)需重復(fù)腎活檢。針對(duì)合并急性腎損傷、心功能不全、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥或感染等，應(yīng)采用相應(yīng)的治療措施。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食調(diào)理：按病情輕重管理好蛋白質(zhì)攝入量，以低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為宜。根據(jù)患者病情及飲食情況，選擇每日蛋白質(zhì)攝入量0.6g1g/kg。呈腎病綜合征表現(xiàn)時(shí)，食鹽宜限制在3g/日以內(nèi)，伴血壓增高宜更嚴(yán)格，直待水腫及高血壓被控制。2.生活護(hù)理：慎起居，適勞逸，勿勞累，防感冒。病情重者應(yīng)臥床休息。避免劇烈體力活動(dòng)。加強(qiáng)生活護(hù)理，保持環(huán)境整潔，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，促進(jìn)患

14、者身心康復(fù)。3.心理護(hù)理：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。應(yīng)幫助患者了解當(dāng)時(shí)的治療目標(biāo)，爭(zhēng)取患者配合，避免盲目的焦慮、緊張、亂投醫(yī)、亂服藥，加重病情。4.健康教育：通過(guò)壁報(bào)、宣傳冊(cè)、網(wǎng)絡(luò)等途徑對(duì)患者進(jìn)行腎病科學(xué)知識(shí)宣教，以防治病情進(jìn)展。 三、療效評(píng)價(jià)參照2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則制定（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 1.中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)： 臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀、體征（包括水腫、泡沫尿、腰酸腰痛等）消失或基本消失，證候積分減少95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分

15、減少30%。2.疾病綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床緩解：癥狀及陽(yáng)性體征完全消失，尿蛋白達(dá)到完全緩解，即：尿蛋白定量0.3g/d（尿蛋白/尿肌酐比值300mg/g或30mg/mmol），至少間隔1周重復(fù)一次確認(rèn)，并且血漿白蛋白及血肌酐水平正常。顯效：癥狀及陽(yáng)性體征基本消失，蛋白尿達(dá)到部分緩解，即尿蛋白定量3.5g/d（尿蛋白/尿肌酐比值3500mg/g或350mg/mmol），且較前下降50%以上，至少間隔1周重復(fù)一次確認(rèn)，且血漿白蛋白較前好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，及血肌酐水平穩(wěn)定。無(wú)效：臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善。（二）評(píng)價(jià)方法1. 中醫(yī)證候評(píng)價(jià)：按照中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行積分評(píng)價(jià)。癥狀無(wú)（0分）輕 (2分)中

16、(4分)重 (6分)面浮肢腫無(wú)但晨起眼瞼浮腫眼瞼及雙下肢浮腫，按之凹陷水腫明顯,甚則波及全身，按之深陷不起泡沫尿無(wú)尿有浮泡，尿蛋白定量1.0g/d尿有浮泡，尿蛋白定量1.0-3.5g/d尿有浮泡，尿蛋白定量3.5g/d乏 力無(wú)偶感疲乏，可堅(jiān)持輕體力勞動(dòng)活動(dòng)后即感乏力，勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng)休息后仍感疲乏，不能堅(jiān)持日常活動(dòng)易感冒無(wú)感冒每季1次感冒每季2次感冒每季3次大便溏爛無(wú)大便不成型,每日1次大便不成型,每日2次大便不成型，每日3次，伴或不伴黏滯不暢、里急后重腰膝酸軟無(wú)晨起腰酸膝軟，捶打可止腰酸持續(xù)，膝軟，下肢沉重腰酸難忍，膝軟不欲行走形寒肢冷無(wú)手足有時(shí)怕冷，不影響衣著，遇風(fēng)出現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，比一般

17、人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié) 說(shuō)法不妥 ？口干咽燥無(wú)咽干，可耐受咽干，飲水后緩解咽干燥難忍，飲不解渴五心煩熱無(wú)手足心發(fā)熱，偶有心煩手足心發(fā)熱，欲露衣被外，時(shí)有心煩手足心發(fā)燙，欲持冷物，終日心煩不寧夜 尿無(wú)夜尿清長(zhǎng)，每夜2次夜尿長(zhǎng),每夜34次夜尿清長(zhǎng),每夜5次肢體困重?zé)o肢體有困重感，尚未影響活動(dòng)肢體沉重，活動(dòng)費(fèi)力肢體沉重如裹，活動(dòng)困難口苦口黏無(wú)晨起口苦，或口中微苦；口微黏膩，不影響食欲口苦食不知味；口中黏膩，食欲下降口苦而澀；口中黏膩，不欲飲食久 病3月3月1年15年5年以上中醫(yī)證候積分 = ( 治療前總積分-治療后總積分)治療前總積分1002. 疾病綜合評(píng)價(jià)：檢測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量、尿常規(guī)、血肌酐、腎小球?yàn)V