藥害事件匯總課件

1、藥害事件盤點,01 藥害事件概念,02 藥害事件,03 飛檢問題匯總,目錄,一、,藥害事件概念,藥害事件泛指由藥品使用導致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應以及其他一切非預期藥物作用導致的意外事件。 國際上將其定義為“any injury resulting from medical interventions related to a drug” ，意即藥害既包括非人為過失的不良反應，也包括人為過失導致的其他負面藥物作用。,藥害事件主要有三種類型： 由于藥品質量缺陷(假藥、劣藥)導致?lián)p害的事件； 由于合格藥品使用過錯(超劑量中毒、用錯藥和不合理用藥等)導致?lián)p害的事件； 合格藥品

2、在按說明書正常使用的情況下發(fā)生的不良反應損害，即藥品不良反應事件。,你知道什么是藥害事件嗎？,藥害事件概念,中華人民共和國藥品管理法規(guī)定：,第四十八條禁止生產（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一的，為假藥:（一）藥品所含成份與國家藥品標準規(guī)定的成份不符的；（二）以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。 有下列情形之一的藥品，按假藥論處:（一）國務院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；,（二）依照本法必須批準而未經批準生產、進口，或者依照本法必須檢驗而未經檢驗即銷售的；（三）變質的；（四）被污染的；（五）使用依照本法必須取得批準文號而未取得批準文號的原料藥生產的；（六）所標明的適應癥或

3、者功能主治超出規(guī)定范圍的。,一、,藥害事件概念,中華人民共和國藥品管理法規(guī)定：,第四十九條禁止生產、銷售劣藥。藥品成份的含量不符合國家藥品標準的，為劣藥。 有下列情形之一的藥品，按劣藥論處:（一）未標明有效期或者更改有效期的； （二）不注明或者更改生產批號的；,（三）超過有效期的；（四）直接接觸藥品的包裝材料和容器未經批準的；（五）擅自添加著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及輔料的；（六）其他不符合藥品標準規(guī)定的。,一、,藥害事件,18901980年間重大藥害事件統(tǒng)計：,二、,藥害事件,這些歷史，時時提醒我們密切關注藥品的安全問題，最大限度地減少藥品給人類健康帶來的危害，使悲劇不再重演。,“反應停事

4、件”受害者,二、,藥物是否安全、有效？,廠家的生產流程和質量控制 方案是否能夠充分保證藥品 的質量？,廠家起草的標注是否恰當？,用藥的收益是否大過了風險？,藥害事件,1、“梅花K” 事件,2001年8月，湖南省株洲市多人服用廣西半宙制藥集團第三制藥廠“梅花K” 黃柏膠囊中毒住院。該產品在當?shù)孛襟w大作宣傳，聲稱能通淋排毒、解毒療瘡，治療多種女性炎癥。許多女性經不住廣告誘惑，紛紛購買，但服用幾天后出現(xiàn)了胃痛、嘔吐、渾身乏力等不良癥狀，中毒人數(shù)共達128人。,二、,2000年9月，杰事杰醫(yī)藥科技有限公司負責人程書群和“廣西半宙”副廠長方 黨禮為加大藥效，商定摻加已經變質過期的鹽酸四環(huán)素，導致藥品降解

5、產物遠遠超過國家允許的安全范圍，特別是差向脫水四環(huán)素，服用后引起腎小管性酸中毒，臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性腎小管功能障礙綜合癥。,“梅花K”事件，實際上僅暴露出制藥企業(yè)制假售假的冰山一角。在當時，違規(guī)投料生產、虛假廣告促銷的行為是司空見慣。,廣西金健制藥廠（前身“廣西半宙”）賠償原告58人共282萬元，因犯生產、 銷售假藥罪，判處罰金14萬元。7名被告人均構成生產、銷售假藥罪。程書群被判處有期徒刑二年零六個月，并處罰金人民幣10萬元；廠長盧智、副廠長方黨禮等6人也分別被判刑并各處罰金。,事件簡介,原因調查,結果處理,教訓總結,藥害事件,2、關木通事件,也稱龍膽瀉肝丸事件、馬兜鈴酸腎病事件，首次被公開披

6、露是在1993年的比利時，約10000 名服藥的婦女中至少有110人罹患了晚期腎衰竭，其中66人進行了腎移植，部分病人還發(fā)現(xiàn)了尿道癌癥；1999年英國又報道了2名婦女因服含關木通的草藥茶治療濕疹導致晚期腎衰竭的事件。兩起事件在國際上引起了軒然大波，美國FDA、英國MCA和比利時政府等采取了嚴厲措施，對中草藥和中成藥進行強烈抵制。歐美媒體曾將這種情況渲染為“中草藥腎病” 。,二、,龍膽瀉肝丸是個臨床廣泛使用的歷史悠久古方，原配方的藥味中有“木通”，主要指木通 科的白木通或毛茛科的川木通，均不含馬兜鈴酸，但關木通含有馬兜鈴酸，對腎臟有較強的毒性，損害腎小管功能，導致腎功能衰竭。在20世紀30年代，

7、東北盛產的關木通首次進入關內，并逐漸占領了市場。80年代已被全國廣泛應用，白木通退出市場。1990年的中國藥典，干脆把龍膽瀉肝丸組方中的其他類木通全部槍斃，關木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲劇進一步深化！全國有200多家藥廠都曾生產龍膽瀉肝丸，致病人數(shù)約10萬人。,1、1990版中國藥典將古方龍膽瀉肝丸中的木通以關木通替換，雖然存在歷史沿襲的因素，當時衛(wèi)生部領 導下的藥典委員會也難辭其咎。藥品質量人命關天，怎奈如此輕率！ 2、關木通事件至少凸現(xiàn)2003年國家局不良反應監(jiān)測和報告制度、應急反應能力、藥品的召回制度的缺陷。 3、業(yè)內經常說，中國正處于矛盾凸現(xiàn)期和風險高發(fā)期，所以藥害事件這么頻繁

8、。藥害事件肯定還要發(fā)生，苦 的是無辜的老百姓。中國什么時候能夠象某些先進的國家一樣，建立藥物損害賠償制度呢？,2003年4月1日，國家藥監(jiān)局印發(fā)關于取消關木通藥用標準的通知，決定取消關木通的 藥用標準，龍膽瀉肝丸等“關木通制劑”必須憑醫(yī)師處方購買；責令該類制劑的生產限期用木通科木通替換關木通。后來的2005年版中國藥典已不再收載關木通、廣防己、青木香三個品種（均含馬兜鈴酸）。,事件簡介,原因調查,結果處理,教訓總結,藥害事件,3、奧美定事件,2006年4月國家局下屬評價中心的凝膠安全評價報告顯示，在2002年至2006年2月，接 受注射 “奧美定”（主要成分為聚丙烯酰胺水凝膠）的11360人中

9、，有880例引起了并發(fā)癥（表現(xiàn)包括：炎癥、感染、硬結、團塊、質硬、變形、移位、殘留等，眾多受害者感覺生不如死）發(fā)生率為7.75%。按此比例，30萬注射者中僅并發(fā)癥患者至少有兩萬多人。,二、,2006年4月30日，國家局撤銷“吉林富華”聚丙烯酰胺水凝膠（注射用）醫(yī)療器械注冊證， 并從即日起全面停止其生產、銷售和使用。前醫(yī)療器械司司長郝和平罪判處有期徒刑15年。,“奧美定事件”是繼上世紀90年代中后期輸血感染艾滋病事件以來的又一大公共衛(wèi)生健康事件。醫(yī)療器械司的審批存在嚴重違規(guī)的現(xiàn)象，美容行業(yè)的違規(guī)操作和虛假承諾及行業(yè)自律的缺位使得近30 萬人付出了慘痛的代價。,事件簡介,原因調查,結果處理,教訓總

10、結,1999年5月，“吉林富華”自主研發(fā)的 “奧美定”，獲國家藥監(jiān)局批準，進入臨床試用， 后取得國家局醫(yī)療器械注冊證。“吉林敖東”代理的烏克蘭進口“英捷爾法勒”和 “吉林富華”生產的“奧美定”兩大產品，坐享國內聚丙烯酰胺注射整形市場。2003年11月，“英捷爾法勒”批文到期，國家局停止進口。從此，“奧美定”作為惟一合法的注射整形用聚丙烯酰胺水凝膠產品，在中國市場獨步天下，盡管當時每例的注射費用高達數(shù)萬元，但廣大“求美者”還是趨之若鶩。聚丙烯酰胺水凝膠無色透明類似果凍狀的膠態(tài)物質，具有侵入性、滲透性和流動性，注入后部分膠體物質會滲入胸肌內及腋窩，并且會不斷地侵入乳房腺體組織，甚至在重力作用下游走

11、全身。,奧美定化學名稱“醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠”，俗稱“人造脂肪”，主要用于體表各種軟組織凹陷性缺損的填充、增大組織容量，如隆胸、隆顳、隆顴、隆頰、隆臀以及體內軟組織的填充和阻塞等。不少美容單位都使用這種材料進行隆乳、隆臀等手術。1999年的12月15日，在我國，經過國家的藥監(jiān)局監(jiān)測認證后批準生產，作為無毒，環(huán)保，低排異性的新人造脂肪投入使用。,藥害事件,4、亮菌甲素 注射液事件,2006年4月，廣州中山三院傳染科重癥肝炎連續(xù)有病人突然出現(xiàn)急性腎功能衰竭癥狀，當 天唯一都使用過的一種藥品是齊齊哈爾第二制藥有限公司生產的“亮菌甲素注射液”。經檢測，亮菌甲素注射液的紫外光譜在235nm處多出一個吸收

12、峰；在急性毒性預實驗中，其毒性明顯高于其他公司生產的產品。最終確證其中含有高達30%的二甘醇。二甘醇在體內會被氧化成草酸而引起腎損害，導致病人腎功能急性衰竭。高濃度的二甘醇為何出現(xiàn)在齊二藥的亮菌甲素注射液里呢？,二、,黑龍江省食品藥品監(jiān)管局以生產銷售假藥行為，依據(jù)藥品管理法第74條規(guī)定吊銷齊 二藥藥品生產許可證；齊二藥法定代表人向東、不法商人王桂平等10人移交司法機關處理；齊齊哈爾市副市長任仕杰、黑龍江省藥監(jiān)局副局長陳淑蘭等11人受黨紀政紀處分；江蘇泰州市中級人民法院（二審）以危害公共安全、銷售偽劣產品、虛報注冊資本等三重罪，判處王桂平無期徒刑，剝奪政治權利終身；廣州市天河區(qū)人民法院對齊二藥民

13、事索賠系列案作出一審宣判，11原告共獲賠3508247.46萬元。,1937年舉世矚目的美國“磺胺酏”事件，以死亡107人的代價，推進了美國的立法進程?！盎前肤笔录淖锟準渍侨軇┒蚀?。在原輔料采購、檢測、使用過程為什么都沒有發(fā)現(xiàn)呢？,事件簡介,原因調查,結果處理,教訓總結,生產亮菌甲素注射液所需要的溶劑丙二醇，是齊二藥采購員鈕忠仁向江蘇泰興市的不法商 人王桂平購入的。王桂平偽造產品注冊證等證件，以中國地質礦業(yè)總公司泰興化工總廠的名義，于2005年10月將工業(yè)原料二甘醇冒充藥用輔料丙二醇出售給齊二藥。假冒原料進廠后，化驗室主任陳桂芬等人嚴重違反操作規(guī)程，未將檢測圖譜與標準圖譜進行對比鑒別

14、，并在發(fā)現(xiàn)檢驗樣品相對密度與標準嚴重不符的情況下，將其改為正常值，簽發(fā)合格證。致使假冒輔料投入生產，制造出毒藥亮菌甲素注射液并投入市場，最終導致13人死亡，部分人腎毒害的慘劇。,二甘醇 （工業(yè)原料）,丙二醇,藥害事件,5、欣弗事件,2006年7月，青海省西寧市部分患者使用上海華源股份有限公司安徽華源生物 藥業(yè)有限公司（簡稱“安徽華源”）生產的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”注射液）后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等癥狀。全國16個省區(qū)共報告“欣弗”病例93例，死亡11人。,二、,導致這起不良事件的主要原因是，“安徽華源”2006年6

15、月至7月生產的欣弗注射 液未按批準的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度、縮短滅菌時間、增加滅菌柜裝載量（該藥品按規(guī)定應經過105攝氏度、30分鐘的滅菌過程。但安徽華源卻擅自將滅菌溫度降低到100104不等，將滅菌時間縮短到14分鐘不等），影響了滅菌效果。經中國藥品生物制品檢定所檢驗表明，無菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。,1、許多欣弗事件的受害者，克林霉素并非其臨床病癥的首選用藥，或者根本沒必要 進行靜注，但醫(yī)生的過度醫(yī)療助推了悲劇的發(fā)生。 2、如果沒有企業(yè)自律，員工隨意違反工藝規(guī)程、SOP，GMP認證也只是“稻草人” 一個。,安徽省局以制售劣藥行為沒收安徽華源違法所得，并處2倍罰款，責令停產整 頓；國家

16、局責成安徽省局收回企業(yè)大容量注射劑藥品GMP證書，撤銷克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的批準文號；對企業(yè)召回的欣弗藥品，由安徽省藥監(jiān)部門依法監(jiān)督銷毀。10月16日，安徽華源總經理裘祖貽被撤職，阜陽藥監(jiān)局長張國棟等13人受處分。10月31日夜間，安徽華源總經理裘祖貽迫于各方巨大的壓力，自縊身亡。,事件簡介,原因調查,結果處理,教訓總結,藥害事件,6、甲氨蝶呤 事件,2007年7月6日，一些白血病患兒使用上海醫(yī)藥有限公司華聯(lián)制藥廠（簡稱 “上海華聯(lián)”）生產的部分批號的注射用甲氨蝶呤后出現(xiàn)下肢疼痛、乏力、麻木、繼而萎縮行走困難等癥狀。造成全國多地區(qū)總計130多位患者，受到嚴重的神經系統(tǒng)和行走功能損害。,二

17、、,吊銷上海華聯(lián)持有的藥品生產許可證，沒收違法所得，并給予藥品管 理法規(guī)定的最高處罰；相關責任人被依法追究刑事責任；上海市政府責成上海醫(yī)藥（集團）成立安撫與理賠工作小組，啟動相關賠付工作；2008年3月，國家局注銷上海華聯(lián)所持有的藥品批準文號。,僅僅是完全可以避免的操作錯誤（污染、交叉污染、混淆、差錯），導致百余人嚴重的身體傷害，這對白血病患者家庭無疑更是雪上加霜。中國醫(yī)藥企業(yè)的整體素質、員工質量意識的總體提高，也許還需很多年。,事件簡介,原因調查,結果處理,教訓總結,華聯(lián)制藥廠在生產過程中，現(xiàn)場操作人員將硫酸長春新堿尾液混于注射用甲 氨蝶呤及鹽酸阿糖胞苷藥品中，導致多個批次的藥品被硫酸長春新

18、堿污染，造成重大的藥品生產質量責任事故?；烊氲拈L春新堿注入體內后，對身體的中樞神經系統(tǒng)造成嚴重損害，導致絕大多數(shù)使用問題藥品的患者下肢疼痛、麻木、繼而萎縮，無法直立和正常行走。,藥害事件,7、刺五加注射 液事件,2008年10月5日，云南省紅河州第四人民醫(yī)院在對該院19位患者的治療中使 用標示為黑龍江省完達山制藥廠生產的刺五加注射液（批號：2007122721、2007121511，規(guī)格：100ml/瓶），其中6名患者先后出現(xiàn)了周身不適、惡心、胸悶、發(fā)冷、嘔吐、昏迷、血壓降低等癥狀，3名患者最后因循環(huán)衰竭搶救無效死亡。,二、,國家局決定由黑龍江省局責令完達山藥業(yè)全面停產，收回藥品GMP證書，對

19、 該企業(yè)違法違規(guī)行為依法處罰，吊銷藥品生產許可證；由黑龍江省局依法處理企業(yè)直接責任人，在十年內不得從事藥品生產、經營活動；追究企業(yè)管理者的管理責任；同時，云南省公安部門對涉嫌的銷售人員張某等多人刑拘。,刺五加注射液事件的發(fā)生雖然與品種本身的安全性沒有直接關聯(lián)，但對本已面臨安全問題“拷問”的中藥注射劑，間接加大了負面的影響。刺五加事件再一次折射出我國制藥企業(yè)普遍存在的通病:管理松懈，質量意識淡薄。,事件簡介,原因調查,結果處理,教訓總結,2008年7月1日，昆明特大暴雨造成庫存的刺五加注射液被雨水浸泡，使藥品 受到細菌污染。完達山藥業(yè)云南銷售人員張某從公司調來包裝標簽，更換后繼續(xù)銷售。受污染藥品

20、最終導致4死4傷的悲?。碛邢⑼嘎叮谠颇鲜￠_遠、曲靖等縣市也發(fā)生數(shù)例使用完達山藥業(yè)刺五加注射液后產生不良癥狀或者死亡的案例，具體數(shù)字不詳）。,藥害事件,8、毒膠囊事件,2012年4月15日，央視每周質量報告節(jié)目膠囊里的秘密，對“非法廠 商用皮革下腳料造藥用膠囊”曝光，修正藥業(yè)等9家藥廠13個批次藥品，所用膠囊重金屬鉻含量超標。另外，2014年7月、9月、2015年1月，分別查獲毒膠囊9000萬粒、44.2萬粒、500萬粒，前后共30人被逮捕。警方透露，還有大約近百萬粒重金屬鉻量超標膠囊皮，已銷往重慶、黑龍江、內蒙古等10多個省區(qū)市。,二、,衛(wèi)生部要求各級衛(wèi)生行政部門通知本轄區(qū)內醫(yī)療機構，

21、針對國家食品藥品監(jiān) 督管理局2012年4月15日關于暫停銷售使用媒體曝光的13個鉻超標產品的通知中公布的9家藥品生產企業(yè)生產的13批次藥品名單，立即對庫存和使用的藥品進行清點檢查，停止購入和使用；已經購入的要立即封存，待食品藥品監(jiān)管部門監(jiān)督檢查和產品檢驗結果明確后依法進行處理。,美國默克制藥的締造者喬治默克說：“應永遠銘記，我們旨在救人，不在求利。如果記住這一點，我們絕不會沒有利潤，記得越清楚，利潤越大。”,事件簡介,原因調查,結果處理,教訓總結,同種型號的膠囊按一萬粒為單位，價格高的每一萬粒賣六七十元，甚至上百 元，低的卻只要四五十元。低廉的俗稱“藍皮膠”以 “藍礬皮”（業(yè)內俗稱“藍皮”）作

22、原料 ，實際上就是從皮革廠鞣制后的皮革剪裁下來的下腳料，用生石灰處理，熬制成工業(yè)明膠，賣給一些企業(yè)制成藥用膠囊，最終流入藥品企業(yè)。制得膠囊的重金屬鉻含量超過限量值最多的達90多倍（國家標準規(guī)定2mg/kg）。,藥害事件,9、齊都事件,2015年2月長春市一診所發(fā)現(xiàn)山東齊都藥業(yè)有限公司生產的鹽酸左氧氟沙星氯 化鈉注射液（尚處于密封狀態(tài)）有一根4厘米左右的發(fā)絲在藥水中時起時伏，事發(fā)后涉事產品被該公司業(yè)務員銷毀。2012年12月31日，國食藥監(jiān)注2012373號通知 “決定對左氧氟沙星（包括鹽酸左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星）口服和注射劑說明書進行修訂。藥品生產企業(yè)要盡快修訂說明書及標簽的相關內容，按照有關規(guī)定進行備案。”新版說明書增加了相關警示語、不良反應警示語、不良反應等相關內容。截至2014年7月，齊都藥業(yè)藥品“迪諾新”鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液仍在使用2007年5月核準的說明書。,二、,監(jiān)督企業(yè)全力