循環(huán)系統(tǒng)課件：心臟瓣膜病

1、心臟瓣膜病Valvular Heart Disease，炎癥(最常見(jiàn)的風(fēng)濕熱)、粘液樣變性、退行性變、先天性畸形、缺血壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣結(jié)構(gòu)異常(瓣葉、瓣環(huán)、乳頭肌或腱索二尖瓣最疲勞，其次是主動(dòng)脈瓣。 風(fēng)濕性心臟病(rheumatic heart disease )簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害，主要40歲以下人群瓣膜黏液樣變性和老年人瓣膜鈣化在我國(guó)日益增多的2/3患者為女性。 約半數(shù)患者無(wú)急性風(fēng)濕病史，但反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎的單純二尖瓣狹窄占心臟病的25，二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全占40，能動(dòng)脈瓣常同時(shí)疲勞，【病因和病理】，風(fēng)濕熱引起二尖瓣裝置不同部位的黏附

2、融合。 二尖瓣狹窄：瓣邊界粘連30%、瓣游離緣粘連約15%、腱索粘連融合占10%以上部位的復(fù)合病變會(huì)引起二尖瓣開(kāi)放限制，“病因與病理”、“二狹窄的病理解剖”、“二尖瓣狹窄漏斗型狹窄瓣口魚口狀、二尖瓣狹窄從左前下方觀察該圖可發(fā)現(xiàn)漏斗型狹窄的不同隔膜型狹窄、Rheumatic MS， 二尖瓣狹窄漏斗型狹窄瓣口魚口狀，【病理生理】，正常人的二尖瓣口面積為46cm2，定義為瓣口面積減少一半會(huì)影響瓣間血流的狹窄。 瓣口面積1.5cm2以上為輕度，11.5cm2為中度，不足1cm2為重度狹窄。在重度二尖瓣狹窄時(shí)，瓣間差壓顯著增加，達(dá)到20mmHg (左室擴(kuò)張壓正常，平均左房25mmHg )，通過(guò)測(cè)量瓣間差

3、壓可以判斷二尖瓣狹窄的程度，【病理生理】、二尖瓣狹窄左房壓增加(維持心排出量) 被動(dòng)后肺靜脈壓升高肺水腫(呼吸困難左心房和肺靜脈高壓可誘發(fā)肺小動(dòng)脈收縮(反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓)的長(zhǎng)期嚴(yán)重二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動(dòng)脈收縮，最終肺血管床器質(zhì)性閉塞重度肺動(dòng)脈高壓為右室肥厚，三尖瓣和肺動(dòng)脈閉鎖不全和右心力衰竭，“病理生理”、 【二尖瓣狹窄合并左房擴(kuò)大】，(1)癥狀1 .呼吸困難(dyspnoea):運(yùn)動(dòng)、壓力、感染、妊娠、心房顫動(dòng)、勞力性呼吸困難、安靜癥狀狀2 .咯血(hemoptysis):4種形式的大量咯血：支氣管靜脈破裂痰帶血急性肺水腫：大量粉紅色泡沫狀痰液肺梗死亡伴咯血，【臨床表現(xiàn)】，(1)癥狀狀3

4、.咳嗽：支氣管炎，(2)體征(signs ) 視心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@的右心擴(kuò)大時(shí)心前區(qū)心尖搏動(dòng)分散二尖瓣面容雙顴紺紅，【臨床表現(xiàn)】、(二)體征(signs )、(二)體征、觸、擴(kuò)張期顫動(dòng)心尖區(qū)低調(diào)擴(kuò)張中晚期轟鳴樣、局限、左側(cè)臥位不傳導(dǎo)明顯伴有擴(kuò)張期震顫Diastolic thrill 心尖區(qū)S1亢進(jìn)和二尖瓣OS瓣彈性和活動(dòng)性好，二是體征Signs心尖區(qū)聽(tīng)診，肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)，分裂肺動(dòng)脈重度擴(kuò)張導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)閉鎖不全擴(kuò)張?jiān)缙贕raham-Steell噪聲，二是體征Signs (續(xù))、特征，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)擴(kuò)張胸部線檢查chestx-出現(xiàn)的被稱為“二尖瓣型心”的右心室增大中重度肺淤血

5、時(shí)，肺門陰影明顯變深，肺下部血管影減少上部增加，Kerley B線含有鐵血黃素沉著點(diǎn)狀影Haemosiderosis，是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的右心室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，心臟呈梨形肺動(dòng)脈干和次肺動(dòng)脈擴(kuò)大，肺淤血間質(zhì)性肺水腫(如Kerley B線)，左房，正面觀察心影右緣擴(kuò)大，左心耳擴(kuò)大引起左心緣局部膨脹，二尖瓣狹窄x線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，心腰消失二尖瓣狹窄右前斜位左房增大壓迫食道后方變位，二尖瓣狹窄左房增大后前位右側(cè)雙弧影、二尖瓣型波P mitrale心房顫動(dòng)Af (Atrial fibrillation )右心室肥厚RV hypertrophy、二尖瓣狹窄時(shí)的心電圖、

6、 超聲心動(dòng)圖Echocardiogram，【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】，型正常二尖瓣前葉活動(dòng)曲線EF的傾斜正常在兩峰存在前后瓣葉的逆運(yùn)動(dòng)，三、超聲心動(dòng)圖(型)、二尖瓣前葉活動(dòng)曲線因EF傾斜的降低而雙峰消失但城山樣前后瓣葉同向運(yùn)動(dòng)前葉增厚開(kāi)放限制左房增大、前葉、后葉超聲(echocardiogram )、正常二尖瓣超聲、超聲(echocardiogram )、二尖瓣區(qū)可確診舒張期雜音樣雜音及伴左房增大的超聲心動(dòng)圖，而心尖區(qū)舒張期雜音仍見(jiàn)于以下疾病，應(yīng)鑒別： (1)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的Austin 心房黏液瘤3 )相對(duì)論性二尖瓣狹窄，心房黏液瘤ATRIAL MYXOMA少見(jiàn)，出現(xiàn)MS癥狀的腫瘤在舒張期

7、進(jìn)入二尖瓣口，在收縮期進(jìn)入心房時(shí)出現(xiàn)特征性波狀回聲。 不做手術(shù)切除的話，會(huì)導(dǎo)致死亡。 左心房黏液瘤、心房顫動(dòng)Atrial fibrillation (50%以上)左室心率下降20-30%，可誘發(fā)或加重心力衰竭整體循環(huán)栓塞system； 一般治療1 .風(fēng)濕病復(fù)發(fā)的預(yù)防一般是從患者的40歲開(kāi)始終生應(yīng)用苯扎氯銨120萬(wàn)u，每月1次肌肉注射2 .感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防3 .無(wú)癥狀者避免激烈的體育活動(dòng)，定期(612個(gè)月)復(fù)查1次4 .臨床癥狀者應(yīng)對(duì)措施適當(dāng)休息，鈉鹽， 限制利尿可以改善癥狀的鎮(zhèn)靜劑、利尿及降低肺靜脈壓2 .急性肺水腫選擇擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕以心臟前負(fù)荷為主的藥物，使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物正

8、性肌力藥物，對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益于血栓栓塞急性發(fā)作的預(yù)防和迅速心室率如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心室率的控制受體阻滯劑、維拉帕米、吉西他利如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、即時(shí)電復(fù)律、4 .心房顫動(dòng)、4 .心房顫動(dòng)、慢性心房顫動(dòng)：首先介入或手術(shù)治療狹窄電復(fù)律或藥物復(fù)律：條件：沒(méi)有心房高度或完整性AVB和SSS注意事項(xiàng)：對(duì)竇性心律的恢復(fù)長(zhǎng)期口服抗心律失常藥，復(fù)發(fā)復(fù)律3周前和成功復(fù)律4周后服用抗凝藥(華法林)，預(yù)防栓塞不適或復(fù)律失敗者，控制室率抗凝(華法林)，理想適應(yīng)證：?jiǎn)渭兌獍戟M窄(1.1瓣下結(jié)構(gòu)不明顯增厚心臟導(dǎo)管檢查左房平均壓1.46KPa(11mmHg )二尖瓣舒張期瓣間壓1.06 KPa (8 mmHg )

9、，經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)(PBMV )，【介入治療】，PBMV，相對(duì)適應(yīng)證對(duì)二尖瓣邊界分離術(shù)后狹窄、心房顫動(dòng)、PBMV、禁忌癥風(fēng)濕病活動(dòng)、體循環(huán)栓塞史以及有嚴(yán)重心律失常和嚴(yán)重心功能不全者二尖瓣葉明顯變形和鈣化中等程度以上二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全超聲心動(dòng)圖證實(shí)左房?jī)?nèi)有壁血栓的房間隔穿刺禁忌癥者(如巨大右房、脊柱和胸廓畸形、房間隔修補(bǔ)術(shù)后者等)，PBMV 術(shù)后93 100 %患者的癥狀和心功能可改善。 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、痛苦少、相對(duì)安全恢復(fù)快的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞、左心室穿孔、心包填充、房缺、二尖瓣逆流、心律不齊、穿刺部位血管損傷、出血等。 術(shù)后1年有8%的再狹窄。 二尖瓣球囊成形術(shù)的形象、二尖瓣球囊成形術(shù)的

10、形象、球囊充盈時(shí)，球囊袋部被狹窄的二尖瓣擠壓成為“腰征”，球囊完全膨脹，“腰征”消失，二尖瓣球囊成形術(shù)，術(shù)后9個(gè)月，人工瓣膜置換術(shù)治療，指征：嚴(yán)重嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但禁止非手術(shù)。 方法：機(jī)械瓣置換術(shù)、生物瓣置換術(shù)、【手術(shù)治療】、手術(shù)治療、機(jī)械瓣優(yōu)點(diǎn)：耐久性、無(wú)差異、無(wú)鈣化缺點(diǎn)：終身抗凝、潰瘍性疾病或伴有出血性疾病者禁忌，今后其他手術(shù)、人工瓣置換術(shù)治療、生物瓣優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：感染性心內(nèi)膜炎或數(shù)年后由于鈣化或/和機(jī)械損傷可能失效。 手術(shù)治療、閉式分離術(shù)指征：基本上與氣囊成形術(shù)相同，手術(shù)治療、直視下分離修補(bǔ)術(shù)可對(duì)瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變疲勞和腱索和乳頭肌、左房?jī)?nèi)并發(fā)血栓的二狹患者進(jìn)行合適的縫合或瓣

11、環(huán)成形術(shù)，第一節(jié)二尖瓣疾病、二尖瓣閉鎖不全(mitralror 風(fēng)濕性損害是最常見(jiàn)的二尖瓣下垂(Mitral prolapse )缺血性乳頭肌功能不良ischaemicpapillarymuscledysfunction心肌病Cardiomyopathy先天性發(fā)育異常(馬凡綜合征) Marfans syndrome感染性心【病理生理】、急性：左房、左室容量負(fù)荷激增，左室急性擴(kuò)張能力有限，左室擴(kuò)張終壓，左室壓急劇上升，發(fā)生肺淤血、肺水腫。 隨后引起肺動(dòng)脈高壓、右心力衰竭。 左心室收縮正常或增加，但前心率和心排放量減少。 心室率增加得快。 (病理生理)、急性：左房、左室容量負(fù)荷激增，左室急性擴(kuò)張能

12、力有限，左室擴(kuò)張終壓，左房壓急劇上升，引起肺淤血、肺水腫。 隨后引起肺動(dòng)脈高壓、右心力衰竭。 左心室收縮正常或增加，但前心率和心排放量減少。 心室率增加得快。 【病理生理】、慢性：左室舒張末容積增大，用Frank-starling機(jī)制維持心率。 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。 同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室擴(kuò)張終壓不明顯上升，代償期持續(xù)較長(zhǎng)的嚴(yán)重超容量負(fù)荷左心力衰竭肺淤血肺動(dòng)脈高壓右心力衰竭，癥狀： (1)急性輕度二尖瓣返流癥狀輕。 嚴(yán)重逆流(乳頭肌斷裂等)可迅速出現(xiàn)急性左心力衰竭，發(fā)生急性肺水腫或心源性休克(二)慢性取決于逆流的嚴(yán)重程度、病情進(jìn)

13、展速度、肺動(dòng)脈壓及瓣膜、心肌和是否伴冠狀動(dòng)脈病變。 輕度二尖瓣關(guān)閉不全一生無(wú)癥狀，嚴(yán)重返流者早期出現(xiàn)勞累無(wú)力，晚期發(fā)生呼吸困難。【臨床表現(xiàn)】、癥狀： (1)輕度二尖瓣關(guān)閉不全：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀或僅有勞力性心悸、氣促，癥狀期長(zhǎng)亦可。 (2)中度以上二尖瓣關(guān)閉不全：可出現(xiàn)疲勞、乏力和心悸、活動(dòng)后氣喘等癥狀。(3)重度二尖瓣關(guān)閉不全：出現(xiàn)勞動(dòng)性呼吸困難、疲勞、咳嗽、咯血、端坐呼吸等，活動(dòng)耐力顯著降低。 急性肺水腫、咯血和右心衰時(shí)可出現(xiàn)肝臟淤血腫大、觸痛、腹脹、食欲下降、黃疸、雙下肢水腫、胸腹腔積液等。 【臨床表現(xiàn)】，體征Signs )慢性1 .視診：心尖搏動(dòng)明顯，呈上舉性搏動(dòng)，扣除：心界向左下偏移。

14、觸診：可伴有收縮期震顫。 聽(tīng)診：心音風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，重度二尖瓣閉鎖不全時(shí)第一心音。 二尖瓣脫垂和冠心病的第一心音通常正常。 二尖瓣下垂時(shí)可以有收縮中期喀喇音2 )心臟雜音心尖部收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全的最主要的體征，雜音響度經(jīng)常在級(jí)或級(jí)以上。 通常為全收縮期、高次諧波吹風(fēng)樣，伴收縮期震顫，可傳導(dǎo)至左腋下和左肩胛骨下區(qū)。 【臨床體征】，體征Signs )慢性2 )心臟雜音風(fēng)心病患者(前葉異常者)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高次諧波一致型雜音，在心尖區(qū)最響。 雜音傳到左腋下和左肩甲下區(qū)。 后葉異常者的雜音傳達(dá)于胸骨左緣和心底部。 二尖瓣脫垂雜音在收縮中末期多伴有喀喇音。 冠心病乳頭肌功能衰竭引起的早、中、晚或全收縮期雜音。 腱索斷裂伴有枷狀瓣葉時(shí)，雜音會(huì)像海鷗的叫聲或音樂(lè)的叫聲。 重癥逆流心尖區(qū)可發(fā)生第三音后短命擴(kuò)張期轟鳴樣雜音。 【臨床體征】，體征Signs (二)急性心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。 P2亢進(jìn)，第四音，心尖收縮期早期雜音，非全收縮期雜音。 實(shí)際上，如果急性二尖瓣返流非常嚴(yán)重，可能聽(tīng)不到雜音。 嚴(yán)重逆流還出現(xiàn)心尖區(qū)的第三音和短命擴(kuò)張期的轟鳴樣雜音。 肺動(dòng)脈高壓可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈三尖瓣返流雜音。 出現(xiàn)肺水腫、左心力衰竭、右心力衰竭時(shí)，有相應(yīng)的體征。 【臨床表現(xiàn)體征】，體征Si