醫(yī)藥不良反應(yīng)處理

1、藥物警戒與臨床用藥安全 Pharmacovigilance 320 : 741 ）,23,藥物治療錯誤的危害,每100例非產(chǎn)科住院患者中發(fā)生6.5 次 ADEs ADEs 中28 % 是可預(yù)防的。 致命性的、嚴重ADEs中，42 %是可預(yù)防的 每例可預(yù)防的ADEs, 導(dǎo)致住院時間延長4.6天 受調(diào)研單位因ADEs導(dǎo)致醫(yī)藥費增加達$ 560萬元 Bates DW et al: The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997 277: 307,24,藥 物 治 療 錯 誤 的 危 害,More Bad New

2、s About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane IOM Report: 1.5 Million Injured or Killed Annually . According to the latest estimates from the Institute of Medicine (IOM), a staggering 1.5 million Americans are the victims of medication errors every year, with appr

3、oximately 400,000 of those errors considered preventable. The 2006 IOM estimates are distinctly higher than previous estimates that projected between 380,000 and 800,000 preventable adverse drug events occurring annually.,24,藥 物 治 療 錯 誤 的 危 害,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropracti

4、c, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane 美國醫(yī)學(xué)研究院(IOM)報告: 每年致傷或致死150萬人 美國每年因藥物治療錯誤導(dǎo)致傷害或死亡人數(shù)達 150萬人 藥物治療錯誤中約40萬屬可預(yù)防事件 2006 IOM 估計可預(yù)防藥物不良事件明顯高于以往 報導(dǎo)的每年38萬至80萬ADEs,24,藥物治療錯誤的危害,24,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane,The frequency of medication errors

5、 and preventable medication related injuries represents a very serious cause for concern The committee estimates that on average, a hospital patient is subject to at least one medication error per day . at least one quarter of all medication-related injuries are preventable. Those errors contribute

6、directly to injury and/or death.,藥物治療錯誤的危害,24,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane,藥物治療錯誤和可預(yù)防的用藥傷害的 頻發(fā)，是值得高度關(guān)注的問題 估計平均每一住院患者至少每遭遇一次 用藥錯誤， 藥物所致傷害四分之一是可預(yù)防的,藥物治療錯誤的危害,24,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by

7、Babcock, Stephane,Costs related to these incidents also have risen, with a conservative estimate of $3.5 billion spent annually, according to the 2006 report. A 2004 analysis of billing information for 37 million Medicare patients by HealthGrades, a health-care- quality company, estimated that 16 ty

8、pes of patient safety errors resulted in an estimated $19 billion in extra costs and nearly 200,000 unnecessary deaths in hospitals across the U.S. between 2000 and 2002.5,藥物治療錯誤的危害,24,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane,根據(jù)2006年報告：每年因用藥錯誤所致AD

9、Es 造成的耗費保守估計35億美元 根據(jù)2004年老年醫(yī)療保險370萬病人的 賬務(wù)分析： 2000-2002.5醫(yī)院16種用藥錯誤類型導(dǎo)致 額外開支190億美元 并因事件導(dǎo)致20萬例死亡,藥物治療錯誤的危害,24,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane,In 2003, a study in the JAMA suggested that 27 percent of all adverse drug events experienced by Me

10、dicare patients age 65 and older were preventable, and that most were attributable to doctor error. In terms of severity, nearly 40 percent of the events were considered serious, life-threatening or fatal, 42.2 percent of which were deemed preventable. The study authors projected their data nationwi

11、de, estimating that in the elderly population, there are in excess of 180,000 lifethreatening or fatal adverse drug events per year, of which more than 50 percent may be preventable, and adding that these estimates are likely to be conservative.,藥物治療錯誤的危害,24,More Bad News About Medication Errors Dyn

12、amic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane,2003年, JAMA 研究報導(dǎo)： 美國老年醫(yī)療保險患者(65歲以上) 所發(fā)生的 ADEs 27%是可預(yù)防的, 且大多數(shù)源于醫(yī)師的錯誤 約40%是嚴重的致命性的 ADEs ， 其中 42.2 %是可預(yù)防的,臨床用藥過程及相關(guān)人員,臨床用藥過程 相關(guān)人員 藥物選擇（selection） 醫(yī) 師藥物采購（ procurement） 護 士藥物處方（ prescribing） 藥 師藥物準備（ preparation） 患 者藥物調(diào)配（ dispensing）藥物使用（ administrati

13、on）臨床用藥監(jiān)測（ monitoring）,25,藥物治療錯誤的表現(xiàn)（1）,處方錯誤（醫(yī)師責(zé)任） 選藥、劑量、劑型、用藥途徑或用法不當(dāng)； 重復(fù)處方，用藥間隔時間不當(dāng)。 處方權(quán)限錯誤（醫(yī)師責(zé)任） 從無處方權(quán)人員獲取處方 藥品配制錯誤（藥師責(zé)任） 劑型與處方不符；劑量與處方不符； 質(zhì)量不符（過期或降解）；重新配制不當(dāng)。,26,藥物治療錯誤的表現(xiàn)（2）,藥品使用方法錯誤（護士責(zé)任） 未按預(yù)定時間用藥（漏服） 未按預(yù)定的間隔時間用藥 未按預(yù)定的方法用藥 （靜注速度過快、肌注藥誤作靜注） 用藥監(jiān)測錯誤（醫(yī)師、藥師責(zé)任） 腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測； 慢性病患者加用藥物時，未作藥歷復(fù)習(xí)造成不必要的

14、藥物 相互作用； 治療窗窄小的藥物，未作TDM 。,27,藥物治療錯誤的表現(xiàn)（3）,藥物治療過程的錯誤 處方轉(zhuǎn)抄錯誤（護士、醫(yī)師、藥師有責(zé)）: 電子處方輸入錯誤，手寫處方辯別錯誤 藥品分發(fā)錯誤（藥師有責(zé)）: 因藥名近似，包裝相似，造成混淆。 用法說明不清導(dǎo)致患者不能理解（藥師有責(zé)） 。 依從性錯誤（患者、藥師責(zé)任）: 患者不按醫(yī)囑用藥，與藥師指導(dǎo)不力有關(guān)。,28,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例,An elderly patient with rheumatoid arthritis died after receiving an overdose of methotrexate (甲氨喋呤) a

15、 10 mg daily dose of the drug rather than the intended 10 mg weekly dose. Some dosing mix-ups have occurred because daily dosing of methotrexate is typically used to treat people with cancer, while low weekly doses of the drug have been prescribed for other conditions, such as arthritis, asthma, and

16、 inflammatory bowel disease.,29,-劑量與用法錯誤,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例,One patient died because 20 units of insulin (胰島素)was abbreviated as 20 U, but the U was mistaken for a zero. As a result, a dose of 200 units of insulin was accidentally injected.,29,-劑量與用法錯誤,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例,A man died after his wife mistakenly

17、 applied six transdermal patches to his skin at one time. The multiple patches delivered an overdose of the narcotic pain medicine fentanyl (芬太尼) through his skin.,29,-劑量與用法錯誤,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例,A patient developed a fatal hemorrhage when given another patients prescription for the blood thinner warfari

18、n ( 華法令).,29,-藥物用錯患者,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（1）,誤將氯化鉀當(dāng)作氯化鈉配制血液透析液， 致腎衰透析患者死亡。 誤將氯化鉀注射當(dāng)作碳酸氫鈉注射液， 致腸炎脫水病兒高血鉀癥死亡。 藥劑人員誤將氯化鉀注射液當(dāng)作溴化鈣注射 液靜注，致皮疹患者死亡。,29,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（2）,超極量氨茶堿靜脈注射，致呼吸困難患者死亡（0.5%氨茶堿2ml 2 i.v 1支i.m） 誤將“信石”（三氧化二砷）當(dāng)作“寒水石“發(fā)出， 致病兒死亡。 藥房管理混亂，劇毒藥與普通藥混放， 信石放進寒水石抽屜，釀成事故。,30,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（3）,誤將氨酰膽堿（去極化類肌松

19、藥）當(dāng)作 氨甲酰膽堿（擬M膽堿藥）使用致患者死亡。 手術(shù)后排尿困難，應(yīng)用氨甲酰膽堿（卡巴可） 有利消除尿潴留。 藥師將氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿， 致呼吸衰竭死亡。 藥名相近，易致混淆，不懂藥理，又不閱讀 說明書、釀成事故。 此類事故臨床常有發(fā)生，應(yīng)予高度警惕。,31,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（4）,誤將“阿樸嗎啡”當(dāng)“嗎啡”發(fā)出。 骨折患者、嗎啡注射止痛。但藥房發(fā)出“阿樸嗎啡”致藥后出現(xiàn)嚴重惡心等不良反應(yīng)。 反映單位麻醉藥品管理混亂， 藥劑人員工作馬虎， 缺少必要的核查制度。,32,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（5）,誤服硼酸粉致嬰兒死亡 9月女嬰消化不良，處方葡萄糖粉50克分次沖服。取藥后

20、，母以奶瓶沖藥喂服，嬰啼，拒服。母不舍棄藥，囑大女兒服用，女嘗后大呼“藥苦”。母親嘗才知藥錯。經(jīng)藥房核查方知發(fā)出硼酸粉。但當(dāng)班醫(yī)師未行解救措施，致次日病情惡化、休克死亡。 藥房管理混亂、配發(fā)手續(xù)不分， 無核對制度，注定引發(fā)大禍,33,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（6）,2丁卡因誤貼50%葡萄糖液瓶箋造成二人死亡 制劑室配制50%葡萄糖注射液時，同時配制2% 丁卡因表面麻醉劑。因未分別包裝，以致貼錯標箋，致人死亡。 醫(yī)院制劑，應(yīng)嚴格遵守制劑配制規(guī)范要求， 方可杜絕類似事件,34,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（7）,青霉素皮試陽性, 因標記不清而誤行注射, 引發(fā)過敏 性休克。 男性發(fā)熱患者，處方普

21、魯卡因青霉素肌注。 經(jīng)皮試證明“陽性”，并告知“青霉素過敏, 不能用”。 但未通知醫(yī)生開退藥單和另行處方。 護士僅在注射單上作“普青”過敏記號，但未劃掉 藥名及肌注字樣； 執(zhí)行護士未觀察到“普青”過敏記號，照單注射， 引發(fā)強烈過敏性反應(yīng)。,35,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（8）,支氣管哮喘病例錯用”心得安”致患者窒息死亡。 男性哮喘患者, ECG示竇性動過速 HR 107次/分。 醫(yī)生處方：心得安10 mg tid，服第1片5分鐘后 即 “難過得很”，1小時后呼吸氣促發(fā)紺，患者 不治而死。,36, 缺乏基本藥理知識，違背臨床用藥禁忌。,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（9）,新斯的明過量致小兒死

22、亡。 男嬰細菌性痢疾合并中毒性腸麻痹。在抗菌、補液治療中，因腹脹加劇擬用新斯的明注射治療 醫(yī)師將該藥口服量看成肌內(nèi)注射量 按每歲 1 mg/次給0.8 mg im.50分鐘后面色發(fā)紺用藥后1小時死亡 不熟悉兒科用藥量，肌注量超過規(guī)定量 10倍，導(dǎo)致患兒中毒死亡,37,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（10）,正常臨產(chǎn)婦，誤注催產(chǎn)素，引發(fā)子宮強直收縮。 41 床產(chǎn)婦甲,產(chǎn)后胎盤殘留, 臨時醫(yī)囑，催產(chǎn)素10 u im。 39 床產(chǎn)婦乙，臨產(chǎn)前，需做奴夫卡因過敏試驗 執(zhí)行護士備藥后，不問床號，竟直走向39床， 將催產(chǎn)素為臨產(chǎn)婦注入，10分鐘后引發(fā)子宮強直 收縮，被迫急行剖宮術(shù) 施藥前不核對姓名、床號、

23、粗枝大葉，釀成事故。,38,藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（11）,誤將產(chǎn)婦用藥給其嬰兒注射致死 產(chǎn)婦分娩男嬰后,次日晨值班護士將產(chǎn)后用藥 麥角新堿0.2 mg誤作 Vit k 給男嬰注射, 20分鐘后嬰兒全身紫紺、呼吸困難， 雖經(jīng)搶救嬰兒終因結(jié)腸壞死，并發(fā)穿孔，死亡 值班護士工作粗枝大葉，缺乏責(zé)任心、 違背護理基本操作規(guī)程，釀成重大醫(yī)療事故,39,不同類型用藥錯誤頻度分析,醫(yī)囑錯誤（ordering process） 56% 書面醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄錯誤（transcription of written orders） 6% 藥品調(diào)制錯誤（pharmacy dispensing ）4 % 藥物使用錯誤（

24、administration ） 34% Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events andpotential adverse drug events. Implication for prevention . JAMA 1995;274:29,40,臨床用藥過程及相關(guān)人員,醫(yī)院管理體系不完善 臨床用藥規(guī)章制度不嚴謹 醫(yī)藥工作者責(zé)任心不強 現(xiàn)代醫(yī)藥知識不足 工作負擔(dān)過重 工作環(huán)境嘈雜 工作人員間交流不夠充分,41,臨床用藥過程及相關(guān)人員,These and other medication errors reported to the F

25、DA may stem from poor communication, misinterpreted handwriting, drug name confusion, lack of employee knowledge, and lack of patient understanding about a drugs directions. But its important to recognize that such errors are due to multiple factors in a complex medical system, In most cases, medica

26、tion errors cant be blamed on a single person.,41,Paul Seligman, M.D., director of the FDAs Office of Pharmacoepidemiology and Statistical Science,藥物治療錯誤的防范,加強藥物警戒，認真實施 ADR 報告制度 加強藥物警戒，逐步推廣藥物治療錯誤報告辦法 為總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)而設(shè)置，實施保密， 具非處罰性特征（a non punitive process）. 實施國家頒布的處方管理辦法(2007. 5. 1實施） 加強醫(yī)藥人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 樹立和發(fā)揚醫(yī)藥人員的

27、高尚職業(yè)道德和工作責(zé)任感 加強工作人員間的信息交流； 醫(yī)藥工作者間，醫(yī)護間，醫(yī)藥工作者與患者間 加強藥物治療錯誤防范的學(xué)術(shù)研究,42,藥物治療錯誤的防范措施（1） 實施處方管理辦法2007.5.1,處方書寫規(guī)則 ： 1. 一般項目清晰完整，與病歷一致。 2. 一患者一處方。 3. 字跡若修改，應(yīng)簽名注日期。 4. 用規(guī)范中文或英文書寫。 規(guī)范書寫藥名、劑量、規(guī)格、用量。 5. 寫實際年齡，必要時注明兒童體重。,43,藥物治療錯誤的防范措施（2） 實施處方管理辦法,6. 每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。每藥一行。 7. 按君、臣、佐、使，書寫中藥飲片處方， 并注明煎煮、產(chǎn)地、炮制的特殊要求。 8. 用

28、量：應(yīng)按說明書常用量處方，特殊超量、應(yīng)注明原因。 9. 注明臨床診斷。 10. 處方空白處劃線。 11. 按備查簽名式樣簽名。,44,處方書寫規(guī)則（2）,藥物治療錯誤的防范措施（3） 實施處方管理辦法,1.對規(guī)定必須做皮試的藥物， 是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定 2.處方用藥與臨床診斷的相符性 3.劑量、用法 4.劑型與給藥途徑 5.是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象 6.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用 和配伍禁忌,45,藥師對處方的審核,藥物治療錯誤的防范措施（4） 實施處方管理辦法,四查十對:藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對” 查處方， 對科別、姓名、年齡； 查藥品， 對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽

29、； 查配伍禁忌， 對藥品性狀、用法用量； 查用藥合理性， 對臨床診斷。 發(fā)出藥品時, 應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑向患者或其家 屬進行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、 用量、注意事項等 引自中華人民共和國衛(wèi)生部令 處方管理辦法2006.1.27,47,Some ways of preventing medication errors, particularly in hospitals（1）,Establishing a consensus group of physicians, nurses and pharmacists to select best practices Intro

30、ducing a punishment-free system to collect and record information about medication errors Developing written procedures with guidelines and checklists for the administration of intravenous fluids and high-risk drugs such as insulin, heparin and narcotics Developing standardized times to administer m

31、edicines and a policy to do so only when patients are on the wards,48,Some ways of preventin medication errors, particularly in hospitals（2）,Requiring that a patients identity be confirmed before administering a drug Allowing verbal or telephone orders only in an emergency Requiring the use of stand

32、ardized notation Dose units written in one way only, for example mcg not g or g not gm,49,Use of leading zeros for values less than 1 ( 0.2 instead of .2 ) and avoidance of trailing zeros for values more than 1 ( 2 instead of 2.0 ) Requiring that the route of administration and the complete directio

33、ns (for example daily not “OD be written on all drug orders ( prescriptions ) Requiring that prescribers write generic and brand names for medicines with look-alike or sound- alike names.,50,From Drug and Therapeutics Committees, a practical guide,World Health organization,Some ways of preventing me

34、dication errors, particularly in hospitals（3）,藥物治療錯誤的潛在因素（A）及防范措施（B）,A.,B.,51,加強藥物警戒，促進合理用藥,按藥物警戒的科學(xué)理念，開展ADR報告和監(jiān)測工作。 加強藥物警戒，及早發(fā)現(xiàn)上市藥品新的、嚴重的ADR。 加強藥物警戒，及時認識 ADEs 的真實原因（藥物本身、 藥品質(zhì)量、用藥錯誤 ), 避免嚴重ADEs的重復(fù)發(fā)生； 加強藥物警戒，有利藥品生產(chǎn)企業(yè)實施上市藥品的追蹤監(jiān) 測，保證產(chǎn)品質(zhì)量，保障民眾用藥安全。 加強藥物警戒，有利醫(yī)藥工作者正確認識 ADEs，促進臨床 合理用藥，整體提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。,52,風(fēng)險(risk)：指現(xiàn)實生產(chǎn)、經(jīng)營和生活中人們 面臨的導(dǎo)致傷害或損失等不測事件的可能性 (probability, potential harm) 風(fēng)險(risk)：指某一不利事件將要發(fā)生的概率 風(fēng)險的定義：指未來的不確定性對企業(yè)實現(xiàn)其 經(jīng)營目標的影響