腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)分泌疾病臨床應(yīng)用.ppt

1、腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)分泌疾病臨床應(yīng)用,曾正陪 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科,激素 腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌疾病中的應(yīng)用,激素的定義,激素是內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的高效能有機(jī)化學(xué)物質(zhì)，經(jīng)體液傳送后，對(duì)其他細(xì)胞或器官的功能起興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用。 內(nèi)分泌學(xué)實(shí)際上是研究機(jī)體內(nèi)各內(nèi)分泌腺、組織和細(xì)胞所分泌的激素的一門(mén)科學(xué)。 史軼蘩主編： 協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué),激素的分類(lèi),按化學(xué)性質(zhì)分類(lèi) 含氮類(lèi)激素胺、肽、蛋白質(zhì)及糖蛋白激素 GH,PRL,TSH,LH,FSH,hCG INS, 胰高糖素，PTH,CT,TRH,T3,T4 CA,褪黑素等 類(lèi)固醇激素膽固醇的衍生物 腎上腺皮質(zhì)激素、性腺激素 維生素D,按來(lái)源分類(lèi)激

2、素產(chǎn)生的器官 下丘腦、垂體、 內(nèi)分泌靶腺甲狀腺、腎上腺、性腺 胃腸激素 心血管激素 腦腸肽激素 按部位分類(lèi) 正位經(jīng)典內(nèi)分泌腺體 異位異常部位、不正常腫瘤組織,激素的分類(lèi),按功能分類(lèi) 水鹽代謝激素 鈣磷代謝激素 物質(zhì)代謝激素 生長(zhǎng)發(fā)育激素 生殖激素 應(yīng)激激素 按作用分類(lèi) 促激素 靶腺激素,激素的分類(lèi),生長(zhǎng)發(fā)育 生殖 能量的生成、利用和貯存 維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能,激素的生理作用,激素分泌的生物節(jié)律時(shí)間節(jié)律 激素分泌的調(diào)節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)激素分泌的調(diào)節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)遞質(zhì) 激素分泌的反饋調(diào)節(jié) 下丘腦-垂體-靶腺軸 代謝物質(zhì)的反饋調(diào)節(jié) 激素間的相互作用 激素作用的集中和

3、放大 激素對(duì)靶細(xì)胞受體反應(yīng)靈敏性的調(diào)節(jié),激素作用的整合,激素 腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌疾病中的應(yīng)用,腎上腺由皮質(zhì)、髓質(zhì)組成 腎上腺皮質(zhì)-球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶 球狀帶-鹽皮質(zhì)激素 主要為醛固酮，每天分泌量為200g左右 束狀帶和網(wǎng)狀帶-糖皮質(zhì)激素 少量性激素 主要為皮質(zhì)醇，每天分泌量為15-25mg,腎上腺皮質(zhì)激素,腎上腺皮質(zhì)激素,化學(xué)結(jié)構(gòu)-甾體類(lèi)化合物，為環(huán)戊烷多氫菲的衍生 物，屬于類(lèi)固醇激素 糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素是21個(gè)碳原子的甾體 雄激素含19個(gè)碳原子 雌激素含18個(gè)碳原子 人類(lèi)糖皮質(zhì)激素的主要代表產(chǎn)物為皮質(zhì)醇，又稱(chēng) 氫皮質(zhì)素或氫化可的松 鹽皮質(zhì)激素的代表產(chǎn)物為醛固酮 腎

4、上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的性激素主要為生物活性較弱的雄激素如去氫表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量的睪酮,分類(lèi)-按生理功能 糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)-束狀帶合成與分泌 氫化可的松(hydrocortisone) 可的松(cortisone)等 其分泌和生成受促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的調(diào)節(jié) 在體內(nèi)對(duì)糖代謝的作用強(qiáng)，而對(duì)鈉、鉀的作用相對(duì)較弱 鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)-球狀帶合成和分泌 去氧皮質(zhì)酮(desoxycortone, desoxycorticosterone) 醛固酮(aldosterone)等 在體內(nèi)促進(jìn)鈉的潴留及鉀的排泄作用很強(qiáng) 性激素-網(wǎng)狀帶細(xì)胞分泌，

5、主要分泌雄激素,腎上腺皮質(zhì)激素,通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素不包括性激素 臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素,腎上腺皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量 不同而異 生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影 響物質(zhì)代謝過(guò)程 超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、 抗免疫等藥理作用,糖皮質(zhì)激素的生理作用,（1）糖代謝 糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一 刺激肝臟葡萄糖異生 抑制多種外周組織的葡萄糖利用 刺激肝糖原合成來(lái)促進(jìn)糖原異生 增加肝糖原、肌糖原含量 減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過(guò)程 減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用,糖皮質(zhì)激素的生理作用,糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)，使血糖升高，出現(xiàn)類(lèi)固醇性糖尿

6、病糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)則發(fā)生低血糖,（2）蛋白質(zhì)代謝 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育,糖皮質(zhì)激素的生理作用,（3）脂肪代謝 糖皮質(zhì)激素直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素 等的脂肪分解作用來(lái)促進(jìn)脂肪分解、增加游離脂 肪酸并進(jìn)入血中產(chǎn)生作用； 因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂 肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多。 超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布， 形成滿月臉和向心性肥胖。,糖皮質(zhì)激素的生理作用,（4）水和電解質(zhì)代謝 皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用， 可通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)

7、鈉離子的再吸收和鉀、 鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用； 皮質(zhì)醇過(guò)多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類(lèi)固醇脫 氫酶的代謝能力達(dá)到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合， 促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀 離子丟失； 糖皮質(zhì)激素引起鉀離子丟失的另一個(gè)原因是因組 織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)而促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋放。,糖皮質(zhì)激素的生理作用,腎上腺鹽皮質(zhì)激素主要為醛固酮、皮質(zhì)酮 及去氧皮質(zhì)酮等，但腎上腺皮質(zhì)主要分泌 醛固酮 醛固酮是體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素 醛固酮的主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管 潴鈉、排鉀、調(diào)節(jié)機(jī)體的水鹽代謝、血容 量和血壓 氟氫可的松（Fludrocortisone）為氫化可 的松的氟化衍生物，其糖代

8、謝及抗炎作 用較氫化可的松強(qiáng)15倍，而潴鈉作用為氫 化可的松的百倍以上,鹽皮質(zhì)激素的生理作用,生理補(bǔ)充與替代治療 糖皮質(zhì)激素： 急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（包括腎上腺危象） 腦垂體前葉功能減退癥 腎上腺次全或全切除術(shù)后的生理補(bǔ)充和替代治療 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的激素替代治療， 替代腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足 抑制促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的過(guò)量產(chǎn)生,內(nèi)分泌疾病使用適應(yīng)證,生理補(bǔ)充與替代治療 鹽皮質(zhì)激素： 嚴(yán)重的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中，鹽皮質(zhì)激素可與糖皮質(zhì)激素一起用于替代治療。,適應(yīng)證,激素 腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌疾病中的應(yīng)用,內(nèi)分泌疾病的治療 腎上腺皮質(zhì)危象治療 最初2

9、4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注氫化可的松(磷酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松)100mg/6h 如果病情改善，可減至50mg/6h 在45天內(nèi)，如嘔吐停止并可進(jìn)食，則改為口服維持量 若并發(fā)癥持續(xù)存在，則保持初始劑量或增加劑量 最大劑量可至800mg/24h,腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用,內(nèi)分泌疾病的治療 慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療 模擬激素生理晝夜分泌規(guī)律 將全日用量的2/3于清晨服，1/3于下午4時(shí)服 成人每日起始劑量 氫化可的松2030mg 或可的松25.037.5 mg 或甲基潑尼松龍4-6mg 以后視病情酌情增減劑量，但在應(yīng)激時(shí)劑量應(yīng)增加 血壓偏低者，可口服加用： 氟氫可的松0.050.20

10、mg/24 h,腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用,內(nèi)分泌疾病的治療 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制治療 治療目的： 補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)功能不足 抑制ACTH過(guò)量分泌 抑制腎上腺皮質(zhì)增生， 減少雄激素或其他中間代謝產(chǎn)物如孕酮、17-羥孕酮的分泌,腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用,內(nèi)分泌疾病的治療 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制治療 兒童患者 氫化可的松 1020mg/d，晚上睡前服用 氫化可的松的半衰期較短，對(duì)兒童身高增長(zhǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育 的影響較小 成年患者 潑尼松 510 mg/d，睡前服用 或地塞米松 0.751.50 mg/d，睡前服用 上述劑量也可分為早上1/3，晚上2/3服用 服藥后，需根據(jù)ACTH、

11、雄激素、17-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量,腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用,內(nèi)分泌疾病的診斷 地塞米松抑制試驗(yàn)庫(kù)欣綜合征 用于庫(kù)欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷和鑒別診斷 1mg小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 用于庫(kù)欣綜合征篩查 2mg小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 用于庫(kù)欣綜合征定性診斷，與肥胖癥鑒別診斷 8mg大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 用于庫(kù)欣綜合征的分型診斷（病因） ACTH依賴性-垂體來(lái)源或異位ACTH綜合征 ACTH非依賴性-腎上腺病變,腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用,內(nèi)分泌疾病的診斷 地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn) 2mg小劑量地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn) 原發(fā)性醛固酮增多癥分型鑒別診斷 診斷腎上腺糖皮質(zhì)激素可治

12、療性醛固酮增多癥,腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用,氫化可的松(hydrocortisone，cortisol, 皮質(zhì)醇) 天然、短效、抗炎作用較強(qiáng)的腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物 抗炎作用為可的松的1.25倍，具有抗炎、抗休克和免疫抑制作用 有較強(qiáng)的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣活性，如潴水、潴鈉及排鉀作用 不需經(jīng)肝藥酶活化即可直接發(fā)揮藥理作用，故廣泛用于臨床治療 其劑型有口服片、注射劑、乳膏及眼膏 氫化可的松片10mg,20mg,口服后可自消化道迅速吸收,主要經(jīng)肝臟代謝 醋酸氫化可的松片為20mg 氫化可的松乙醇溶液注射劑中含有50%乙醇，需充分稀釋至0.2mg/ml后靜脈滴注，其規(guī)格為5ml:25mg，10ml:

13、50mg，20ml:100mg 氫化可的松琥珀酸鈉每支135 mg，相當(dāng)于氫化可的松100 mg，可用于靜脈滴注； 醋酸氫化可的松注射劑1ml:25mg，5ml:125mg可用于局部及腔內(nèi)注射；,內(nèi)分泌常用腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物,醋酸可的松(cortisone acetate) 口服可迅速?gòu)南牢眨杞?jīng)肝藥酶轉(zhuǎn)化為具活性的氫化可的松而發(fā)揮效應(yīng)，肝功能不全患者不宜服用，而應(yīng)選用氫化可的松。 其潴鈉能力較強(qiáng)，一般不作為抗炎、抗過(guò)敏的首選藥物。 皮膚局部外用及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射無(wú)效。 醋酸可的松片規(guī)格為5mg, 25mg； 醋酸可的松注射液為 2ml:50mg,5ml:125mg,10ml:250mg

14、,內(nèi)分泌常用腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物,地塞米松(dexamethasone，氟美松) 長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)制劑，其抗炎、抗過(guò)敏作用比潑尼松強(qiáng)，有微弱的水、鈉潴留和排鉀作用； 對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較強(qiáng)，臨床上可用于藥理抑制試驗(yàn)； 因血漿半衰期長(zhǎng)，與血漿蛋白的結(jié)合率低，易于通過(guò)多種屏障，且長(zhǎng)期使用在體內(nèi)可蓄積，出現(xiàn)較強(qiáng)的腎上腺糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，因此不宜在慢性疾病中長(zhǎng)期使用。 0.75mg地塞米松片的抗炎活性相當(dāng)于5mg潑尼松龍； 地塞米松磷酸鈉注射液規(guī)格為: 1ml:1mg,1ml:2mg, 1ml:5mg；,內(nèi)分泌常用腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物,醋酸潑尼松(prednisone acetate, 強(qiáng)的松) 廣泛應(yīng)用的腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，但需經(jīng)肝