內(nèi)科胸腔鏡在肺部疾病診療中應(yīng)用.ppt

1、福州肺科醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陳力舟,內(nèi)科胸腔鏡在肺部疾病診療中應(yīng)用,內(nèi)科 胸腔鏡 臨床應(yīng)用,發(fā)展史,技術(shù)操作要點(diǎn),適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥,臨床評(píng)價(jià),病例資料,適應(yīng)癥,內(nèi)科 胸腔鏡技術(shù) 及臨床應(yīng)用,技術(shù)操作要點(diǎn),發(fā)展史,禁忌癥,并發(fā)癥,臨床評(píng)價(jià),病例資料,內(nèi)科胸腔鏡發(fā)展史,1910年瑞典內(nèi)科醫(yī)生Jacobaeus首次應(yīng)用胸腔鏡行 胸腔粘連烙斷術(shù) 1922年后Jacobaeus的技術(shù)治療結(jié)核病風(fēng)靡全世界 1945年結(jié)核病特效藥出現(xiàn)，胸腔鏡技術(shù)停滯階段 90年代現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù),內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別,內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室 來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行； 內(nèi)科胸腔鏡

2、采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸 壁單一切口來完成對(duì)胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容 易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來 保證患側(cè)操作；,內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別,內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉， 因此費(fèi)用明顯低于外科胸腔鏡； 內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，僅有一個(gè)觀察切口，因此 主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡 科可完成病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解等操作。,內(nèi)科胸腔鏡的儀器設(shè)備,內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)侵入性較小的操作，僅需要在 胸壁做一個(gè)檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管 （trocar）、胸腔鏡或代用纖維支氣管鏡及其光源和 圖像系統(tǒng)、活檢鉗及術(shù)后所需胸腔引

3、流等物品。,內(nèi)科胸腔鏡的儀器設(shè)備,不同地區(qū)根據(jù)條件不同所有檢查胸腔鏡不同有以下三種： 普通硬質(zhì)胸腔鏡。 支氣管鏡代胸腔鏡（胸腔內(nèi)定位不易掌控，活檢取材?。?前端可彎曲電子胸腔鏡：近幾年出現(xiàn)的新型設(shè)備，它 的硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而前端 可彎曲部分可多方向觀察胸腔內(nèi)改變，并且它與電子 氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，有良好的應(yīng)用前景。,胸腔鏡檢查,簡介,前沿的內(nèi)鏡集成系統(tǒng),內(nèi)科胸腔鏡基本技術(shù),1.病人多健側(cè)臥位，通常選擇腋前-腋后線第4-6肋間為進(jìn)鏡部位，也可根據(jù)病灶位置選擇最佳穿刺點(diǎn)，但應(yīng)避開胸膜粘連處 2.平臥位 （雙側(cè)自發(fā)性氣胸同期手術(shù)),操作過程,選擇穿刺點(diǎn)：胸腔鏡操作的前提

4、條件是足夠的胸膜 腔空間，至少610cm 如果沒有足夠胸腔空間，則需要在胸腔鏡術(shù)前或當(dāng) 時(shí)在X線引導(dǎo)下進(jìn)行人工氣胸 經(jīng)胸壁超聲定位選擇穿刺點(diǎn)置入trocar,解 剖,胸部解剖 (正視圖),肩狎骨,鎖骨,柄狀體,胸骨體,劍突,肋骨,肋骨軟骨,肋骨軟骨,操作要點(diǎn),若有胸腔積液，宜在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)胸穿抽液，使胸水盡可能減少 檢查前2天做人工氣胸，一般向胸膜腔內(nèi)注入400-800ml空氣，或者使肺壓縮20%左右 胸透或攝片，明確病灶在胸膜腔內(nèi)解剖位置及其周圍粘連情況，決定手術(shù)時(shí)體位和切口部位 術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg,操作要點(diǎn),常規(guī)消毒，鋪巾，用2%利多卡因10-15

5、ml或0.75% 布比卡因10-15ml稀釋后作逐層浸潤麻醉達(dá)胸膜。 疼痛明顯者可靜脈給予咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并 進(jìn)行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自 主呼吸良好。 切開皮膚1.5-2cm，將套管針沿肋骨上緣垂直刺入。,解 剖,胸壁和肋間腔 (右側(cè)視圖),操作要點(diǎn),切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點(diǎn)行9mm的切 口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，拔出 針芯并迅速將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、 前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜 和切口周圍胸膜。 對(duì)可疑病灶應(yīng)多處活檢,操作要點(diǎn),遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進(jìn)行粘連帶的松 解，但需注意出血，分離時(shí)要特別注意

6、寧慢勿快，比 較粗大的粘連帶和時(shí)間較長的粘連帶內(nèi)容易有小的血 管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點(diǎn)分段電 凝，慎用電切。,操作要點(diǎn),遇到惡性胸水或復(fù)發(fā)性良性積液需行胸膜固定術(shù)，常 用35g消毒的干的滑石粉通過硬質(zhì)或可彎曲的帶吸引 器的霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對(duì)于氣胸患者，2 3ml滑石粉即可，術(shù)后需要留置胸腔閉式引流進(jìn)行負(fù)壓 吸引。,操作要點(diǎn),胸膜和肺活檢后，若有少量出血或漏氣，應(yīng)及時(shí)用激 光或電灼器燒灼凝固、涂組織粘合劑或滴入血管加壓 素。 鏡檢結(jié)束后，緩慢抽出胸膜腔內(nèi)氣體，然后拔出胸腔 鏡和套管，縫合皮膚。,肺活檢者，在插鏡部位放置導(dǎo)管，水封瓶引流1-3日，有利于傷口愈合和肺復(fù)張 術(shù)中密

7、切觀察神志并監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心律及血氧飽和度,操作要點(diǎn),肺活檢,良性胸膜間皮瘤,惡性胸膜間皮瘤,內(nèi)科胸腔鏡適應(yīng)證,原因不明的胸腔積液和胸膜腫塊的病因診斷 肺彌漫性或周圍型局限型病變的病因診斷 對(duì)縱隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病變作診斷和鑒別診斷 頑固性氣胸的病因診斷和治療 胸部創(chuàng)傷的診斷和治療 頑固性膿胸的病因診斷和治療 胸膜腔內(nèi)取異物等,其他胸膜疾病的病因診斷 肺彌漫性疾病和周圍型局限性肺病變的診斷 原發(fā)性肺癌的診斷、分期、選擇治療方法和估計(jì)預(yù)后,Loddenkemper等進(jìn)行的內(nèi)科胸腔鏡檢查中，胸腔 積液所占比例可達(dá)90，而彌漫性肺疾病、縱隔腫 瘤、氣胸等占極少數(shù)，原因是由于影像技術(shù)

8、的進(jìn)步， 如CT和MRI，肺局部病變或胸壁病變進(jìn)行胸腔鏡檢查 者減少，通過影像變化能夠鑒別良性或惡性病變而內(nèi) 科胸腔鏡能夠進(jìn)行診斷性檢查的同時(shí)清除病變。,此外，彌漫性肺疾病經(jīng)支氣管鏡TBLB、支氣管肺泡 灌洗、高分辨率CT的發(fā)展，部分疾病可以做出診斷， 如：組織細(xì)胞增多癥X和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。因此 內(nèi)科胸腔鏡主要用于胸腔積液的診斷，它是不明原因 胸腔積液診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,惡性胸腔積液診治,Ferrer等對(duì)胸腔鏡檢查確診的惡性胸腔積液患者的臨床征象研究表明,具備以下4項(xiàng)特點(diǎn)的患者胸腔鏡檢查全部為惡性腫瘤: 胸腔積液癥狀持續(xù)1個(gè)月以上; 無發(fā)熱; 血性胸腔積液; 胸部CT提示惡性腫瘤。因此。,

9、惡性胸腔積液診治,建議對(duì)具備以下特點(diǎn)者可積極進(jìn)行胸腔鏡檢查, 以免延誤診斷 (1)胸部CT顯示明確的肺部腫塊影或胸膜結(jié)節(jié)病變,疑 診惡性腫瘤,而痰、胸腔積液和氣管鏡檢查不能確診者;,惡性胸腔積液診治,(2)臨床及影像學(xué)檢查考慮腫瘤而全身檢查未發(fā)現(xiàn) 轉(zhuǎn)移,特別是CT影像不能明確胸膜病變 者,可積極進(jìn)行 胸腔鏡檢查確診或初步除外胸膜腔轉(zhuǎn)移,增加患者手術(shù) 治療的機(jī)會(huì)。,惡性胸腔積液診治,(3)既往有惡性腫瘤病史,近期出現(xiàn)大量血 性胸腔積液疑胸膜轉(zhuǎn)移者建議直接進(jìn)行檢查, 盡早確診同時(shí)能夠明顯改善臨床癥狀。,結(jié)核性胸腔積液的診治,通過內(nèi)科胸腔鏡檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎同樣具 有很大的臨床價(jià)值。此外,胸腔鏡

10、活檢組織的結(jié)核培養(yǎng) 高陽性率為我們提供了進(jìn)行抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)的可能, 這可能會(huì)對(duì)治療和預(yù)后有一定的影響。,結(jié)核性胸腔積液的診治,另一項(xiàng)關(guān)于激素治療結(jié)核性胸膜炎的研究發(fā)現(xiàn),胸 腔鏡術(shù)中胸腔積液完全引流對(duì)癥狀的改善優(yōu)于任何隨后 的治療,可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內(nèi)的粘連和充 分引流胸膜腔液體,從而改善了癥狀。,結(jié)核性胸腔積液的診治,內(nèi)科胸腔鏡可一次性抽凈胸腔積液,解除局部血 液及淋巴循環(huán)障礙,促進(jìn)滲出吸收;快速排除胸腔積液, 消除對(duì)胸膜的刺激,避免胸膜肥厚;沖洗掉胸腔蛋白質(zhì), 降低胸腔膠滲壓,減輕胸腔積液滲出;,結(jié)核性胸腔積液的診治,放凈胸腔積液并沖洗胸腔,沖洗掉胸腔中的炎性介 質(zhì),減輕胸膜的

11、炎癥反應(yīng),減少滲出;剪斷粘連,防止胸 膜腔分割,利于胸腔積液引流。胸腔內(nèi)禁止注入異煙 肼等抗結(jié)核藥物,以免加重胸膜粘連及肥厚。,膿胸的診治,對(duì)早期膿胸(發(fā)病2周內(nèi),無嚴(yán)重胸腔粘連),內(nèi)科胸 腔鏡可進(jìn)行有效的治療。用活檢鉗夾取纖維樣改變,使胸 膜腔由多房變?yōu)橐粋€(gè)腔隙,有利于成功的引流和沖洗,因 此,適合留置胸腔閉式引流的患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸腔鏡檢 查。對(duì)于嚴(yán)重胸腔粘連和機(jī)化的病變,需外科治療。,氣胸及支氣管胸膜瘺的治療,對(duì)于自發(fā)性氣胸,在插入胸腔閉式引流管前,用內(nèi)科胸 腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變。根據(jù)鏡下觀察,按照 Vanderschueren分級(jí)分為以下4期:期為鏡下肺正常; 期可見肺胸膜粘連

12、;期鏡下可見小的肺大泡(直徑 2cm);期鏡下可見大量的肺大泡(直徑2cm)。,氣胸及支氣管胸膜瘺的治療,雖然通過電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)或開胸手術(shù)可發(fā) 現(xiàn)明顯病變,但通過內(nèi)科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大泡或 胸膜瘺。對(duì)于手術(shù)后或外傷等引起的較大的瘺口,可應(yīng)用 硝酸銀后用無細(xì)胞組織填充劑填堵。,氣胸及支氣管胸膜瘺的治療,通過內(nèi)科胸腔鏡可進(jìn)行肺大泡凝固或脫棉滑石粉胸 膜固定。脫棉滑石粉胸膜固定術(shù)是傳統(tǒng)的處理方法,復(fù)發(fā) 率低于10%,只有4%10%的病例需要外科手術(shù)。期患者 存在大量的肺大泡,需要行VATS或外科手術(shù)。,血胸的治療,胸腔積液中血紅蛋白濃度超過同一時(shí)間自身血液血 紅蛋白一半以上時(shí)稱

13、為血胸。除見于外傷外,也可見于 氣胸造成含血管的粘連帶斷裂所致。在無需外科手術(shù)治 療的情況下,可通過內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行診斷與治療。,血胸的治療,鏡下找到出血部位后可用電凝法等止血。有時(shí)進(jìn) 鏡后找不到出血點(diǎn),且觀察半小時(shí)無明顯出血時(shí)可放置 胸腔閉式引流,肺膨脹后通過自身的壓迫作用也可止 血。若發(fā)現(xiàn)較大血管損傷造成的持續(xù)快速出血,應(yīng)采取 外科胸腔鏡或開胸手術(shù)治療。,其他病因所致胸腔積液的診治,對(duì)于既非腫瘤又非結(jié)核的胸腔積液患者,內(nèi)科胸腔鏡 可提供鏡下線索以尋找病因,如類風(fēng)濕性胸腔積液、胰 腺炎所致胸腔積液、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓 延或創(chuàng)傷。這些病因經(jīng)詢問病史、胸腔積液分析和理化 檢查,通常可以

14、得到診斷,但對(duì)于不能確診的患者,內(nèi)科 胸腔鏡有助于確定診斷。,其他病因所致胸腔積液的診治,無法明確胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部 疾病,如肺纖維化或肺炎時(shí),內(nèi)科胸腔鏡和活組織檢查 可明確診斷。對(duì)于內(nèi)科治療無效的頑固性肝源性、腎 源性及心源性胸腔積液也可行胸腔鏡治療,抽凈胸腔 積 液行胸腔閉鎖術(shù)(方法同惡性胸腔積液的胸膜閉鎖術(shù))。,其他病因所致胸腔積液的診治,特發(fā)性胸膜炎(idiopathicpleuraleffusion) 的診斷即使經(jīng)過全面的胸腔積液檢查和胸腔 鏡活檢,仍有部分胸腔積液患者不能明確病因, 病理診斷為非特異性胸膜炎(nonspecificpleuritis)。,其他病因所致

15、胸腔積液的診治,Venekamp等通過對(duì)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜 炎的75例患者經(jīng)過近3年的追蹤研究發(fā)現(xiàn),9117%為良性 過程,僅813%進(jìn)展為腫瘤,不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例 為2510%,與Hansen等的報(bào)道(23%)相似。,其他病因所致胸腔積液的診治,因此,大多數(shù)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸 膜炎的患者可以找到病因,僅有部分患者無病因, 臨床上可稱之為真正的“特發(fā)性胸膜炎”,病程 呈良性過程。,內(nèi)科胸腔鏡操作的禁忌證,廣泛的胸膜粘連（胸膜腔閉塞是本項(xiàng)檢查的絕對(duì)禁忌證，因此嚴(yán)重胸膜粘連不宜進(jìn)行檢查） 劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者 嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、心律失常、心功能不全者 嚴(yán)重的

16、肺功能不全伴呼吸困難，不能平臥者 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（平均大于4.67Kpa） 血液凝固障礙或血小板少于40109/L，或凝血酶原時(shí)間在40%以下者,內(nèi)科胸腔鏡并發(fā)癥及預(yù)防處理,發(fā)熱 胸膜腔內(nèi)出血 皮下氣腫 持續(xù)性氣胸 腫瘤種植 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 胸膜腔積氣,并發(fā)癥及預(yù)防,活檢后出血多數(shù)可以自行止血，對(duì)于相對(duì)微小地持續(xù)出血，可以 采用電凝固來止血。 Loddenkemper等進(jìn)行6000余例胸腔鏡的經(jīng)驗(yàn)指出，由于胸腔鏡造 成的出血不需要外科進(jìn)行干預(yù)。相對(duì)最少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥是血 管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進(jìn)行緊急開 胸手術(shù)止血治療，多家研究顯示這一并發(fā)癥罕見。,并發(fā)癥及預(yù)防,活

17、檢后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點(diǎn) 和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的 最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率小于 0.1%。,并發(fā)癥及預(yù)防,胸水吸引后復(fù)張性肺水腫發(fā)生危險(xiǎn)很小，即使幾千 毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸出，由于胸腔與大氣相 通，等量的氣體很快會(huì)從胸壁穿刺套管中進(jìn)入胸腔， 使肺部不能完全復(fù)張。,并發(fā)癥及預(yù)防,胸腔置管時(shí)間延長，Hansen等對(duì)146例行內(nèi)科胸腔鏡 患者研究顯示平均術(shù)后置管時(shí)間為3.14天（110 天），給予胸膜固定治療者為6.47天(119天)。與 Blanc對(duì)168例內(nèi)科胸腔鏡檢查的觀察相似，132次診 斷性檢查術(shù)后置管時(shí)間為4.10.2天，

18、診斷與胸膜固 定治療后的置管時(shí)間為5.60.4天。當(dāng)出現(xiàn)膿胸時(shí)胸 腔引流時(shí)間明顯延長，甚至需要外科治療。,并發(fā)癥及預(yù)防,此外，皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱、切口局 部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉(zhuǎn)移均 可發(fā)生，因此對(duì)于胸膜間皮瘤患者，胸腔鏡手術(shù)后 1012天可進(jìn)行局部放療預(yù)防穿刺點(diǎn)腫瘤種植。,內(nèi)科胸腔鏡并發(fā)癥及預(yù)防,良性心律失常、輕度高血壓或低氧血癥的并 發(fā)癥，多能夠通過吸氧完全糾正。,安全性評(píng)價(jià),總之，內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)可操作的安全、有效的微創(chuàng) 診療技術(shù),對(duì)胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療 具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。其并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不一， 為3%22.6%，但嚴(yán)重并發(fā)癥少見，已報(bào)道的死亡率為 0.01%0.6%。,臨床評(píng)價(jià),胸腔積液的病因診斷：胸腔鏡對(duì)惡性胸腔積液的診斷率可高達(dá)90%以上，胸腔鏡對(duì)結(jié)核性病變?cè)\斷率極高，幾乎達(dá)到96%以上,造成內(nèi)科胸腔鏡假陰性結(jié)果可能因素,活檢不夠充分或無代表性 操作者缺乏經(jīng)驗(yàn) 胸腔粘連不能看到腫瘤組織。 對(duì)于轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液,壁層胸膜的盲檢確診率低, 約30%的患者壁層胸膜常不受累及,因此直視下臟層或 膈胸膜活檢可能確診。,此外,由于胸腔鏡活檢的標(biāo)本體積相對(duì)較大,因此病 理相對(duì)容易明確腫瘤組織的來源。對(duì)于惡性胸腔積液,可 在內(nèi)科胸腔鏡直視下將脫棉滑石粉均勻地噴灑