（參考課件）多發(fā)外傷患者護(hù)理查房.ppt

1、多發(fā)性外傷病人的護(hù)理查房,ICU：胡歡歡,盡力盡智 至善至美,科室：ICU 床號： 11 住院號： 21342080姓名：齊同文 性別： 男 年齡：33歲 民族：漢族 婚姻狀況：已婚 職業(yè)：個體戶經(jīng)商 文化程度：初中 籍貫：荊州公安 入院日期：2016-2- 22 入院方式：平車主管醫(yī)生：鄒協(xié)群 醫(yī)療診斷：多發(fā)外傷,患者基本資料,病史介紹,外傷致意識障礙14小時,患者約14小時被家屬發(fā)現(xiàn)仰躺在地伴意識不清（具體受傷經(jīng)過家屬不詳），呼之不應(yīng)，無抽搐，無口吐白沫，家屬急送公安縣人民醫(yī)院入院時血壓，SP02測不出，CT檢查顯示：重型顱腦損傷；右側(cè)氣胸、雙側(cè)胸壁皮下氣腫、多發(fā)肋骨骨折椎體骨折，給予升壓

2、，輸血，激素沖擊療法，為進(jìn)一步治療于2016年2月22，18時50分，轉(zhuǎn)入我科。,否認(rèn)高血壓、心臟病、肺結(jié)核、無傳染病史及過敏史,主訴,現(xiàn)病史,既往史,T37 ，心率121次/分、R22次/分，血壓104/67mmHg，SP02 86% 神志模糊，雙側(cè)瞳孔OD=4mm，對光反射消失， 查體不合作，全身多處青紫，左顳葉頭皮血腫，左上肢腫脹， 心律不齊，未聞及瓣膜區(qū)雜音，可見反常呼吸，胸部聽診呼吸音粗糙，可聞及捻發(fā)音及骨摩擦音，胸廓擠壓征陽性， 骨盆擠壓征陰性，腹澎隆，壓痛，反跳痛不合作，肝脾肋下未觸及，腸鳴音未聞及。 雙下肢不腫，生理反射未引出，病理征未引出。 此外腹部、左大腿可見大片燙傷疤痕（

3、為熱水袋燙傷所致）,病史介紹,體格檢查,診斷,多發(fā)外傷 1、重型顱腦損傷 右側(cè)顳部硬膜下血腫 左側(cè)顳葉腦挫傷 大腦鐮旁血腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血 左側(cè)顳骨骨折 2、右側(cè)氣胸、雙側(cè)胸壁皮下氣腫、多發(fā)肋骨骨折 3、T3-11椎體骨折，T12、13椎體爆裂性骨折，L1、2左側(cè)橫突、L3雙側(cè)橫突骨折 4、泌尿道外傷,疾病相關(guān)知識-重型顱腦損傷,重型顱腦損傷： 顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定：指格拉斯哥分級8分，且昏迷6小時的顱腦損傷,顱腦損傷的臨床分型：（根據(jù)Glasgow評分法） 1.輕型： 13-15分 傷后昏迷20分鐘以內(nèi)。 2.中型： 9-12分

4、傷后昏迷20分鐘-6小時 3.重型： 3-8分 傷后昏迷6小時以上 4.特重型：3-5分,疾病相關(guān)知識-氣胸,氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)-氣胸,疾病相關(guān)知識-血胸,胸部損失引起胸膜腔積血-血胸,少量血胸:1000ml,護(hù)理計劃,患者于2月23日1:49分 出現(xiàn)反常呼吸，SPO2監(jiān)測不出，,P1：低效型呼吸型態(tài)：與肺擴(kuò)張能力下降、缺氧有關(guān),護(hù)理措施： 1、患者采取去枕平臥位 2、遵醫(yī)囑給予患者進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，注意氣管的固定，及時清除患者呼吸道的分泌物，保持氣道通暢 3、胸腔閉式引流的護(hù)理要點 4、觀察患者的生命體征、SPO2的變化,局部胸壁，因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)

5、陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出,評價：患者呼吸困難得到改善，SPO2得到提高,胸腔閉式引流,護(hù)理計劃,患者于2月23日4:47分 血常規(guī)顯示：白細(xì)胞數(shù)14.85*109/L，血紅蛋白87.0g/L，血小板65.0*109/L，白蛋白27.6g/L，凝血功能紊亂,P2：潛在并發(fā)癥：失血性休克,護(hù)理措施：1.建立靜脈通道，快速輸液、輸血 2.遵醫(yī)囑，泵入去甲腎上腺素，密切關(guān)注患者的血壓波動情況， 3. 遵醫(yī)囑，予輸注紅細(xì)胞3U,冰凍血漿600毫升，輸血過程中注意觀察患者有無發(fā)熱、皮疹、休克加重等輸血反應(yīng) 4.預(yù)防出血、抗感染治療，破傷風(fēng)抗毒素1500U im，克林霉素1.2g入5%GS250ml靜脈

6、滴注，白眉蛇毒血凝酶2ku im 5.觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、尿量、 以及潛在的出血情況 6.觀察患者全身皮膚有無出現(xiàn)散在的出血點、青紫等情況 7.定期復(fù)查患者的血常規(guī),評價：患者沒有發(fā)生休克,護(hù)理計劃,患者入院時神志模糊，雙側(cè)瞳孔OD=4mm，對光反射消失，血壓104/67mmHg,P3：腦組織灌注異常 與顱腦損傷有關(guān),護(hù)理措施：1.患者絕對臥床休息、采取去枕平臥位， 2. 遵醫(yī)囑于使用20%甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫 3.運用甲強(qiáng)龍 沖擊療法，減輕腦水腫 4.注意調(diào)正去甲腎上腺素的泵入量，密切關(guān)注患者的血壓，瞳孔、神志的情況，血壓維持在120/70mmHg，于2月24日10:00

7、分停止去甲腎上腺素的泵入 5.及時觀察患者的瞳孔、意識、以及生命體征的變化,評價：患者于2月27日，意識清楚，3月2日腦CT顯示腦外傷較前好轉(zhuǎn)，停止靜脈輸入 20%甘露醇,護(hù)理計劃,P4：疼痛：與外傷有關(guān),護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑予嗎啡力月西以2ml/h靜脈泵入，舒芬太尼 4ml/h靜脈泵入 2.絕對臥床休息,注意遵循軸線翻身原則，減少對患者傷口的損傷 3.注意觀察患者的生命體征的變化 4.觀察患者骨折部位的外固定情況、夾板的松緊度是否適宜，固定部位是否有腫脹，末梢循環(huán)的情況 5.完善相關(guān)的輔助檢查,護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛程度有所減輕 于2月28日停舒芬太尼 4ml/h靜脈泵入,護(hù)理計劃,P5：營養(yǎng)

8、失調(diào)：低于機(jī)體的需要量,護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑予患者進(jìn)行胃腸減壓、灌腸等護(hù)理措施，觀察患者胃內(nèi) 引流液的量、顏色、性質(zhì) 2.灌腸后患者腹脹是否緩解 3.遵醫(yī)囑于2月26日開始給患者鼻飼溫開水，促進(jìn)患者胃腸功能的回復(fù) 4.遵醫(yī)囑于2月27日給患者鼻飼能全素以腸內(nèi)營養(yǎng)支持,2月24日，醫(yī)生查體患者腹部膨隆，腹脹明顯，腸鳴音未聞及,評價：患者的能量維持在日常所需,護(hù)理計劃,P6：有壓瘡的危險 與患者長期臥床有關(guān),護(hù)理措施： 1.患者入院前評估患者全身皮膚情況，入院時告知患者家屬患者皮膚情況，腹部皮膚燙傷處予以敷料覆蓋避免再次發(fā)生皮膚破損、左大腿可見大片燙傷疤痕 2.患者在疾病早期禁止翻身，病情穩(wěn)定后

9、，定時為病人翻身，遵循軸線翻身原則，及時更換汗?jié)?3.加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善患者全身的營養(yǎng)狀況，逐步改善患者的水腫情況 4.落實好基礎(chǔ)護(hù)理，勤減指甲,評價：患者沒有發(fā)生壓瘡,護(hù)理計劃,P7：高熱：與肺部感染有關(guān),護(hù)理計劃,護(hù)理措施： 1.行物理降溫，全身大動脈冰敷 2.3月6日痰培養(yǎng)后，使用敏感性抗生素（哌拉西林他唑巴坦）治療 3.3月9日患者在局麻下行氣管切開術(shù)，觀察切口處敷料的滲液情況 4.繼續(xù)行抗炎補(bǔ)液治療,評價：3月13日患者體溫降至37.5 3月14日后患者體溫升至38.5,護(hù)理難點-重型顱腦損傷患者VAP的護(hù)理,常用的是：氣管插管48-72小時后發(fā)生的肺炎 a.感染的預(yù)防與控制-洗手 b.體位的管理-床頭抬高30-45，重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者長期臥床，鼻飼治療，尤其當(dāng)患者持續(xù)水平仰臥位時，容易發(fā)生誤吸 c.持續(xù)聲門下吸引-機(jī)械通氣48小時以上的病人以考慮聲門下吸引 d.加強(qiáng)氣囊的管理-采用氣囊壓力監(jiān)測表每6-8小時測量氣囊壓力一次，使其維持25-30 cmH2O之間 e.加強(qiáng)口腔護(hù)理-使用洗必泰做日?？谇蛔o(hù)理，每6小時一次 f.預(yù)防消化道潰瘍-早期腸內(nèi)營養(yǎng) g.預(yù)防深靜脈血栓-遵醫(yī)囑應(yīng)用氣壓治療儀每日3次對患者雙下肢及雙足行氣壓治療，