醫(yī)管醫(yī)學(xué)會(huì)眼科目系暴盲(非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變)中醫(yī)診療方案(試行版2017)

1、目系暴盲（非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)眼科學(xué)（曾慶華主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007年）（1）單眼或雙眼視力突然下降或失明，而外眼輪廓無(wú)異常。（2）眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫，可呈不均勻性或彌漫性。（3）視野檢查多見與生理盲點(diǎn)相連的象限性、水平性或神經(jīng)束樣缺損。（4）瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。（5）色覺減退先紅后綠。（6）熒光血管造影檢查有助于診斷。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合治療（韋企平主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年）。（1）視力突然減退或喪失，通常不伴有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛或鈍痛。部分患者發(fā)

2、病前可有一過(guò)性視物模糊或黑矇。（2）患眼瞳孔有RAPD。（3）眼底視盤輕度水腫并伴出血。（4）視野檢查主要表現(xiàn)為與視乳頭相連的扇形或類象限性缺損。（5）視覺誘發(fā)電位及眼底熒光血管造影檢查，有上述支持視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻及視盤熒光充盈遲緩或缺損的證據(jù)。（6）能排除炎性病灶、脫髓鞘疾病、遺傳性以及顱內(nèi)占位性病變等?；颊邽橹欣夏耆?，有全身血管性疾病及TCD或CDI檢查有異常，均是支持NAION的參考依據(jù)。（二）證候診斷1.氣滯血瘀證：視力驟降，心煩郁悶，頭目脹痛，胸脅脹滿。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦數(shù)。2.氣虛血瘀證：視力驟降，頭脹痛或眼刺痛不移，神疲乏力，面色萎黃，倦怠懶言。舌質(zhì)偏淡或見瘀斑，脈象細(xì)澀或

3、細(xì)數(shù)無(wú)力。3.氣血兩虛證：素體虧虛，視物模糊，面色無(wú)華，懶言少動(dòng)，食少便溏。唇舌淡白，舌淡嫩，脈細(xì)無(wú)力。4.陰虛陽(yáng)亢證：突然視物不見，眩暈頭痛，耳鳴健忘，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，面部烘熱，心煩易怒。舌紅苔薄黃，脈弦滑或弦細(xì)。二、治療方法（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.氣滯血瘀證治法：疏肝解郁，行氣活血推薦方藥：逍遙散合桃紅四物湯加減。柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、炒白術(shù)、甘草、薄荷、石菖蒲、桃仁、紅花、生地黃、川芎等。中成藥：逍遙丸、丹梔逍遙丸、丹七片、復(fù)方血栓通膠囊等。2.氣虛血瘀證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：益氣通絡(luò)方或補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。炙黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、雞血藤、絲瓜絡(luò)、

4、路路通、女貞子、紅花、枳殼、葛根等。中成藥：補(bǔ)中益氣丸、生脈膠囊、復(fù)方血栓通膠囊、燈盞生脈膠囊等。 3.氣血兩虛證治法：補(bǔ)益氣血，通絡(luò)明目。推薦方藥：八珍湯加減。太子參、炒白術(shù)、茯苓、地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎、黃芪、丹參、石菖蒲、炙甘草等。中成藥：歸脾丸、人參養(yǎng)榮丸、補(bǔ)中益氣丸等。4.陰虛陽(yáng)亢證治法：滋陰潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或知柏地黃湯加減。生龍骨、生牡蠣、代赭石、白芍、生地、玄參、龜板、牛膝、鉤藤、菊花、遠(yuǎn)志、菖蒲、紅花等。中成藥：知柏地黃丸、杞菊地黃丸等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液以益氣活血通絡(luò)為原則，選用生脈注射液、川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、丹參注射液等。（三）針

5、灸療法1.體針：在眼周局部選穴基礎(chǔ)上，重視全身辨證配穴。根據(jù)病情以循經(jīng)取穴為主，取手足三陽(yáng)經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)穴位為主。眼周穴位：睛明、上明、承泣、球后、攢竹、絲竹空、魚腰、四白、瞳子髎等。頭區(qū)穴位：角孫、竅明、陽(yáng)白、太陽(yáng)、百會(huì)、四神聰、頭維、風(fēng)池、翳明等。全身穴位：合谷、光明、足三里、三陰交、中都、蠡溝、肝俞、腎俞、行間、太沖。每次眼周可選23穴，頭區(qū)及全身可選67穴，針?lè)ㄒ匝a(bǔ)為主，但氣滯血瘀等實(shí)證應(yīng)施以瀉法或平補(bǔ)平瀉法。本病常與高血壓及心腦等系統(tǒng)性血管性疾病伴發(fā)，急性期時(shí)根據(jù)患者病情需要，不可強(qiáng)行實(shí)施針灸。每日或隔日1次，21次1個(gè)療程。2.頭針：根據(jù)病情，選擇枕上正中線

6、、枕上旁線，選用2830號(hào)長(zhǎng)1.53寸的毫針，針與頭皮呈30夾角進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)23分鐘，每分鐘捻轉(zhuǎn)200次左右，留針2030分鐘后起針。出針后消毒干棉球按壓針孔片刻，以防出血。視區(qū)：在枕骨粗隆水平線上，旁開1厘米，向上引平行于前后正中線的4厘米直線，可用電針儀刺激，弱至中度刺激強(qiáng)度，持續(xù)1015分鐘 。3.電針：在傳統(tǒng)循經(jīng)配對(duì)取穴并針刺“得氣”后，接通電針治療儀，選用連續(xù)波或疏密波，用中等強(qiáng)度刺激，每日1次，每次20分鐘，15次1個(gè)療程。使用該療法應(yīng)注意：熟悉所用電針治療儀的性能和各項(xiàng)輸出參數(shù)，辨認(rèn)出電針儀輸出端的正負(fù)極（刺激強(qiáng)者為負(fù)極，刺激弱者為正極）。治療前各旋鈕位置應(yīng)全部置于“O”位，治療開

7、始時(shí)再將輸出電位由“O”位逐漸調(diào)高輸出電流量至所需程度，嚴(yán)禁突然驟增電量，導(dǎo)致患者因強(qiáng)烈刺激而恐慌或痛苦。對(duì)患有嚴(yán)重心臟病者，近期腦血管意外患者、妊娠婦女、極度衰弱或嚴(yán)重暈針?lè)磻?yīng)者慎用或不用電針。（四）特色療法1.穴位注射：復(fù)方樟柳堿注射液、丹參注射液等，患側(cè)/雙側(cè)顳淺動(dòng)脈旁或太陽(yáng)穴皮下注射，或腎俞、肝俞穴位交替注射。每日1次，21次為一療程。2.中藥離子導(dǎo)入：根據(jù)病情選用丹參、血栓通注射液等藥，每次20分鐘，每日1次，21次為一療程。（五）其他療法1.根據(jù)病情需要選擇使用推拿、點(diǎn)穴、刮痧、熏蒸等特色療法。2.根據(jù)病情選擇營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。（六）內(nèi)科基礎(chǔ)治療對(duì)于視力急劇下降、視盤水腫明顯的重癥患者

8、可酌情給予甲潑尼松龍靜脈滴注治療。在全身使用糖皮質(zhì)激素治療同時(shí)應(yīng)給予胃粘膜保護(hù)劑，注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣及全身相關(guān)禁忌癥。對(duì)于有全身禁忌癥或重癥患者可酌情給予局部激素應(yīng)用。如合并高血壓、糖尿病、冠心病、貧血等基礎(chǔ)疾病，治療參考其相關(guān)疾病指南進(jìn)行。（七）護(hù)理調(diào)攝1.心理護(hù)理：針對(duì)不同患者的心理反應(yīng)和精神需求進(jìn)行護(hù)理，使患者保持心情愉快，避免精神緊張和劇烈情緒波動(dòng)至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)病人年齡、文化背景和個(gè)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助病人樹立健康樂(lè)觀的生活態(tài)度。建立醫(yī)患相互信任，積極配合以提高療效。 2.眼部護(hù)理：囑患者靜心養(yǎng)息，愛惜目力。縮短日常用眼時(shí)間，特別不宜長(zhǎng)時(shí)間閱讀、觀看電視?；疾∑陂g，應(yīng)避免陽(yáng)光、風(fēng)塵等各種不

9、良刺激。戶外佩戴有色眼鏡，病室安靜，室內(nèi)光線亮度適中，背景柔和，避免視覺疲勞。為提高療效，矚患者進(jìn)行局部穴位按摩，如睛明穴、承泣穴、四白、攢竹、絲竹空等。3.日常生活調(diào)理：飲食不宜過(guò)食滋膩厚味，應(yīng)特別避免辛辣刺激性食物。適當(dāng)增加新鮮水果蔬菜。建議患者盡量停止或減少吸煙。適當(dāng)增加睡眠時(shí)間，保持大便通暢。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則擬定。通過(guò)視力評(píng)分、視野評(píng)分、證侯評(píng)分三項(xiàng)總分進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：總分5分；有效：總分24分；無(wú)效：總分1分。（二）評(píng)價(jià)方法1.視力評(píng)分采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，視力在一周內(nèi)穩(wěn)定。無(wú)光感至光感計(jì)2行，光感、手動(dòng)、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1間隔均計(jì)1行。治療后視力增長(zhǎng)3行計(jì)4分，視力增長(zhǎng)2行計(jì)2分，視力增長(zhǎng)1行計(jì)0分。2.視野評(píng)分采用OCTOPUS 101視野計(jì)（1）視力0.1，能看清十字形固視點(diǎn)者采用G2程序測(cè)量30度視野，并記錄MD和MS值，計(jì)算缺損率MD%=MD/（MS+MD）100%，MD%= MD出院% MD入院%。如MD%10%計(jì)1分，MD%15%計(jì)2分，MD%30%計(jì)4分；（2）不能配合G2程序者采用LVC程序測(cè)量30度視野。記錄MS值，MS%=（MS出院MS入院）/30dB100%