機械通氣治療進展.ppt

1、機械通氣治療進展 蔣國平博士 浙江大學醫(yī)學院附屬二院,呼吸機應用適應證,急慢性呼吸衰竭 肺水腫 ARDS 胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸,呼吸中樞控制失調 呼吸酸堿平衡失調 肺通氣彌散功能障礙 重度一氧化碳中毒,呼吸機使用禁忌證,大咳血、呼吸道阻塞、窒息； 肺大泡有發(fā)生氣胸或縱隔氣腫可能者。,按通氣類型分為,定壓型呼吸機 定容型呼吸機,定壓和定容呼吸機優(yōu)缺點比較,因定容型與定壓型各有優(yōu)缺點，因此研制雙重控制模式（dual control modes)希望兼?zhèn)鋬烧邇?yōu)點,但從物理學上同時進行雙重控制又不可能可行的方法僅有以下兩條：,1、每次呼吸先以定壓型（如PSV模式），不足的容量再以定容型補充

2、（如定容型輔助-控制通氣VA-CV模式），此即VAPS模式。,2、每次呼吸均以定容型（如PCV 或 PSV模式）通氣，通過持續(xù)監(jiān)測患者的肺胸順應性，自動地逐步調整吸氣壓來維持潮氣量的恒定，此即PRVC和容量支持技術（VS）的工作原理。,機械呼吸模式簡介,無創(chuàng)正壓通氣： 為經(jīng)鼻或面罩流量觸發(fā)壓力支持通氣，避免了氣管插管或氣管切開及其并發(fā)癥。因此具有減少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常進食、講話等優(yōu)點；,但無創(chuàng)通氣也有以下缺點： 1、無創(chuàng)通氣病人常有憋悶感， 2、人機配合協(xié)調需有積極的心態(tài)并經(jīng)相當時間的適應過程； 2、死腔量較大； 3、經(jīng)常發(fā)生漏氣；,4、特別是遇嘔吐等時如不及時發(fā)現(xiàn)易發(fā)生窒

3、息等并發(fā)癥； 5、應用不當或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。 故應嚴密觀察，如有必要及時改用常規(guī)正壓通氣。,2、 控制通氣或/和輔助通氣： 控制通氣即機械控制通氣（CMV）也稱間歇正壓通氣（Intermittent positive pressure ventilation, IPPV）,呼吸機按預調參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機的任何參數(shù)，全部呼吸做功由呼吸機承當。主要用于無自主呼吸的病人。,輔助通氣 由病人觸發(fā)呼吸機通氣，呼吸頻率由病人控制，其他參數(shù)預先設置，呼吸機承當了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸較弱的病人。,3、間歇指令通氣（Intermittent mandatory vent

4、ilation, IMV）： 這是一種控制通氣與自主呼吸相結合的通氣模式；在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸，自主呼吸時呼吸機提供大流量氣流。,現(xiàn)多用同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）：指機械通氣是在病人的觸發(fā)下進行的，可減少人機對抗。因允許病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的鍛煉，常用于撤機過程中。,4、壓力支持通氣(Pressure support ventilation, PSV)： 僅使用于存在自主呼吸的病人，吸氣時呼吸機開始送氣并使氣道壓迅速升高到預置值，并維持這一水平；當自主吸氣流速降低到

5、最大吸氣流速的25%或預置值時，停止送氣，病人開始呼氣。,呼吸頻率和吸呼比由病人自主決定，壓力小于20 cmH2O時大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸機承當了大部分呼吸做功。 與完全自主呼吸相比，獲得相同的潮氣量病人做功較少，相同的吸氣強度獲得較大的潮氣量。常單獨或與其他模式配合用于撤機。,5、持續(xù)氣道正壓(Continuous positive airway pressure, CPAP)： 用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用。病人通過持續(xù)正壓氣流或啟動按需活瓣系統(tǒng)進行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流；同時對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓。,6、所謂自動模

6、式（auto mode)即是盡量多地用支持通氣（壓力或容量支持PS或VS），并以控制通氣如壓力控制或容量控制（PC或VC）作后備保證通氣安全。,7、自動模式（auto mode）即是盡量多地用支持通氣（壓力或容量支持PS或VS），并以控制通氣如壓力控制或容量控制（PC或VC）作后備保證通氣安全。,8、 壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣(apnea ventilation),自動模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apnea ventilation)的區(qū)別： 1、自動模式的支持通氣與控制通氣間的轉換是雙向的，當患者有連續(xù)2次的觸發(fā)時呼吸機會自動從控制通氣轉回支持通氣；,自動模式與壓力支持通氣

7、（PSV）加窒息通氣（apnea ventilation)的區(qū)別： 2、窒息通氣在啟動后即以控制模式通氣，同時發(fā)出報警，即使患者以后有觸發(fā)功能呼吸機也不會自動轉換回支持模式。,近20年，機械通氣模式的研究和發(fā)展趨勢主要是保留和扶持自主呼吸。與機械通氣相比有以下優(yōu)點： 1、降低胸內壓使血流動力學較少受正壓通氣影響，增加各重要臟器灌注；,2、改善和促使萎陷的肺泡復張，增加呼吸效率； 3、便于患者活動，通過主動咳嗽改善氣道分泌物的廓清； 4、有較好的通氣/血流（V/Q）比例； 5、便于撤機。,但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力常已降低，需要扶持、幫助；為此開發(fā)的新通氣模式有： 1、雙水平壓力支持通氣（B

8、IPAP）， 2、氣道壓力釋放通氣（APRV），,3、CPAP是使患者在持續(xù)正壓的條件下進行完全自主呼吸；,BIPAP 和APRV則是使患者在兩個壓力水平上交替進行自主呼吸，在高、低壓力水平自主呼吸是完全保留的，APRV實際上是低壓力時間很短的BIPAP的一種特殊類型；當然也可將BIPAP看成是在CPAP基礎上加壓力控制通氣，以定壓通氣扶持自主呼吸。,3、壓力支持自主通氣（PAV）即是為患者提供與其自主呼吸產生的氣道壓成比例的壓力支持，是患者自主呼吸能力的擴大。,閉合環(huán)路通氣模式(CLV)：閉合環(huán)路(closed loop)是自動控制學的術語，與自動反饋控制(servo-controlled)

9、意義相同,也就是說此類模式是全自動控制或智能通氣模式。呼吸機模擬醫(yī)生實施機械通氣的全過程，自動監(jiān)測各項指標，分析結果并及時自動調整呼吸機參數(shù)。,CLV呼吸機采用了高精度傳感器、快速反應的閥門系統(tǒng)和微電腦三大先進技術能快速自動監(jiān)測阻力、順應性、內源性呼氣末正壓(PEEPi)、潮氣量(VT)、有效潮氣量(VA)、每分通氣量(VE)等微電腦對輸入?yún)?shù)、監(jiān)測參數(shù)進行綜合分析，并形成輸出參數(shù)對呼吸機進行調控。此即是CLV工作流程。,綜合近年文獻屬CLV模式的有：VAPS、PRVC、VS、MMV（每分指令通氣）、ASV、PAV等。,另尚處于研究開發(fā)的氣道閉合壓控制壓力支持(pressure support

10、 controlled by airway occlusion pressure)，簡稱P0.1控制模式 (P0.1 control mode) ,以知識為基礎系統(tǒng)(knowledge-based system),機械通氣的模糊邏輯控制(fuzzy logic control of mechanical ventilation)和神經(jīng)調節(jié)通氣輔助 (neurally adjusted ventilatory assist )。,通氣方式,I、輔助呼吸 1、壓力支持通氣（PSV）； 2、間歇強制通氣（IMV）； 3、同步間歇強制通氣（SIMV）； 4、同步間歇強制通氣+壓力支持通氣（SIMV+P

11、RESS SUPPORT）,II、機械控制呼吸 1、間歇正壓通氣（IPPV） 2、持續(xù)正壓通氣（CPAD） 3、呼氣末正壓呼吸（PEEP） 4、間歇正負壓呼吸（IPNPB）,5、深吸氣呼吸（SIGH） 6、壓力調節(jié)容量控制通氣 7、容量保證壓力支持通氣,臨床常用機械通氣模式有： 1、輔助-控制通氣（A-CV）， 2、同步間歇指令通氣（SIMV）， 3、壓力支持通氣（PSV），,4、 SIMV+ PSV， 5、 小潮氣量低PEEP（1.61.7kpa）容許性高碳酸血癥的開放肺通道通氣， 6、呼氣末正壓通氣（PEEP）等。,據(jù)2000年Am J Respir Crit Care Med Esteb

12、an等對南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個內科、外科ICU調查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生最常用的通氣模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV ；我國國內急診、ICU也是如此。此現(xiàn)象說明許多通氣新模式尚有待進一步研究證明其確切效果。,呼吸機技術上的發(fā)展、商業(yè)上的利益和競爭導致了通氣模式名稱上的不一致，形成一式多名現(xiàn)象，帶來了概念上的紊亂和學術交流上的困難。下面對此作一歸納整理，僅供參考。,同步間歇指令通氣（Synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV）： 又稱間歇按需通氣（ intermittent demand ventilation ，

13、IDV） 或間歇輔助通氣（ intermittent assisted ventilation，IAV）。,2、壓力支持通氣（Pressure support ventilation，PSV）： 又稱吸氣壓力支持（Inspiratory pressure support，IPS）； 在Drger Evita 4 呼吸機中稱為輔助自主呼吸（Assisted spontaneous breathing，ASB）。,3、雙相氣道正壓:Biphasic positive airway pressure,BIPAP or BiPAP in Drger Evita 4 Ventilator; BiVent

14、 in Servo 300 or 300A Ventilator; BiLevel or DuoPAP in PB-840 Ventilator,4、閉合環(huán)路通氣（Closed loop ventilation，CLV）：又稱伺服-控制通氣模式（Servo-controlled modes）。 5、容量保障壓力支持:Volume assured pressure support，VAPS in 8400STi and T Bird ventilator; 又稱為壓力擴增 Pressure augmentation, PA in Bear 1000 ventilator。,6、壓力調節(jié)容量控制

15、Pressure regulated volume control,PRVC in Servo 300 or 300A Ventilator; 又稱為可變式壓力控制Variable pressure control ,VPC in Venturi Ventilator; 適應性壓力通氣Adaptive pressure ventilation,APV in Hamilton Ventilator； 自動流量 auto-flow in Drger Evita 4 Ventilator; 容量控制+Volume control + in PB-840 Ventilator,7、容量支持Volume

16、 support,VS in Servo 300/300A Ventilator; 又稱為可變式壓力支持Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator; 8、自動模式auto mode in Servo 300/300A Ventilator; 又稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制Variable pressure control,VPC/ Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator;,9、適應性支持通氣Adaptive support ventilation,ASV in

17、Hamilton Ventilator 又稱為指令頻率通氣或可變吸氣輔助通氣Mandatory rate ventilation,MRV or Variable inspiratory aids ventilation,VAIV in Taema Cesar Ventilator;,10、成比例輔助通氣Proportional assist ventilation,PAV; 又稱為成比例壓力支持proportional pressure support,PPS in Drger Evita 4 Ventilator; 或負阻抗呼吸輔助Negative-impedance respiratory

18、 assistance in Stephanie Ventilator.,呼吸參數(shù)的調節(jié),1、 呼吸頻率： 8-14次/分，一般為12次/分。COPD和ARDS者例外。,2、 潮氣量： 6-15 ml/kg，一般為8-10 ml/kg，然后根據(jù)臨床及血氣結果作適當調整。對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8 ml/kg），快頻率高PEEP的方法。,3、 吸呼時比（I：E）： 通常為1：1.5-2，COPD者可調至1：3-5，反比通氣則為1-4：1。,4、 吸氣流速（Flow）： 成人一般為30-70 L/min，可根據(jù)病人的體質狀況、病情等因素作適當調整。安靜、睡眠時可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等

19、情況時要提高流速。,5、吸入氣氧濃度（FiO2）： 長時間吸氧不超過0.5-0.6，否則會發(fā)生氧中毒。可從高濃度開始，根據(jù)PaO2逐漸下調。,6、 觸發(fā)靈敏度的調節(jié)： 壓力觸發(fā)時通常為1-3 cmH2O，流量觸發(fā)則為3-6 L/min，具體應根據(jù)病人自主吸氣力量大小調整。,7、吸氣暫停時間（Pause time）： 一般為00.6秒，不超過1秒。 8、報警參數(shù)的調節(jié)： 以既要保證安全又要盡可能保持安靜的原則進行調節(jié)。注意不同的呼吸機報警參數(shù)不同。,9、PEEP的調節(jié)： 當FiO20.6，PaO260 mmHg時應加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3 cmH2O；間隔時間不能太

20、短，一般為1小時以上。臨床常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很少超過15 cmH2O。,10、潮氣量呼吸頻率和吸氣時間等的關系： 不同的呼吸機調節(jié)方法不同，有的呼吸機可直接調出，有的則通過吸氣流速、吸呼比、呼氣時間等參數(shù)間接調出。,機械通氣治療的注意事項： （1）潮氣量依據(jù)肺順應性調整,肺靜態(tài)順應性： 肺充氣后無氣體流動時的單位壓力肺擴張程度，是衡量肺彈性程度的靜態(tài)指標。危重病人測定困難。,肺動態(tài)有效順應性（Cdyn）：正常呼吸呼氣終末，聲門關閉瞬間（呼吸機上相當于pause階段）的潮氣量與平臺壓（Paw）的比值，（正常75ml/cmH2O）,正常情況下，隨Vt or PEEP 肺順應性

21、，達某一程度后隨Vt，PEEP肺順應性反而，其最高肺順應性值反映了肺最適充盈狀態(tài)。肺順應性下降最主要和始動的原因是肺含水量，表面活性物質，并導致功能殘氣量，潮充量。,（2）氣道壓力過高 可致氣壓傷和回心血量，肺血管阻力，CO，加重休克。氣道壓力受潮氣量，氣體流速，肺順應性，氣道阻力影響。,一般要求氣道壓力60cmH2O，則較安全。 降低氣道壓力措施： a.控制感染； b.清除氣道分泌物； c.減輕粘膜水腫； d.保證必需的Vt前提下降低氣流速度； e.減輕肺水腫。,3）肺保護性通氣策略： 小潮氣量、快頻率、適當?shù)偷腜EEP通氣策略。,4）注意腦保護： A、以往采用保持持續(xù)低碳酸血癥以減輕大腦酸

22、中毒、縮血管、降顱壓。新近研究表明：低碳酸血癥加重腦缺血、缺氧，影響CPR的搶救成功率；原因是心搏驟停后血流的恢復可導致持續(xù)10-30分鐘反應性的一過性充血，爾后伴長時間的低血流狀態(tài)，造成少血流與高代謝間的矛盾，影響腦復蘇。,B、腦保護性通氣策略： 機械通氣應避免高通氣或低通氣，維持正常血碳酸濃度為宜； 避免使顱內壓升高（增加潮氣量、PEEP、氣道阻力等）； 保證維持有效腦灌注。,5）注意對循環(huán)功能的保護： 機械通氣不適當可影響循環(huán)血液回流、降低心排量、使心肝腎腦等重要臟器的灌注量下降，加重加快多器官功能不全的發(fā)生。,（3）低氧血癥原因鑒別及治療策略。 PA-aDO2 PaO2 治療策略 (m

23、mHg Fio2=1) 通氣不足 正常 500 增加通氣量，F(xiàn)io2 彌散障礙 500 減輕肺水腫、Fio2 V/Q失衡 500 通氣量，F(xiàn)io2 分流 500 ECMO 、血管活性藥 PEEP（510cmH2o）,*肺間質水腫，水腫液主要積聚在疏松連接處，不侵入緊密連接部，因此，除非水腫液進入并浸沒肺泡，單純的肺間質水腫不影響氣體彌散。,（4）最佳PEEP：是改善分流所致低O2血癥的有效手段，通過功能殘充量，糾正肺泡萎陷，肺順應性，肺泡水腫，恢復部分肺泡通氣，使分流減輕。但PEEP過高可致氣壓傷并影響循環(huán)。最佳PEEP意在兼顧血氣氧合和循環(huán)功能的影響，獲得最佳的氧合效果。,最佳PEEP的選擇方法： 壓力一容積環(huán)肺功能測定確定最小PEEP 固定Vt、f、Fio2，調