房顫的治療策略PPT參考課件

1、心房顫動的治療策略,福建省立醫(yī)院 陳林,1,定義,心房顫動是一種以心房不協(xié)調(diào)活動而導(dǎo)致心房機械功能惡化為特征的室上性心動過速型心律失常。,2,分類,房顫類型：1、發(fā)作持續(xù)7天，或不足7天，多數(shù)在24小時以內(nèi) 2、發(fā)作通常持續(xù)超過7天 3、轉(zhuǎn)復(fù)失敗或沒有嘗試過轉(zhuǎn)復(fù) 4、陣發(fā)性和持續(xù)性房顫可能是反復(fù)發(fā)作性的。,3,某些臨床情況下（有癥狀患者、預(yù)激綜合癥患者或評估治療的有效性方面），房顫發(fā)作持續(xù) 30s，可以有重要意義。 孤立性房顫:一般指沒有臨床或超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心肺疾患的年輕患者（60歲）。就血栓栓塞和死亡率而言，這些患者的預(yù)后較好。 非瓣膜病性房顫：界定標(biāo)準(zhǔn)為無風(fēng)濕性二尖瓣疾病或心臟換瓣術(shù)后

2、發(fā)生的心律失常。,4,流行病學(xué),臨床最為常見的一種心律失常，約占所有心律失常住院患者的1/3。 約有220萬美國人和450萬歐盟人患陣發(fā)性或持續(xù)性房顫 患病率約占總?cè)丝诘?.4 1，隨年齡的增長而增加 男性較高，平均年齡75歲，70是65 85歲 2006年ACC/AHA房顫治療指南,5,6,預(yù)后,增加了卒中、心衰和全因死亡率的長期危險性，特別是女性患者； 房顫患者死亡率是竇性心律患者的2倍，與基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重相關(guān)； 非瓣膜病房顫患者缺血性卒中年發(fā)生率5，是無房顫患者的27倍； Fragmingham研究中，房顫引發(fā)的年卒中風(fēng)險由5059歲患者的1.5，增至8089歲患者的23.5。,7,治療策

3、略的選擇,節(jié)律控制還是室率控制 ?,8,傳統(tǒng)觀點及策略,公認(rèn)的房顫治療策略主要包括： 針對房顫發(fā)生的病因或誘因進行治療； 恢復(fù)并維持竇性心律（稱之為“節(jié)律控 制”）； 控制房顫時心室率（稱之為“室率控制”） 抗凝治療預(yù)防動脈血栓栓塞事件。,9,節(jié)律控制的優(yōu)點顯而易見，國內(nèi)外大多學(xué)者都曾經(jīng)主張首選節(jié)律控制的觀點。 但是?,10,現(xiàn)有的臨床證據(jù)？,幾個大規(guī)模臨床研究結(jié)果不得不使心內(nèi)科醫(yī)生對心房顫動患者節(jié)律控制與心室率控制的認(rèn)識有了進一步的思考。,11,介紹七個臨床研究,這幾項臨床研究均將房顫患者隨機分為節(jié)律控制組與心室率控制組，分別對患者的總死亡率、缺血性卒中、出血、血栓栓塞發(fā)生率、生活質(zhì)量等方面

4、進行了詳細(xì)的分析評價。,12,PIAF研究,是第一個來比較心率控制與心律控制作為陣發(fā)性房顫患者基礎(chǔ)治療措施的前瞻性隨機試驗。本研究由德國21家醫(yī)學(xué)中心參與目的是比較心室率控制和節(jié)律控制對患者癥狀及生活質(zhì)量的影響。共入選252例患者隨機分為心室率控制組（125例）和節(jié)律控制組（127例），隨訪一年。心室率控制組以硫氮卓酮為一線藥物，節(jié)律控制組以胺碘酮維持竇律。結(jié)果表明無論是癥狀或生活質(zhì)量在兩組中無差別，運動耐量在節(jié)律控制組好于心室率控制組，而節(jié)律控制組卻有更多的住院次數(shù)。,13,RACE研究,該研究是在荷蘭進行的多中心臨床試驗，前后共入選522例持續(xù)性房顫患者隨機分為上述兩組，電復(fù)律組以抗心律失

5、常藥維持竇律。平均隨訪2.3年，心室率控制組太多數(shù)患者為房顫心律，在節(jié)律控制組半數(shù)保持竇性心律。研究結(jié)果顯示主要終點事件（死亡及嚴(yán)重心血管事件）發(fā)生在心室率控制組(256例)為17.2，節(jié)律控制組（266例）為22.6；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。心血管死亡率心室率控制組7.0，節(jié)律控制組6.7；心衰事件心室率控制組35，節(jié)律控制組45%；出血并發(fā)癥心室率控制組4.7，節(jié)律控制組3.49%而在高血壓合并房顫行復(fù)律患者其總死亡率、血栓栓塞及其它并發(fā)癥明顯高于心室率控制組(13%vs.19%)。,14,STAF試驗,本研究為在德國進行的多中心前瞻性隨機研究，入選對象為持續(xù)性房顫患者200例，隨機分為心

6、率控制組和節(jié)律控制。一級終點事件為任何原因的死亡、腦血管事件、心肺復(fù)蘇及體循環(huán)栓塞。平均隨訪19.6一8.9個月，其發(fā)生19例次終點事件，分別有9例次在節(jié)律控制組(9/100; 5.54%/year)，10例次在心室率控制組(10/100；6.09%/year；p0.99)。第二終點事件（暈厥、出血、心衰加重及生活質(zhì)量）兩組間無差別。唯一的差別是住院時間，節(jié)律控制組更長，原因是需反復(fù)轉(zhuǎn)律和應(yīng)用及調(diào)整抗心律失常藥,15,PAF 11試驗：,這是一個多中心前瞻性隨機研究，由意大利10個醫(yī)學(xué)中心參加，共入選137例房顫患者，在行房室交界區(qū)阻斷加起搏治療術(shù)（AbL+PM）后隨機分成兩組：一組術(shù)后不用任

7、何藥物（69例）為心室率控制組，另一組使用胺碘酮、心律平、索他洛爾等轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇律（68例）為節(jié)律控制組隨訪12-24（平均16土4）個月。藥物組房顫的發(fā)生減少57(21% vs 37%，P=0. 02)。術(shù)后12個月后評價并比較生活質(zhì)量、心臟功能。結(jié)果顯示節(jié)律控制組有更多的心衰發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)。隨訪過程中40例患者發(fā)生了慢性房顫，97例保持竇律，但生活質(zhì)量、心臟功能等指標(biāo)均無差別（P=0.05）。該研究提示常規(guī)抗心律失常藥能降低AbL+PM術(shù)后及慢性房顫的發(fā)生率，但AbL+PM術(shù)后心室率得到滿意控制后，即使發(fā)生房顫也與患者生活質(zhì)量、心臟功能狀態(tài)無關(guān)。,16,HOT CAFE研究,該研究入選

8、205例陣發(fā)性房顫患者，平均年齡60.8一11.2歲，隨機分為節(jié)律控制組（101例）和心率控制組(104例)，平均隨訪1.7一0.4年。節(jié)律控制組的轉(zhuǎn)律并維持竇律所選藥物為地爾硫卓、普羅帕酮、索它洛爾、胺碘酮，對于有快速房顫發(fā)作拒絕藥物轉(zhuǎn)律病例，選用電轉(zhuǎn)律或消融房室結(jié)并植入起搏器的方法。實驗結(jié)束時，節(jié)律控制組、63.5%的病例仍舊維持竇律，主要終點事件，如死亡、血栓栓塞、嚴(yán)重的出血事件二組間無顯著性差異（p0.71）。節(jié)律控制組的住院率明顯高于心率控制組（p0.001），NYHA心功能分級二組均升高，僅在節(jié)律控制組運動耐量的水平提高(p0001），且左室縮短分?jǐn)?shù)降低（p0.01）。,17,ME

9、TA ANALYSIS研究,一項截止于2004年9月的關(guān)子房顫轉(zhuǎn)律治療與控制心室率治療的薈萃分析研究顯示：薈萃分析AFFIRM, RACE，STAF，PIAF以及HOTCAFE五項研究共5239例房顫病例，分析死亡和缺血性卒中的聯(lián)合終點、嚴(yán)重的出血事件、血栓栓塞的組間差異。隨訪時間為1-3.5年，心率控制組死亡和缺血性卒中聯(lián)合終點事件的發(fā)生率低于節(jié)律控制組（P=0. 02，出血、血栓栓塞發(fā)生率無組間差異（p=0. 28, p=0.90）。上述指標(biāo)在五項各自獨立的研究中亦無顯著性差異(p0. 1)。,18,AFFIRM試驗,這是2002年發(fā)表于新英格蘭雜志的目前認(rèn)為是最重要的一項關(guān)于房顫治療的大

10、規(guī)模多中心隨機對照臨床研究。為開放的隨機臨床試驗，由北美地區(qū)（美國及加拿大）共213家醫(yī)療中心共同參與。旨在對比對心房顫動治療的兩個策略復(fù)律維持竇性心律和保持心房顫動減慢心室率，都同時用華法林抗凝對預(yù)后終點的影響。 控制心率組采用地高辛、受體阻滯劑或鈣拮抗劑等藥物，控制心律組主要采用電復(fù)律和抗心律失常藥物治療來維持竇性心律，后者包括胺碘酮（39%），索他洛爾（33），和普羅帕酮（10%）。治療主要終點為總死亡率。聯(lián)合的次要終點包括死亡，致殘性腦卒中，嚴(yán)重出血或心臟驟停。入選患者的臨床特征：陣發(fā)或持續(xù)性心房顫動，同時具有1個或多個腦卒中或死亡的高危因素?；颊弑浑S機分別接受心室率控制或心律控制。,

11、19,AFFIRM的主要結(jié)果：共入組4060例患者，平均隨訪3.5年（2-6年），平均年齡69.7士9.0歲。兩組的基線臨床特征無明顯差別。在心律控制組的竇性心律比率高，1年、3年和5年時分別為82.4%、73.3%和62.6%。而在心室率控制組竇性心律的比率在1年、3年和5年分別為42.9%, 38.5%和34.6%,高于預(yù)期的情況，這可能由于兩組都有部分患者為陣發(fā)性心房顫動，陣發(fā)性心房顫動維持竇性心律的可能性大于持續(xù)性心房顫動，并?？勺孕谢謴?fù)竇性心律。兩組的華法林使用比率均高，心室率控制組85-95%，心律控制組在5年時70% 。,20,研究期間，心律控制和心室率控制組分別死亡356例和3

12、06例?？偞婊盥试?、3和5年，心律控制組為96%、87%和76%，在心室率控制組為96%、89%和79%, 雖然在統(tǒng)計學(xué)上無明顯性差異，但在頭1.5年后，存活率出現(xiàn)有利于心室率控制組的趨勢（P = 0. 08）。心律控制組死亡率高且有較強的增高趨勢（死亡人數(shù)分別為353 vs. 302， p = 0. 06）既不能用不良心律失常事件，也不能用原發(fā)心臟事件解釋。聯(lián)合的次要終點兩組間無顯著差異(P =0. 33)。功能狀態(tài)或生活質(zhì)量組間無差異，腦卒中發(fā)生率分別為53和73，仍以節(jié)律控制組有增高趨勢但二者間差異無顯著性。 心律控制組需住院的情況明顯多于心室率控制組（80.1%比73%, P0.00

13、1）。在年齡65歲的病人，無充血性心力衰竭史的病人和冠心病患者, 心律控制組的死亡多于心室率控制組。,21,治療策略的選擇,治療原則 1目標(biāo) 房顫的治療目標(biāo)包括：尋找和糾正誘因與病因，室率控制、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥和恢復(fù)竇性心律（節(jié)律控制）。室率控制策略是不嘗試恢復(fù)或維持竇性心律，通過藥物治療的方法使室率控制在一定的范圍內(nèi)。節(jié)律控制的目的為恢復(fù)或維持竇性心律。有時根據(jù)患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一種方法。但無論是室率控制還是節(jié)律控制，必須高度關(guān)注患者的血栓栓塞風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)腦卒中的危險分層選擇血栓栓塞預(yù)防策略。,22,2節(jié)律控制和室率控制的選擇 應(yīng)個體化的選擇有癥狀的房顫患者的治療方

14、式。在選擇節(jié)律控制和室率控制策略時需要考慮以下因素： （1）房顫的類型和持續(xù)時間； （2）癥狀的嚴(yán)重程度; （3）伴隨的心血管疾??； （4）年齡； （5）其他疾?。?23,目前的共識,對于持續(xù)了數(shù)周的有癥狀的房顫患者，首先采取的治療是抗凝和室率控制，之后的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律?？紤]轉(zhuǎn)復(fù)心律時，若房顫的持續(xù)時間不詳或超過48小時，應(yīng)進行抗凝治療。若室率控制不能有效緩解癥狀，建議恢復(fù)竇性心律。若房顫導(dǎo)致血液動力學(xué)惡化，應(yīng)及時恢復(fù)和維持竇性心律。老年人可選用室率控制改善癥狀,24,從理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制，但尚無明確的證據(jù)顯示二者在死亡率方面有差別。有可能是目前應(yīng)用的抗心律失常藥物的效果欠佳。

15、目前認(rèn)為，基礎(chǔ)心臟病病變輕、年輕的有癥狀的房顫患者采用抗心律失常藥物或非藥物治療方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫有益。,25,下列房顫患者推薦采用室率控制, 無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無癥狀性房顫患者； 對于房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律； 用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的風(fēng)險大于房顫本身風(fēng)險的患者； 對于老齡（大于65歲）或心臟器質(zhì)性疾病（包括冠心病、二尖瓣狹窄、左房內(nèi)徑大于55mm）病因未糾正的患者，室率控制與節(jié)律控制一樣有效。,26,從生理學(xué)的角度來看，節(jié)律控制要優(yōu)先。多數(shù)學(xué)者相信節(jié)律控制可以改善血液動力學(xué)并減少栓塞并發(fā)癥，但由于缺乏安全有效的抗心律失常藥物，長期服用

16、現(xiàn)有的抗心律失常藥物有很大的副作用且有很高的房顫復(fù)發(fā)率，出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥甚至碎死。換言之，竇性心律確優(yōu)于心房顫動，但為維持竇性心律而使用的抗心律失常藥物的不良反應(yīng)中和（或）抵消了竇性心律的優(yōu)勢。,27,治療,復(fù)律和竇律維持 心率控制 抗凝治療,28,心律轉(zhuǎn)復(fù),29,心律轉(zhuǎn)復(fù)治療,I類 建議應(yīng)用氟卡胺、多非利特、普羅帕酮或依布利特對房顫轉(zhuǎn)復(fù)（A） IIa類 1、房顫轉(zhuǎn)復(fù)可以選擇胺碘酮（A） 2、沒有竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、Brugada綜合癥或器質(zhì)性心臟病患者，如果既往住院治療有效，那么可以在院外單次大劑量應(yīng)用普羅帕酮或氟卡胺。開始用AAD之前，應(yīng)當(dāng)用BBs或非二氫

17、吡啶類CCB，預(yù)防發(fā)生快速房室傳導(dǎo)。（C） 3、非必須快速轉(zhuǎn)復(fù)的陣發(fā)或持續(xù)性房顫患者，門診應(yīng)用胺碘酮有益（C）,30,心律轉(zhuǎn)復(fù)治療,IIb類 房顫轉(zhuǎn)復(fù)可以考慮奎尼丁或普魯卡因胺，但有效性不明確。（C） III類 房顫轉(zhuǎn)復(fù)時應(yīng)用地高辛和索他洛爾，可能有害，不建議使用（A）,31,7 天及7 天以內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)推薦方案,藥物 給藥途徑 推薦類別 證據(jù)力度 已證實有效的藥物 多非利特 口服 I A 氟卡尼 口服或靜脈 I A 依布利特 靜脈 I A 普羅帕酮 口服或靜脈 I A 胺碘酮 口服或靜脈 IIa A 療效較差或研究較少的藥物 丙吡胺 靜脈 IIb B 普魯卡因胺 靜脈 IIb B 奎尼丁

18、 口服 IIb B 不應(yīng)該使用 地高辛 口服或靜脈 III A 索他洛爾 口服或靜脈 III A,32,持續(xù)時間超過 7 天的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)推薦方案,藥物 給藥途徑 推薦類別 證據(jù)力度 已證實有效的藥物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或靜脈 IIa A 依布利特 靜脈 IIa A 療效較差或研究較少 丙吡胺 靜脈 Ib B 氟卡尼 口服 IIb B 普魯卡因胺 靜脈 IIb C 普羅帕酮 口服或靜脈 IIb B 奎尼丁 口服 IIb B 不應(yīng)該使用 索他洛爾 口服或靜脈 III B 地高辛 口服或靜脈 III B,33,34,胺碘酮,房顫復(fù)律中的有效藥物 胺碘酮負(fù)荷量治療（37mg/d）的

19、有效率從3469不等，而負(fù)荷量后持續(xù)靜脈滴注（9003000mg/d）方法的有效率為5599。,35,普羅帕酮,安慰劑對照試驗證明，口服或靜脈應(yīng)用對近期發(fā)生的房顫有效； 應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病患者時如何調(diào)整劑量，現(xiàn)有資料證據(jù)不充分，因此應(yīng)慎用或勿用； 充血性心衰或嚴(yán)重阻塞性肺病患者應(yīng)禁用。,36,地高辛,療效差或尚在研究中的藥物 一般而言，地高辛對新發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)并不比安慰劑更有效。 主要用于控制持續(xù)性房顫患者的心率，尚未充分評估它的其它作用。,37,索他洛爾,療效差或尚在研究中的藥物 維持竇性心律相對有效，無論口服和靜脈給藥，未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫或持續(xù)性房顫的作用。 可以有效控制心室率，對

20、房顫耐受良好的某些患者，可以嘗試口服并觀察療效。 副作用主要包括QT間期延長所致尖扭。,38,心率控制,39,控制標(biāo)準(zhǔn),心室率的控制標(biāo)準(zhǔn)隨患者年齡而改變。一般認(rèn)為安靜狀態(tài)下心室率在6080次/min，中等運動心室率波動在90115次/min 時，心率控制滿意。,40,藥物控制心率,I類 (1) 持續(xù)或持久性AF，建議測定休息和運動過程中的心率反應(yīng)，并且應(yīng)用藥物（多數(shù)應(yīng)用BBs或非二氫吡啶類CCB ）將心室率控制到生理范圍。（B） (2) 無房室旁道的患者，建議緊急狀況下靜脈給予BB、非二氫吡啶類CCB減慢房顫的心室率，如果伴低血壓或心衰，要小心。（B）,41,藥物控制心率,(3) HF者，如果

21、不合并旁道，可靜注地高辛或胺碘酮 。 （B） (4) 地高辛可以有效控制靜息狀態(tài)下房顫患者的心室率，適用于心衰、左心室功能障礙或習(xí)慣久坐的房顫患者。 (C),42,藥物控制心率,IIa類 (1) 地高辛聯(lián)合應(yīng)用BBs或非二氫吡啶類CCB控制靜息和運動時心室率，選藥應(yīng)遵循個體化原則，避免心動過緩 (B) (2) 藥物控制不滿意，采取房室結(jié)或旁道消融 (B) (3) 靜注胺碘酮控制HR，用于其他方法無效或有禁忌癥者(B) (4) 存在房室旁道傳導(dǎo)的房顫患者，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有必要性直流電復(fù)律，可以靜注普酰胺或依布利特轉(zhuǎn)成竇律(B),43,藥物控制心率,IIb類 (1) BBs、非二氫吡啶類C

22、CB、地高辛單用或合用控制靜息和運動HR不滿意，口服胺碘酮有助于控制心室率 (2) 存在房室旁道傳導(dǎo)的房顫患者，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，可以靜注胺碘酮、普酰胺、丙吡胺、依布利特（C） (3) 藥物不能控制心室率或懷疑心動過速引起心肌病時，可以考慮AVN消融，控制心室率(C),44,藥物控制心率,III類 (1) 陣發(fā)性房顫患者，不應(yīng)當(dāng)單用洋地黃控制心室率 (B) (2)無既往藥物治療史，不應(yīng)當(dāng)直接采用 AVN消融（C） (3) 合并失代償性心衰的房顫患者，不建議應(yīng)用非二氫吡啶類CCB (4) AF+預(yù)激患者，靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類CCB可以導(dǎo)致快速的心室反應(yīng)，不建議應(yīng)用。,45,受體阻滯劑

23、,是控制心室率最有效的藥物，可以使70的患者達(dá)到目標(biāo)心率，而非二氫吡啶類CCB的達(dá)標(biāo)率為54。在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，開始時應(yīng)謹(jǐn)慎使用。,46,非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑,主要是維拉帕米和地爾硫卓，是僅有的能提高生活質(zhì)量和運動耐量的藥物。,47,地高辛,靜注地高辛可以降低靜息時房顫的心室率，對于大多數(shù)患者，地高辛的起效時間至少60min。 地高辛對心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù)不比安慰劑更有效，甚至可以導(dǎo)致持續(xù)心房顫動。 交感神經(jīng)高度緊張是陣發(fā)性房顫的促發(fā)因素，地高辛對此療效欠佳。 由于有更為有效的藥物，因此地高辛不再作為快速控制房顫的一線藥物，僅用于心衰或左心室功能不全以及那些活動很少，沒必要控制活動時心率

24、的患者。,48,胺碘酮,同時具有抗交感神經(jīng)和鈣通道拮抗活性，抑制房室傳導(dǎo)，可以有效控制房顫心室率。 傳統(tǒng)治療無效的快速房顫的危重患者，對靜脈應(yīng)用胺碘酮的耐受良好，當(dāng)傳統(tǒng)治療對心室率控制不佳時，胺碘酮可以作為一種合理的選擇。,49,聯(lián)合治療,要控制活動時心室率，應(yīng)當(dāng)在使用地高辛的基礎(chǔ)上加用其他藥物。 地高辛聯(lián)合受體阻滯劑，較聯(lián)合鈣通道拮抗劑更有效。,50,抗凝治療,51,危險因素,高危因素：血栓栓塞病史（卒中、一過性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞）、風(fēng)濕性二尖瓣膜狹窄 中危因素：75、高血壓、心衰、左室功能受損（EF35，縮短分?jǐn)?shù)25）、糖尿病 不確定危險因素：6574歲、女性、冠脈疾病,52,抗凝治療

25、建議,I類 除非禁忌，卒中高危而沒機械性心臟瓣膜者，應(yīng)當(dāng)長期口服VK拮抗劑，INR目標(biāo)值2.03.0。（A） 具有多個中危因素者，建議使用VK拮抗劑（B） 開始治療時至少每周檢測一次INR，穩(wěn)定后，至少每月一次。（A） 低?；蚩诜鼓烧?，建議應(yīng)用阿司匹林81325mg/d替代VK拮抗劑。（A） 有機械心臟瓣膜者。應(yīng)當(dāng)根據(jù)瓣膜類型確定抗凝目標(biāo)值，INR至少2.5。（B）,53,抗凝治療建議,a類 對于僅具有一項中危因素的非瓣膜性患者的血栓一級預(yù)防，可以應(yīng)用阿司匹林或VK拮抗劑，根據(jù)對出血并發(fā)癥、長期堅持安全服藥的可能性所做的評估和患者意愿決定。（A） 具有不確定危險因素中的1項或以上的非瓣膜

26、心衰患者，可以應(yīng)用阿司匹林或VK拮抗劑。（B） 無機械瓣膜者，進行有出血危險的外科和有創(chuàng)診斷性操作時，可以暫停使用抗凝藥一周，而不用肝素替代（C）,54,抗凝治療建議,b類 年齡75歲、出血并發(fā)癥危險性高、口服抗凝藥物沒有明確禁忌且存在中危因素而不能耐受常規(guī)抗凝治療者，以較低INR值（1.62.5）為目標(biāo)，作為缺血性卒中和體循環(huán)栓塞的一級預(yù)防。（C） 因外科手術(shù)中斷口服抗凝治療一周以上的高危人群，應(yīng)當(dāng)皮下注射普通肝素或LMW，但其有效性尚無定論（C） 如果房顫患者在抗凝強度保持在INR2.03.0的治療過程中仍然發(fā)生卒中，則應(yīng)當(dāng)加強抗凝強度，使INR達(dá)到3.03.5,而不是加用阿司匹林。（C）

27、,55,抗凝治療建議,類 年齡60歲，沒心臟病和任何血栓栓塞危險的患者，不建議長期服用VK拮抗劑預(yù)防卒中.（C）,56,術(shù)后房顫,57,術(shù)后房顫,類 (1)若非禁忌，建議心臟手術(shù)患者口服受體阻滯劑治療，預(yù)防術(shù)后房顫。（A） (2)術(shù)后發(fā)生房顫的患者，建議應(yīng)用房室結(jié)阻滯劑，控制心率。（B）,58,術(shù)后房顫,a類 (1)術(shù)前應(yīng)用胺碘酮降低術(shù)后患者房顫的發(fā)生率，是術(shù)后房顫高危患者合適的預(yù)防性治療。 (2)術(shù)后發(fā)生房顫的患者，如同對非手術(shù)患者的建議，可以應(yīng)用伊布利特、胺碘酮等藥物復(fù)律或直流電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。（B） (3)術(shù)后反復(fù)發(fā)生或頑固性房顫的患者，如同對其他并發(fā)房顫患者的建議，可以應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇性心律。（B）,59,術(shù)后房顫,a類 (4)術(shù)后發(fā)生房顫的患者，如同對非手術(shù)患者的建議，可以用抗血栓藥物治療。（B） IIb 類 (1)術(shù)后有發(fā)生房顫危險的患者，可以考慮預(yù)防性應(yīng)用索他洛爾。（B）,60,術(shù)后房顫的治療,由于伴發(fā)疾?。òI上腺素能應(yīng)激反應(yīng)），可能難以控制術(shù)后房顫的心室率。患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，短效制劑尤其有用，但是腎上腺素能張力增高時，地高辛的效果較差。這種情況下靜脈應(yīng)用胺碘酮，可以改善血流動力學(xué)狀態(tài)。 癥狀明顯或心率控制不良時，可以與非手術(shù)患者一樣，在謹(jǐn)慎抗凝治療下施行心臟復(fù)律。胺碘酮、普魯卡因胺等藥物，可以