惡性心律失常的診斷和處理.ppt

1、惡性心律失常的診斷和處理,孫宏,惡性心律失常的概念,是指嚴重威脅生命的心律失常。 室性心動過速、心室顫動。 長QT綜合征伴發(fā)多形性室速。 極短聯(lián)律間期的多形性室速。 心房顫動伴預激。 嚴重竇性停搏、度房室傳導阻滯。 持續(xù)性室速、室顫是最常見的心律失常。,伴嚴重血流動力學障礙,惡性心律失常,在短時間內(nèi)引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常。 -2007年國際長城心血管會議,1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常,頻率在230次/分以上的單形室速 心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢的室速

2、室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或心衰 多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥 特發(fā)性室撲或室顫,心臟驟停,概 念（conception）,危及生命的心律失常,惡性心律失常,致命性心律失常,心臟性猝死,頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心 室顫動的趨勢。 室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭。 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥。 預激綜合征合并房顫。,快速型惡性心律失常,緩慢型惡性心律失常,嚴重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,高度或度房室傳導阻滯,阿斯綜合癥,惡性室性心律失常發(fā)生機理,電解質(zhì) 毒性物質(zhì),解剖/電異常 心肌病變、梗死后 離子通道異常,缺血 缺氧 機

3、械牽拉,自主神經(jīng) 體液因素 （兒茶酚胺、血管緊張素） 藥物,VT/VF,惡性心律失常的治療對策,積極治療基礎心臟病（心肌梗死最常見），糾正和預防誘發(fā)或觸發(fā)因素。 盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。 積極持久的藥物和非藥物干預，防止心律失常再發(fā)或降低猝死率。,室性心律失常病情評估,是否需要對心律失常本身進行治療，主要依據(jù)對 心律失常危害性的估計?？蓮囊韵氯矫孢M行評估： 1. 血流動力學影響； 2. 是否有引起更嚴重心律失常的可能性； 3. 心律失常持續(xù)時間和心功能狀態(tài)。,室性心律失常的心電圖診斷,1、QRS寬大畸形。 2、140-200bpm，節(jié)律可輕度不齊。 3

4、、P與QRS無關。室性心動過速的診斷遠較書中描述的困難得多。 ECG三個重要特點：房室分離、心室奪獲、室性融合波,持續(xù)室性心動過速的原因,持續(xù)性單形VT 與室壁運動異常有關：MI，擴張型心肌病，右室發(fā)育不良，心肌腫瘤，先心術后，硬皮病。 正常心功能：特發(fā)性VT，BBR，地高辛中毒，電解質(zhì)紊亂。 多形VT QT延長：獲得性和先天性長QT 正常QT：AMI，急性心肌炎，由單形VT轉(zhuǎn)變而來，肥厚性心肌病，擴張型心肌病，主狹等。 心室撲動 極快單形VT，嚴重心肌缺血，高K，藥物，特發(fā)性室顫， BrugadaSyn等。,處理方法,1、藥物法 2、非藥物法 (電復律，AICD，RFCA及外科手術),惡性心

5、律失常急診處理,室性心動過速 1.首先應明確患者是否伴有血液動力學障礙。 2.基本處理包括: 面罩高流量給氧(4L/h), 建立靜脈通道； 評價心腦血管情況（意識狀況、收縮壓是否低于90 mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫）； 監(jiān)測氧飽和度，心電監(jiān)護,準備除顫。,持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動過速)終止發(fā)作的處理流程,同步電轉(zhuǎn)復,多形性室性心動過速處理流程圖,獲得性LQTs多形室速的處理流程,心房顫動伴預激,1. 臨床診斷依據(jù)： R-R間期極不規(guī)則(R-R0.10s)； 心室率200bpm； QRS波形態(tài)與竇性預激時相似。 2. 處理： 盡管血流動力學不一定有嚴重的障礙，但易蛻變?yōu)?/p>

6、心室顫動，故應盡早同步電復律。,嚴重心動過緩和房室傳導阻滯,臨時起搏或異丙腎上腺素，最好是臨時起搏。 在嚴重心動過緩的基礎上，出現(xiàn)室性心動過速或多形室速時，糾正心動過緩是治療的根本，而不是應用抗心律失常藥物，因為這類室速往往是長間隙依賴性，消除長間隙后室速自然就不再發(fā)作。,心室顫動,非同步除顫（雙向200J/單向360J） CPR。,心室電風暴（ventricular electrical storm, VES）,是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導致的最危重的惡性心律失常，是心臟性猝死(SCD)的重要機制。 2006ACC/AHA/ESC將其定義為：24h內(nèi)自發(fā)的VT/VF2次，需緊急處理（通常需

7、電復律/除顫）的臨床綜合癥。 因為其本質(zhì)主要是由于交感神經(jīng)過度激活所導致的惡性心律失常，故又稱為交感風暴，兒茶酚胺風暴等。 不間斷VT/VF：是指復律后僅維持幾個竇性搏動，然后又繼續(xù)發(fā)作，呈VT/VF持續(xù)狀態(tài)。,VES的病因和促發(fā)因素,病因：各種器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涫枪谛牟。?非器質(zhì)性心臟病 遺傳性心律失常 促發(fā)因素：心肌缺血（最常見） 電解質(zhì)紊亂，急性心衰 藥物影響（抗心律失常藥，精神科藥，利尿劑） 自主神經(jīng)的影響，處于應急狀態(tài)。,VES心電圖特征,在VES之前常有竇性心率加速，提示交感激活。 室性早搏：多為VES的先兆，可呈各種形態(tài)和頻度，短聯(lián)律間期，室早的ST段抬高呈巨R型，預示早搏可能來

8、自缺血損傷區(qū)，這種早搏特別兇險，隨后常引發(fā)VF/VT。 VF/VT的特點：反復不間斷，VT的頻率極快（250350/min）,VT/VF出現(xiàn)前后多伴1-2種預警信號。,心室電風暴的處理,一. -阻滯劑 -受體阻滯劑對心肌缺血誘發(fā)的VT/VF的預防作用，已被大量偱證醫(yī)學證據(jù)所證實。 指南指出，-受體阻滯劑是安全有效的抗心律失常藥物，多形性室速風暴應靜注-受體阻滯劑。 可能機制：對抗交感興奮，降低心肌耗氧，提高室顫閾（升高60%-80%）,穩(wěn)定膜電位。,心室電風暴的處理,二胺碘酮對VES的治療 胺碘酮能有效抑制復發(fā)性VT/VF。 指南指出，由急性心肌缺血引起的不間斷性VT, 多形VT，及非復極異常

9、引起的多形VT, 推薦胺碘酮治療，對VES可接受胺碘酮和-阻滯劑聯(lián)合治療。 可能機制: 阻滯外向鉀電流，阻滯鈉通道（需較大的瞬間劑量），較弱的鈣通道阻滯作用，及受體阻滯作用。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心電圖檢查 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。 竇性停搏與竇房阻滯 心動過緩與心動過速綜合征。是指心動過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。 在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率過慢。 電生理檢查 竇房結(jié)恢復時間測定。 傳導時間測定。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,完全性房室阻滯,房室無傳導，逸搏心率比房率慢 阻滯發(fā)生在房室結(jié)時，逸搏頻率為4060次/分；阻滯發(fā)生在結(jié)下，逸搏頻率小于40次/

10、分， 逸搏點在希氏束分叉以上，為窄QRS波群，逸搏點在希氏束分叉以下時為寬QRS波群,完全性房室阻滯,完全性房室阻滯,緩慢型惡性心律失常治療,永久性起搏器植入,抗心律失常藥物的使用,胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作 胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率 靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。,利多卡因,傳統(tǒng)曾多選用利多卡因，因為： 醫(yī)生十分熟悉 應用方法比較簡單 近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認為在終止心動過速方面療效相對不好 而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道 目前的

11、國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降 (從2005年-2010年CPR指南都未推薦),N Engl J Med 2002;346,ALIVE試驗研究結(jié)果：,胺碘酮,應用適應癥 主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上 電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次快速靜注） 口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷,胺碘酮,胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。 不論那種心律失常

12、，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。,胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法 靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法 靜脈負荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘以上緩慢靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復1.53mg/kg 靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定 靜脈維持最好不超過34天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間,胺碘酮,靜脈胺碘酮的劑量 文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量 有人在臨床實踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1586mg。最大劑量不超過2000mg

13、 此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用 只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。,胺碘酮,關于頑固室速/室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因 應確定胺碘酮是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效。 考慮聯(lián)合用藥， 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應用，取得一定療效,5mg(1-2mg/min, IV),間隔5分鐘,5mg(1-2mg/min, IV),5mg(1-2mg/min, IV),間隔5分鐘,倍他樂克注射液,靜注抗心律失常藥物的方法和特點,異搏定

14、心律平 腺苷 柯達隆 利多卡因 硫酸鎂 合心爽 艾司洛爾 劑量 510mg 11.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg 1-2g 1015mg 0.5mg/k 給藥時間 5-10min 5-10min Bolus 510mi 5min 12min 5-10min 1min 間隔時間 30min 10min 23min 510min 5-10min - - - 起效時間 8min 8min 1030S 15-30min- 1530min - 30min 4min 2H 后下降 若無效，再給負荷 以較高量維持 維持量 0.1mg/min 11.5mg/min - 0.51mg/m

15、in 14mg/min 14g/H 1015 mg/H 50- 300g/kg/min 總量 15mg 350mg 18mg(Si) 1200mg(24h) 300mg/h 4g - - T1/2 2h 58h S 數(shù)小時內(nèi) 1530min - 3.5h(腎）9min 付作用 + + - 0 +-+ 0 + +,抗心律失常聯(lián)合用藥,沒有一個固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本是經(jīng)驗 一般認為： 同類藥最好不要聯(lián)合，如利多卡因與美西律 具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合，如奎尼丁與胺碘酮 聯(lián)合用藥不要對心功能造成抑制,抗心律失常聯(lián)合用藥,靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量 頑固室性心律失常常有

16、精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用-阻滯劑往往能達到出其不意的效果 -阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便 長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和阻滯劑者很常用,抗心律失常聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥要避免副作用 關于用藥后心動過緩： 胺碘酮和-阻滯劑聯(lián)合，經(jīng)過一段時間，患者都會出現(xiàn)一定程度的心動過緩。 是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾。 如果心動過緩沒有明顯的癥狀，不誘發(fā)心功能不全，權(quán)衡發(fā)生室速和心動過緩的風險效益比，就應保持原有治療并密切觀察。,常用抗心失常藥物使用時注意事項,異搏定：1、禁止與心得安類合用。 2、有SSS，A-VB，心功能不

17、全慎用或不用。 3、WPW合并AF或VRT伴AP前傳者禁用 心律平 ：1、老年人可引起循環(huán)抑制，低血壓。 2、心功能不全者慎用，加重傳導阻滯，但僅為異搏 定1100。 3、部分房顫患者使用后在復律之前心室率反加快。 可達隆:1、靜脈藥濃度2mg/ml，以防靜脈炎.大靜脈較少發(fā) 靜脈炎。 2、華弗林減少13或者12，地高辛減少12。,惡性心律失?；颊叩拈L期處理和猝死預防,惡性心律失常合并心功能不全時的治療選擇,1. 胺碘酮：僅適用于嚴重、癥狀性VT（b類，B級），但心衰心臟猝死研究（SCD-HEFT）結(jié)果提示胺碘酮沒有增加生存的益處。 2. -阻滯劑：可減低心梗后心衰并VT猝死率。 3. 索他洛

18、爾：不適用于心衰合并VT，I類藥物因其較強的負性肌力作用和致心律失常作用應避免使用,心梗后心律失常的治療,1.積極治療心衰、心肌缺血。 2.胺碘酮、受體阻滯劑。 3.ICD,心梗后患者ICD的指證,IA: 心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級 IA:心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(原為IIa) IB:心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速,肥厚型心肌病心律失常的治療,HCM持續(xù)性VT或VF，推薦ICD。 不能置入ICD者，胺碘酮治療是有效的選擇（a類推薦） ICD: 肥厚型心肌病，有一項

19、以上主要SCD危險因素（IIa-C),肥厚型心肌病的SCD危險因素,心跳驟停（Vf） 自發(fā)持續(xù)性VT 早期猝死家族史 不明原因的暈厥 左室厚度30mm 異常的運動后血壓 非持續(xù)性VT,AVRC的治療,AVRC的首發(fā)癥狀常常是SCD。 AVRC有持續(xù)性VT或VF史，推薦ICD預防SCD。 對不能置入ICD者可以用胺碘酮或索他洛爾預防SCD。 ICD：致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（IIa-C） ARVC-SCD危險因素: 左束支阻滯圖形的單個室性早搏。 左束支阻滯圖形的非持續(xù)VT。 左束支阻滯圖形的持續(xù)VT。 VF 射頻消融是有效的輔助治療方案。,ICD治療的適應

20、證,對于原發(fā)性心臟性猝死 (SCD)的預防， 植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器 (ICD) 的應用建議僅適用于已經(jīng)接受了最佳藥物治療且生存狀態(tài)良好、預期壽命超過1年的患者。,植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器的治療建議,非可逆性原因引起的室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停 伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學是否穩(wěn)定 原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫.,A,B,B,心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級 NYHA II或III級，LVEF35%的非缺血性心肌病患者 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(原為IIa) 心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速,A,B,B,A,植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器的治療建議,原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病 心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室速 肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素 致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險因素 服用受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征,C,C,C,C,B,