臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料 外總麻醉.ppt

1、a,1,第六章 麻醉,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 陳金仙,主要內(nèi)容,緒論 麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥 全身麻醉 局部麻醉 椎管內(nèi)麻醉 麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理,a,3,緒論,概念 麻醉學(xué) 臨床麻醉學(xué)+危重病醫(yī)學(xué)+疼痛診療學(xué)+急救復(fù)蘇 臨床麻醉學(xué) 安全、無痛、肌松、遺忘、消除不良反應(yīng)和知曉 促進(jìn)外科手術(shù)的發(fā)展 促進(jìn)患者康復(fù)、改善預(yù)后 心臟手術(shù)麻醉、胸科手術(shù)麻醉、顱腦外科麻醉、婦產(chǎn)科麻醉、骨科麻醉、小兒外科麻醉、老年人麻醉等 麻醉方法分類 全身麻醉 局部麻醉 椎管內(nèi)麻醉 復(fù)合麻醉,一位戰(zhàn)地醫(yī)生僅用幾十秒便鋸下一條腿,華陀 (Hua-Tou 141-212 AD)，“以酒服麻沸散，既醉無所覺” M

2、orton，1846年美國麻省總院公開演示乙醚麻醉，現(xiàn)代麻醉學(xué)里程碑,a,6,麻醉學(xué)概念的發(fā)展,麻醉,臨床麻醉學(xué),現(xiàn)代麻醉學(xué),鎮(zhèn)痛,評估與準(zhǔn)備 實(shí)施與處理 并發(fā)癥防治,臨床麻醉學(xué) 危重病醫(yī)學(xué) 疼痛診療學(xué),圍術(shù)期治療醫(yī)生（Perioperativist）,a,7,麻醉本身就是一種危險(xiǎn)！ 健康人、危重病人,全身各種保護(hù)性發(fā)射減弱或消失,a,8,麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥,病人準(zhǔn)備,麻醉選擇,麻醉前用藥,藥品與器械,病情評估 目的 病人疾病治療和控制狀態(tài) 制定最佳處理方案 內(nèi)容 健康情況及麻醉相關(guān)因素 病歷及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用藥史 制定最佳麻醉方案 生理和心理狀態(tài)準(zhǔn)備 禁食、禁飲 （防嘔吐誤吸、脫水、低

3、血糖、饑餓不適) 清飲料2h、母乳4h、牛奶及配方奶6h、淀粉類固體食物6h、脂肪類固體食物8h 消除緊張情緒 戒煙 至少2周 糾正或改善病理狀態(tài) 貧血、心臟功能、肺功能、血壓、血糖。,a,9,麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥,病人準(zhǔn)備,麻醉選擇,麻醉前用藥,藥品與器械,麻醉選擇 病情、手術(shù)種類 醫(yī)生：術(shù)者、麻醉醫(yī)生 麻醉前用藥 目的 鎮(zhèn)靜和催眠 鎮(zhèn)痛、抑制腺體分泌 抑制不良反射，迷走反射 藥物選擇 全麻以鎮(zhèn)靜、抗膽堿為主 局麻以鎮(zhèn)靜為主，酌情給予鎮(zhèn)痛 常用藥物 安定鎮(zhèn)靜、催眠藥 鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥,a,11,麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥,病人準(zhǔn)備,麻醉選擇,麻醉前用藥,藥品與器械,藥品 麻醉用藥 搶救用藥 麻

4、醉器械 麻醉機(jī) 任何麻醉方法都必備 監(jiān)護(hù)儀 常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目： NBP、ECG、 SPO2、 IBP、體溫、PETCO2、 麻醉深度監(jiān)測：BIS、SEP、BAEP 肌松監(jiān)測儀：TOF、 鎮(zhèn)痛指數(shù)監(jiān)測：ANI、SPI 其他 喉鏡、導(dǎo)管、簡易呼吸器、吸引器,a,12,ASA體格分級,急診手術(shù)加E(emergency) 、級麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，與正常人 相同；級應(yīng)可耐受麻醉；、級麻醉風(fēng)險(xiǎn)大,全身麻醉 (general anesthesia),SAFETY,a,14,吸入麻醉藥 (inhalation anesthetics),a,15,靜脈麻醉藥,靜脈注入人體血液循環(huán)全身麻醉 優(yōu)點(diǎn) 誘導(dǎo)迅速、呼吸道無刺激性 病

5、人舒適、無污染、操作方便 硫噴妥鈉 （1934） 強(qiáng)堿性、超短效、反復(fù)應(yīng)用易蓄積 心血管呼吸抑制明顯，降低顱內(nèi)壓明顯 副交感神經(jīng)相對興奮喉痙攣、支氣管痙攣 氯胺酮 （1962） 選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路+丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)、興奮邊緣系統(tǒng)分離麻醉 直接抑制心肌，間接興奮心血管系統(tǒng) 一過性呼吸抑制、舒張支氣管平滑肌作用 增高顱內(nèi)壓、蘇醒期興奮現(xiàn)象、增高眼內(nèi)壓,全身麻醉,a,16,羥丁酸鈉（1956) 抑制皮層、海馬回、邊緣系統(tǒng)類似自然睡眠 血壓升高、心率減慢、分泌物增多 依托咪酯(1972) 抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)催眠 循環(huán)影響輕微、呼吸抑制輕、顱內(nèi)壓 不自主肌肉運(yùn)動、腎上腺類固醇合成 異丙酚(1977)

6、 起效迅速、作用短暫、無蓄積、清醒快 呼吸循環(huán)影響大、顱內(nèi)壓、器官保護(hù) 苯二氮卓類 (1979) 鎮(zhèn)靜催眠、解焦慮、抗驚厥、肌張力、順行性遺忘 小劑量循環(huán)、呼吸影響小、降低腦血流于腦氧耗 拮抗劑：氟馬西尼,全身麻醉,a,17,肌肉松弛藥(muscle relaxants),主要作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與N2膽堿受體相結(jié)合，暫時(shí)地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無作用，便于手術(shù)操作，避免過深麻醉 分類 去極化松弛藥：琥珀膽堿 非去極化松弛藥： 短時(shí)效肌松藥如米庫氯銨 中時(shí)效肌松藥如維庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨等 長時(shí)效肌松藥如哌庫溴銨、泮庫溴銨等 神經(jīng)-肌肉

7、阻滯逆轉(zhuǎn) 抗膽堿酯酶藥，新斯的明 0.030.06mg/kg 抗膽堿藥，阿托品0.0150.03mg/kg或格隆溴銨,應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng),應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管輔助或控制呼吸 無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用不能單獨(dú)應(yīng)用 琥珀膽堿血鉀、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓 低溫、吸入麻醉藥、抗生素、電解質(zhì)紊亂 作用 組胺釋放哮喘史、過敏體質(zhì)者、嗜鉻細(xì)胞瘤慎用 神經(jīng)肌肉接頭疾患者，慎用非去極化肌松藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 (narcotic analgesics),嗎啡 (morphine) 擴(kuò)張小動靜脈SVR、回心血量左心衰 惡心嘔吐、尿潴留、組織瘙癢、奧迪括約肌痙攣 哌替啶 (pethidine) 起效快，維持時(shí)間短；去甲哌替啶神經(jīng)毒性 直接

8、抑制心肌，抗膽堿作用HR 芬太尼 (fentanyl) 人工合成，為嗎啡的100倍，時(shí)間短，易蓄積 組胺釋放、胸腹壁肌肉僵硬、延遲性呼吸抑制,全身麻醉,a,20,瑞芬太尼（Remifentanil）,起效快、作用時(shí)間短 持續(xù)輸注半衰期無明顯延長 恢復(fù)迅速、無蓄積作用 由血液和組織中非特異性酯酶水解 快速耐藥性、鎮(zhèn)痛作用短、易肌肉僵硬、價(jià)格昂貴,a,21,常用藥物中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng) 是芬太尼的5-10倍 鎮(zhèn)痛時(shí)間長 芬太尼的2倍 代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相等 循環(huán)穩(wěn)定？ 呼吸的影響呈劑量相關(guān) 有急性耐受和身體依賴性 術(shù)后拔管者手術(shù)結(jié)束前45-60分鐘停用,舒芬太尼（Sulfentanil

9、）,a,22,全身麻醉,a,23,全身麻醉的誘導(dǎo)-吸入誘導(dǎo)法（Induction of general anesthesia）,a,24,靜脈誘導(dǎo)法,誘導(dǎo)較迅速、舒適、無環(huán)境污染 麻醉分期不明顯、循環(huán)干擾大,a,25,a,26,全身麻醉的維持,a,27,全身麻醉深度的判定,靜脈麻醉 BIS，4560；疼痛評分 吸入麻醉 肺泡濃度1.3MAC，0.3MAC,a,28,麻醉深度的評估,a,29,呼吸道的管理,表現(xiàn) 部分梗阻：有鼾聲 完全梗阻：無鼾聲，有呼吸運(yùn)動無呼吸交換， SpO2進(jìn)行性 處理 托下頜 放置口/鼻咽通氣道 側(cè)臥頭后仰 俯臥位,呼吸道管理先決條件 舌后墜是全麻誘導(dǎo)、 恢復(fù)期、應(yīng)用鎮(zhèn)靜

10、藥 非插管全麻病人發(fā)生 呼吸道梗阻常見原因,a,30,氣管內(nèi)插管術(shù) (endotracheal intubation),目的 保持呼吸道通暢 進(jìn)行有效的人工或機(jī)械輔助通氣 便于吸入全身麻醉藥應(yīng)用 分類 經(jīng)口明試插管 經(jīng)鼻明試插管 經(jīng)鼻盲探插管,a,31,置入氣管導(dǎo)管,a,32,雙腔支氣管導(dǎo)管,a,33,可視喉鏡,a,34,喉罩通氣道 （laryngeal mask airway）,優(yōu)點(diǎn) 置入容易 操作簡單 無須肌松 刺激小 恢復(fù)期更易耐受 術(shù)后并發(fā)癥少,缺點(diǎn) 氣道密封性差 胃內(nèi)進(jìn)氣，返流？ 張口度至少2cm 咽喉部結(jié)構(gòu)不正常或感染 聲門下氣道梗阻者禁用,a,35,喉罩,a,36,置入喉罩,a,

11、37,食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管 （esophageal tracheal combitube）,a,38,全身麻醉的并發(fā)癥與防治,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 返流、誤吸 飽胃、產(chǎn)婦、腸梗阻、上消化道出血 清醒+局部麻醉；全麻者清醒插管 頭偏向一側(cè)、清除嘔吐物，支氣管解痙藥及抗生素、支持呼吸，必要時(shí)氣管沖洗 上呼吸道梗阻：舌后墜、分泌物積存、喉痙攣 下呼吸道梗阻：氣管、支氣管內(nèi)分泌物；痙攣 呼吸抑制 通氣？&換氣？ 中樞性&外周性 病因治療+吸氧、輔助呼吸 肺部并發(fā)癥：無菌操作、充分吸痰、排痰,全身麻醉,a,39,全身麻醉的并發(fā)癥與防治,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓與高血壓：20%，病因+對癥治療 心律失常、室顫、心跳

12、驟停 體溫增高、降低、惡性高熱 體溫調(diào)節(jié)中樞或周圍神經(jīng) 琥珀膽堿、氟烷惡性高熱 術(shù)中知曉、蘇醒延遲、術(shù)后認(rèn)知功能障礙,a,40,局麻,概念 指用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 特點(diǎn)：阻斷可逆，不產(chǎn)生損害。 優(yōu)點(diǎn)：簡便易行，病人保持清醒，安全性大，并發(fā)癥少，對病人的生理功能影響較小。 分類：表麻、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉。,局部麻醉,a,41,常用局麻藥的臨床評價(jià),a,42,不良反應(yīng)(side-effects),毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng) 早期：精神緊張、耳鳴、多語、眩暈、寒戰(zhàn)或嗜睡 中期：煩躁不安、恐懼、窒息感 晚期：驚厥、全身

13、肌肉痙攣抽搐、昏迷 循環(huán)系統(tǒng) 早期：BP PR 隨后：面色蒼白，冷汗 BP 心衰、心跳停止 呼吸系統(tǒng) 胸悶、呼吸困難、紫紺、呼吸停止,局部麻醉,a,43,不良反應(yīng),毒性反應(yīng) (system toxicity) 原因 一次用藥超過最大劑量 血藥濃度 局麻藥誤注入血管內(nèi) (突然閾值) 局麻藥吸收加快 (A血管豐富 B未加付腎?) 對局麻藥耐受差 A 體質(zhì)差 B 病情重 中毒癥狀 C 肝功嚴(yán)重受損,a,44,治療 (treatment),脂肪乳,a,45,不良反應(yīng),過敏反應(yīng) 酯類局麻藥多見，酰胺類罕見 表現(xiàn):蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、甚至危及生命 處理：停藥，保持呼吸道通

14、暢，吸氧，維持循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥，緊急時(shí)使用腎上腺素,局部麻醉,a,46,局部麻醉方法,表面麻醉：眼部滴入法+咽喉、氣管、支氣管內(nèi)噴霧法、 環(huán)甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道內(nèi)滴入法 浸潤、區(qū)域阻滯麻醉：分層注射局麻藥阻滯組織中神經(jīng)末稍， 體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢查 頸叢阻滯：頸部手術(shù)、下頜手術(shù) 臂叢神經(jīng)阻滯：上肢手術(shù)、肩關(guān)節(jié)手術(shù),a,47,椎管內(nèi)麻醉,麻醉分類 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬脊膜外間隙阻滯 腰麻-硬脊膜外間隙聯(lián)合阻滯,a,48,解剖基礎(chǔ),脊柱和椎管 四個(gè)生理彎曲 C3、L3、T5、S4 韌帶 脊上韌帶 脊間韌帶 黃韌帶,L3,S4,T5,C3,a,49,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

15、（subarachnoid aneshtesia),穿刺間隙：L2-3、L3-4 麻醉平面調(diào)控 病人的體位：頭低位重比重平面較高；輕比重較低 注藥速度：注藥速度越快，麻醉平面越高 其他：注藥容積、濃度、脊柱長度、病人體質(zhì) 下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù),a,50,并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥 血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐 術(shù)后并發(fā)癥 頭痛 尿潴留 腦神經(jīng)受累,血壓下降 阻滯平面T4，伴心率緩慢 200300ml麻黃素610mg iv 心動過緩阿托品0.30.5mg iv 呼吸抑制 平面過高肋間肌麻痹 面罩加壓輔助呼吸氣管插管 惡心嘔吐 腦缺氧嘔吐中樞 迷走神經(jīng)胃腸蠕動 牽拉腹腔內(nèi)臟等因素,頭痛 330%，避免反復(fù)穿刺 輸液、平臥、激素、鎮(zhèn)痛藥 尿潴留 骶神經(jīng)阻滯、手術(shù)刺激、臥床 熱敷、針刺足三里、三陰交 必要時(shí)導(dǎo)尿 腦神經(jīng)麻痹 很少發(fā)生，展神經(jīng) 維生素B1、緩解頭痛 多數(shù)6個(gè)月內(nèi)可自愈,a,51,硬膜外阻滯(epidural anesthesia),方法：連續(xù)法、單次法、骶管阻滯 適應(yīng)證：頸部、胸部、腹部、腰部、會陰部、下肢手術(shù) 禁忌證：穿刺點(diǎn)感染、凝血功能障礙、休克或嚴(yán)重心血管疾病、脊柱結(jié)核、腫瘤或嚴(yán)重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患