《腦卒中及監(jiān)護護理》PPT課件.ppt

1、腦卒中及監(jiān)護護理,2,內(nèi) 容,一、引言 二、腦卒中定義 三、腦卒中分類 四、危險因素 五、腦梗死 六、出血卒中 七、卒中監(jiān)護,3,一、引言,卒中是非常嚴重的健康問題，是引起人類死亡的前三位原因。在全球每年5050萬死亡人口中，由于卒中死亡的為440萬，占9。大量的生存病人使人群中卒中病人的比例日益增加，目前占全球總?cè)丝诘?（1000/10萬）。,4,卒中帶給我們什么？,曾有人這樣描述卒中：“沒有哪種疾病像卒中這樣在瞬間讓一個人的尊嚴喪失殆盡口眼歪斜、言語不清、肢體廢用、意識模糊、甚至生命垂危。”,5,卒中帶給我們什么？,雖然大多數(shù)卒中患者能夠重返家庭 但的病例日常生活受限 資料表明 的卒中幸存

2、者在醫(yī)院監(jiān)護 的病例生活需要幫助 的病例走路需攙扶 的病例語言功能受損 卒中不僅帶給患者痛苦 其家庭和社會帶來沉重經(jīng)濟負擔,6,卒中帶給我們什么？,在未來的十年中，僅卒中、心臟病和糖尿病就將給中國帶來至少5500億美元的收入損失 至少80%的卒中、心臟病和糖尿病是可以預(yù)防的 資料來源：WHO,7,內(nèi) 容,一、引言 二、腦卒中定義 三、腦卒中分類 四、危險因素 五、治療原則 六、腦梗死 七、出血卒中 八、卒中監(jiān)護,二、腦卒中（stroke）概念,急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或至少迅速（數(shù)小時內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相應(yīng)癥狀和體征。 通常是指腦梗塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床綜合征。 按W

3、HO腦卒中及其他腦血管病特別工作組報告,9,內(nèi) 容,一、引言 二、腦卒中定義 三、腦卒中分類 四、危險因素 五、治療原則 六、腦梗死 七、出血卒中 八、卒中監(jiān)護,三、腦卒中（stroke）分類,蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血 腦梗死,11,內(nèi) 容,一、引言 二、腦卒中定義 三、腦卒中分類 四、腦卒中的危險因素 五、腦卒中的治療原則 六、腦梗死研究進展 七、出血卒中研究進展 八、卒中監(jiān)護,12,四、腦卒中的危險因素,不可控制的危險因素 可控制的危險因素 可能的危險因素,自己不可控制的危險因素,年齡,季節(jié)和氣候,家族史,四、腦卒中的危險因素,四、腦卒中的危險因素,自 己可控制的危險因素,TIA,高血壓,糖

4、尿病,心臟病,吸煙,血脂異常,四、腦卒中的危險因素,可能的危險因素,肥 胖,體力活動少,過度飲酒,高同型半胱氨酸血癥,高凝狀態(tài),激素替代治療,口服替代治療,16,內(nèi) 容,一、引言 二、腦卒中定義 三、腦卒中分類 四、危險因素 五、治療原則 六、腦梗死 七、出血卒中 八、卒中監(jiān)護,五、腦梗死 （一）發(fā)病原因 （二）臨床表現(xiàn),（三）治療原則,（一）腦梗死發(fā)病原因 血管壁的損害 血液流變學 血流動力學,五、腦梗死,19,血栓形成的條件, 血管內(nèi)皮受損 血流狀態(tài)的改變（速度、方向） 血液凝固性增加,五、腦梗死,20,血管內(nèi)皮細胞作用, 內(nèi)皮薄膜屏障作用 分泌凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，抑制凝血酶作用 合成前列環(huán)素

5、抑制血小板的粘集 分泌二磷酸腺苷酶使ADP轉(zhuǎn)為腺嘌呤核苷酸 內(nèi)皮細胞表面含硫酸乙酰肝素抗凝血酶作用 又含-巨球蛋白抑制凝血因子活化 生成纖溶酶原活化因子促纖維蛋白溶解,五、腦梗死,血管內(nèi)皮細胞受損, 內(nèi)皮細胞下結(jié)締組織內(nèi)的纖維連接蛋白 使血小板及纖維蛋白原黏著在暴露的血管壁上 血小板黏附反應(yīng)內(nèi)皮下膠原使血小板活化 血小板黏著在裸露的膠原纖維 血小板釋放反應(yīng)（如釋放促凝物質(zhì)ADP） 血小板凝集反應(yīng)（伸出偽足、粘性變態(tài)） 內(nèi)皮下膠原激活凝血因子，促進血液凝固,五、腦梗死,血流狀態(tài)的改變,狀態(tài)：血流緩慢 渦流形成 機理：使血小板進入邊流 激活的凝血因子及凝血酶促進凝血過程 如： 下肢比上肢易形成血栓

6、 腦血栓多在夜間發(fā)生 動脈瘤易形成血栓,五、腦梗死,血液凝固性增加,血液凝固性增加促進血液的凝固： 1、癌細胞釋放凝血因子胰腺癌、胃癌、乳腺癌等 2、大手術(shù)后、妊娠和產(chǎn)后 3、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的傾向 主要由于血小板增多，粘性增強,五、腦梗死,血栓形成過程,1、血管內(nèi)膜粗糙、血小板沉積 形成小丘，隨之出現(xiàn)渦流 2、血小板繼續(xù)沉積形成小梁 小梁周圍有白細胞附著（白色血栓） 3、小梁間形成纖維蛋白網(wǎng) 網(wǎng)眼中充滿紅細胞（混合血栓） 4、血管腔阻塞，局部血流停滯 血液凝固（紅色血栓）,五、腦梗死,血栓的結(jié)局,1、軟化、溶解、吸收 小血栓完全溶解 大血栓部分溶解、軟化脫落形成血栓栓子 2、

7、機化與再通 肉芽組織長進血栓機化 血栓干燥后出現(xiàn)的裂縫使血流再通 3、鈣化,五、腦梗死,26,（二）腦梗死臨床觀察,動脈硬化性腦梗死 頸動脈系統(tǒng)腦梗死 椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死 腦栓塞,五、腦梗死,動脈硬化性腦梗死,輕度頭痛-缺血側(cè)頭部為主 眼球后部疼痛 意識清楚（頸動脈） 意識不清（椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死）大腦半球較大區(qū)域梗死、缺血、水腫可影響間腦和腦干的功能，而在起病后不久出現(xiàn)意識障礙,（二）腦梗死臨床觀察,頸動脈系統(tǒng)腦梗死,病變對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙 主側(cè)半球病變常伴不同程度的失語 非主側(cè)半球病變伴偏癱無知癥 兩眼向病灶側(cè)凝視,（二）腦梗死臨床觀察,椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死,眩暈、眼球震顫、

8、復(fù)視、同向偏盲 皮質(zhì)性失明、眼肌麻痹 發(fā)音不清、吞咽困難 肢體共濟失調(diào) 交叉性癱瘓或感覺障礙、四肢癱瘓 后枕部頭痛,（二）腦梗死臨床觀察,腦栓塞,由于異常的物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈或供應(yīng)腦的頸部動脈，造成血流阻塞而產(chǎn)生腦梗死,（二）腦梗死臨床觀察,腦栓塞,意識模糊、頭痛或抽搐 面癱、上肢單癱、偏癱 失語、局灶性抽搐 眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、交叉性癱瘓等椎-基底動脈系統(tǒng),（二）腦梗死臨床觀察,（三）腦梗死治療原則 1、時間就是大腦溶栓治療 積極及時治療超早期和急性期 2、盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)、搶救半暗帶、 改善微循環(huán)、阻斷腦梗死的病理過程 3、監(jiān)護和護理改善一般情況、防治并

9、發(fā)癥 4、調(diào)整血壓、監(jiān)護血壓的動態(tài)變化 5、糾正缺血性腦水腫 適時應(yīng)用脫水降顱壓藥,6、糾正血糖 7、針對缺血后啟動的神經(jīng)元凋亡的不同機制 及時應(yīng)用細胞保護劑（鈣離子拮抗劑、 自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑） 8、全身亞低溫治療（32-35）,（五）腦梗死治療原則,34,六、出血性卒中,（一）腦出血定義 （二）腦出血病因 （三）腦出血病理過程 （四）腦出血臨床觀察 （五）腦出血治療原則,（一） 腦出血（intra cerebral hemorrhage ICH）,腦內(nèi)動脈、靜脈和毛細血管的病變出血，以動脈出血為多見，血液在腦實質(zhì)內(nèi)積聚形成腦內(nèi)血腫。,腦出血,（二）腦出血病理過程,小量 僅

10、滲透在神經(jīng)纖維之間，破壞較少 大量，血液在腦組織內(nèi)積聚形成血腫，壓迫周圍腦組織，撕裂神經(jīng)纖維間的橫靜脈使血腫 ，血液成份（凝血酶、細胞因子IL-1，TNF-、血紅蛋白）的溶出等致使血腫周圍的腦組織可在數(shù)小時內(nèi)形成明顯腦水腫、缺血和點狀的微出血，血腫進一步擴大，導致臨近組織受壓移位以至形成腦疝。,腦出血,（二）腦出血病理過程,腦內(nèi)血腫和腦水腫可向內(nèi)壓迫腦室使之移位，向下壓迫丘腦、下丘腦，引起嚴重的自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。 幕上血腫時，中腦受壓的危險性很大； 小腦血腫時，延髓易于受下疝的小腦扁桃體壓迫。 腦內(nèi)血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成繼發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,腦出血,二、腦出血病

11、理過程,腦出血,（三）腦出血臨床觀察,殼核出血 腦橋出血 小腦出血 腦室出血,腦出血,殼核出血(putaminal hemorrhage),最常見，約占60%。由于損傷到內(nèi)囊故稱為內(nèi)囊出血。 頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀 “三偏”癥狀，即偏癱、偏感覺障礙和偏盲。 失語癥（主側(cè)），腦出血患者亦可發(fā)生頂葉綜合征，如體象障礙（偏癱無知癥，幻多肢，錯覺性肢體移位等），失結(jié)構(gòu)癥，地理定向障礙等。記憶力、分析理解、計算等智能活動往往在腦出血后明顯減退。,（三）腦出血臨床觀察,殼核出血(putaminal hemorrhage),偏癱：出血病灶對側(cè)的肢體偏癱，癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺，呼氣時癱側(cè)面頰鼓起較

12、高。癱瘓肢體由弛緩性癱瘓逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢強直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，呈典型上運動神經(jīng)元性偏癱 偏感覺障礙：出血灶對側(cè)偏身感覺減退，用針刺激肢體、面部時無反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。 偏盲：病灶對側(cè)同向偏盲，主要是由于經(jīng)過內(nèi)囊的視放射受累所致,（三）腦出血臨床觀察,腦橋出血(pontine hemorrhage),劇烈頭痛、頭暈、眼花、墜地、嘔吐、復(fù)視、吶吃、難咽、一側(cè)面部發(fā)麻等癥狀 意識-數(shù)分鐘內(nèi)深度昏迷 一側(cè)腦橋表現(xiàn)為交叉性癱瘓，即出血側(cè)面部癱瘓和對側(cè)上下肢弛緩性癱瘓 “凝視癱肢”狀-頭和兩眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè) 波及兩側(cè)-兩側(cè)面部和肢體均癱瘓-呈弛緩性。少

13、數(shù)呈痙攣性或呈去腦強直 雙側(cè)病理反射陽性。頭和兩眼位置回到正中 兩側(cè)瞳孔極度縮小,（三）腦出血臨床觀察,腦橋出血(pontine hemorrhage),丘腦下部體溫調(diào)節(jié)障礙而使體溫急劇上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài) 呼吸中樞-不規(guī)則呼吸，早期出現(xiàn)呼吸困難 腦橋出血-如兩側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓失調(diào)、體溫不斷上升或突然下降則提示病情危重。,（三）腦出血臨床觀察,小腦出血(cerebellar hemorrhage),急性顱內(nèi)壓增高-腦干受壓-枕大孔疝 起病急驟-病情兇險-即刻深度昏迷-呼吸停止 神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊 瞳孔往往縮小，兩眼球向病變

14、對側(cè)同向凝視，病變側(cè)肢體動作共濟失調(diào) 癱瘓不明顯 顱神經(jīng)麻痹癥狀，頸項強直,（三）腦出血臨床觀察,腦室出血（intra ventricular hemorrhage IVH）,腦室出血多由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿整個腦室和蛛網(wǎng)膜下腔系統(tǒng)。小腦出血和腦橋出血也可破入到第四腦室 意識在12小時內(nèi)深度昏迷 四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓（弛緩性癱瘓） 雙側(cè)病理反射陽性。所有腱反射均引不出 強直性痙攣或去腦強直狀態(tài) 嘔吐咖啡色殘渣樣液體 高熱、多汗和瞳孔極度縮小 呼吸深沉帶有鼾聲，后轉(zhuǎn)為淺速和不規(guī)則,（三）腦出血臨床觀察,（四）ICH現(xiàn)代治療,治療原則 治療方法,腦出血,ICH治療原則,

15、盡早治療 個體化治療 整體治療 長期治療,腦出血,ICH治療方法,內(nèi)科治療 一般治療 調(diào)整血壓 控制腦水腫 止血治療 外科治療 康復(fù)治療 預(yù)防性治療,腦出血,ICH治療方法-一般治療,臥床 監(jiān)測生命體征 瞳孔、意識 保持呼吸道通暢 充分給氧 抗感染、維持血糖 維持水電平衡,腦出血,ICH治療方法-調(diào)整血壓,發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓 比腦梗死更積極控制 高血壓病人 MAP 70mmHg 剛手術(shù)的病人避免MAP110mmHg MAP=（收縮壓+2倍舒張壓）/3 降低血壓能小動脈再出血的危險；過度可使腦灌注腦損傷加重，特別是ICP 升高時,腦出血,ICH治療方法病因治療,高血壓性腦出血控制血壓，防

16、止再出血 凝血機制紊亂所致的顱內(nèi)出血止血藥 血管畸形手術(shù)、血管內(nèi)治療 開顱清除術(shù)血腫穿刺抽吸,腦出血,ICH治療方法控制腦血腫,甘露醇（0.250.5g/kg靜脈）,每隔6h給一次。通常每天的最大量是2g/kg。 白蛋白（10%）50-100ml，每日1次iv 速尿20-40mg/次，每日2-4次im或iv 復(fù)方甘油溶液500ml，每日1次，3-6h滴完,腦出血,ICH治療方法-止血治療,常用藥物如華法令、魚精蛋白、6-氨基己酸、凝血因子和新鮮血小板。,腦出血,腦卒中監(jiān)護護理,腦卒中重癥監(jiān)護,臨床觀察與護理,腦功能監(jiān)測技術(shù),腦功能量化評分,腦卒中重癥監(jiān)護,腦血管病重癥監(jiān)護,重癥腦卒中患者短期住

17、入實施高技術(shù)環(huán)境密切監(jiān)護的病房,腦血管病重癥監(jiān)護,對患者進行全面系統(tǒng)的檢查和細致的床邊病情觀察，連續(xù)或定期監(jiān)測重要器官功能，及時實施有效的治療與護理,主 要 內(nèi) 容,腦卒中重癥監(jiān)護,臨床觀察與護理,腦功能監(jiān)測技術(shù),腦功能量化評分,腦功能監(jiān)測技術(shù),腦功能監(jiān)護技術(shù),腦血流動力學監(jiān)測,腦電生理監(jiān)測技術(shù),多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測,腦微透析監(jiān)測技術(shù),腦血流動力學監(jiān)測, 顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）, 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）, 腦氧供需平衡監(jiān)測,顱內(nèi)壓監(jiān)測 Intracranial pressure, ICP,通過傳感器將壓力信號轉(zhuǎn)換成電能，在通過外設(shè)裝置顯示數(shù)值并記錄,顱內(nèi)壓監(jiān)測 Intracranial press

18、ure, ICP, 腦室內(nèi)壓監(jiān)測, 硬膜下壓監(jiān)測, 硬膜外壓監(jiān)測,顱內(nèi)壓-腦室內(nèi)壓監(jiān)測, 方法 將硅膠管插入側(cè)腦室，外接傳感器和監(jiān)測儀, 注意 時間不宜超過一周, 優(yōu)點 操作簡單，測量準確可靠，即能監(jiān)測ICP 有能監(jiān)測腦脊液并能行腦室造影，腦室引流,顱內(nèi)壓硬腦膜下壓監(jiān)測, 方法 開放硬腦膜，中空螺栓 置入蛛網(wǎng)膜表面 注意 壓力受多種因素干擾而 準確性差,顱內(nèi)壓硬腦膜外壓監(jiān)測, 方法 傳感器直接置于硬腦膜外 因腦膜未被破壞而感染的危險性小,有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測,腦室內(nèi)壓力測定參數(shù)變化 正常15mmHg 輕度顱內(nèi)壓增高15-20mmHg 中度顱內(nèi)壓增高21-40mmHg 重度顱內(nèi)壓增高 40mmHg

19、 硬腦膜外比腦室內(nèi)壓高2-3mmHg,有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測,顱內(nèi)壓測定標準，技術(shù)要求條件高，并發(fā)癥多，如顱內(nèi)感染、腦脊液漏和顱內(nèi)出血,有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測,嚴格無菌操作,防止打折脫落,減少干擾因素,腦血流動力學監(jiān)測, 顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）, 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）, 腦氧供需平衡監(jiān)測,TCD無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測,監(jiān)測方法 參數(shù)變化,TCD無創(chuàng)顱內(nèi)壓-監(jiān)測方法,將 2MHz 脈沖式探頭放在顱骨較薄處，當聲波抵達血管時，可反射出紅細胞流動的信號，經(jīng)過計算機分析反射與接收超聲波頻率之間的變化量，計算出血管內(nèi)紅細胞的流動速度,TCD無創(chuàng)顱內(nèi)壓-監(jiān)測參數(shù),ICP增高TCD參數(shù)變化 收縮期峰血流速度（Vs） 舒張

20、期末峰血流速度（Vd） 平均峰血流速度（Vm） 動脈指數(shù)（PI）（Vs-Vd）/Vm 阻力指數(shù)（RI）（Vs-Vd）/Vs,腦血流動力學監(jiān)測, 顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）, 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）, 腦氧供需平衡監(jiān)測,腦氧供需平衡監(jiān)測,原理 氧消耗使動靜脈氧含量生產(chǎn)差值 腦血氧飽和度變化先于EEG變化（缺氧結(jié)果），不受低溫動脈收縮和低壓循環(huán)停止的影響,腦氧供需平衡監(jiān)測 -經(jīng)皮血氧飽和度,將紅外線監(jiān)測探頭放置病人指端，測到指端小動脈搏動時的氧和血紅蛋白的百分數(shù),正常值94-100%,腦氧供需平衡監(jiān)測 -經(jīng)皮血氧飽和度,顯示指脈波形不良原因,傳感器位置不妥 甲下血腫感染涂油 全身或末稍循環(huán)差 同側(cè)正在

21、測量血壓,腦氧供需平衡監(jiān)測 -頸靜脈血氧飽和度,光纖導管放入頸靜脈球持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測，反映全腦的氧供需平衡,正常值55-68%，50%腦血流不能滿足腦代謝，70%腦血流過度灌注,腦氧供需平衡監(jiān)測 -腦氧飽和度,腦功能監(jiān)護技術(shù),腦血流動力學監(jiān)測,腦電生理監(jiān)測技術(shù),多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測,腦微透析監(jiān)測技術(shù),腦電生理監(jiān)測技術(shù), 視頻腦電（EEG）監(jiān)測 誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測,視頻腦電監(jiān)測,腦部自發(fā)性電活動經(jīng)頭皮或顱內(nèi)深部電極采集后，輸入電子放大器記錄顯示出來,視頻腦電監(jiān)測,采用10導聯(lián)系統(tǒng)，即雙耳、雙頂、雙額、雙顳及雙枕 10 個電極,視頻腦電監(jiān)測,反應(yīng)錐體細胞缺血、缺氧敏感，監(jiān)測皮層缺血 反應(yīng)癲癇活動敏感、監(jiān)

22、測無癥狀性癲癇發(fā)作,腦電生理監(jiān)測技術(shù),視頻腦電（EEG）監(jiān)測 誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測,誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動,誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測,顱內(nèi)壓增高時的EP改變 SEP：N13-N20（代表中樞傳導時間）波幅壓縮消失，潛伏期延長 BAEP：V波幅下降，絕對潛伏期延長，其他波的波峰期潛伏期延長 VEP：P100潛伏期延長，晚期波成份的N2、P2潛伏期延長,誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測,腦血流監(jiān)測：提供時間窗 監(jiān)測腦細胞水腫：用于無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測 定位作用：床邊操作，發(fā)現(xiàn)新的病灶及演變過程 監(jiān)測癲癇活動：非驚厥性癲癇29%，其中持續(xù)狀態(tài)60% 協(xié)助治療與醫(yī)療決策,

23、腦功能監(jiān)護技術(shù),腦血流動力學監(jiān)測,腦電生理監(jiān)測技術(shù),多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測,腦微透析監(jiān)測技術(shù),腦微透析監(jiān)測技術(shù),是一種床邊連續(xù)性監(jiān)測腦內(nèi)生化功能的一種技術(shù),微透泵、導管及微透液樣本小瓶,腦微透析監(jiān)測技術(shù),當出現(xiàn)高顱內(nèi)壓及低腦灌流壓，腦內(nèi)生化物質(zhì)會有:乳酸鹽/丙酮酸鹽比值增高甘油水平增高或谷氨酸鹽水平增高等變化,腦功能監(jiān)護技術(shù),腦血流動力學監(jiān)測,腦電生理監(jiān)測技術(shù),多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測,腦微透析監(jiān)測技術(shù),多參數(shù)監(jiān)護儀-監(jiān)測生命體征,體溫:皮膚傳感器 心率、脈搏、心電圖同時顯示 呼吸:功能和異常呼吸型態(tài)判斷 血壓:不受周圍動脈舒縮的影響 PETCO2：代替血氣分析 SPO2：血紅蛋白的百分數(shù),主 要 內(nèi) 容,

24、腦卒中重癥監(jiān)護,臨床觀察與護理,腦功能監(jiān)測技術(shù),腦功能量化評分,腦功能量化評分,急性生理學及慢性健康狀況評分法-APACHE (acute physiology and chronic health evaluation),急性生理學評分(A項) GCS昏迷計分評分 (A項) 年齡評分（B項） 慢性健康狀況評分(C項),評分法急性生理學評分,常用的生命指征、血常規(guī)、血生化和血氣指標構(gòu)成，各指標按偏離正常值的程度計0至+4分，偏離越多計分越高,客觀定量評分- APACHE,急性生理學評分(A項) GCS昏迷計分評分 (A項) 年齡評分（B項） 慢性健康狀況評分(C項),GCS昏迷計分評分,評分包

25、括三項 睜眼反應(yīng) 肢體活動 語言反應(yīng),正常者總分15分，7分以下昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。病情越重得分越低,GCS評分(Glasgow coma scale),睜眼反應(yīng) 自動睜眼 4 呼之睜眼 3 疼痛引起睜眼 2 不睜眼 1,語言反應(yīng) 言語正常 5 言語不當 4 言語錯亂 3 言語難辯 2 不語 1,GCS評分(Glasgow coma scale),運動反應(yīng) 能按吩咐動作 6 對刺痛能定位 5 對刺痛能躲避 4 刺痛肢體屈曲反應(yīng) 3 刺痛肢體過伸反應(yīng) 2 無反應(yīng) 1,判斷 13-15 輕度 9-12 中度 3-8 重度,客觀定量評分- APACHE,急性生理學評分(A項) GCS

26、昏迷計分評分 (A項) 年齡評分（B項） 慢性健康狀況評分(C項),評分方法-年齡評分(B項),44-75歲共分5個評分段，分值0-6分,年齡（歲） 44 45-54 55-64 65-74 75 分值（分） 0 2 3 5 6,慢性健康狀況（CPS），指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分,評分方法 -慢性健康狀況評價評分（C項）,非手術(shù)或急診手術(shù)病人：5分 選擇手術(shù)后病人：2分,客觀定量評分- APACHE,APACHE總分=A項+B項+C項 A項=急性生理學評分+GCS評分 總分值0-71 病情越重總分越高,危重監(jiān)護綜合指標,主 要 內(nèi) 容,腦卒中重癥監(jiān)護,臨床

27、觀察與護理,腦功能監(jiān)測技術(shù),腦功能量化評分,臨床觀察與護理,膀胱的護理 腸道的護理 預(yù)防跌到 感覺缺失 急性ICP增高 腦疝, 意識障礙 瞳孔的觀察 生命體征監(jiān)護 預(yù)防并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 觀察肢體活動,意識障礙嗜睡,持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后即又入睡,意識障礙昏睡,處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng),意識障礙昏迷,淺昏迷 中度昏迷 重度昏迷,意識障礙淺昏迷,意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，但對強烈刺激如疼痛

28、有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變,意識障礙中昏迷,對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁,意識障礙深昏迷,對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁,特殊意識障礙,去皮質(zhì)綜合征 無動性緘默癥 閉鎖綜合征,特殊意識障礙-去皮質(zhì)綜合征,病人對外界的刺激不能產(chǎn)生有意識的反應(yīng)，對言語、疼痛刺激無反應(yīng),大腦腳以上或皮質(zhì)受損,特殊意識障礙-無動性緘默癥,病人能注視檢查者和周圍的人，貌似醒覺，但緘默不語，不能活動。肌肉松弛，無錐體束征，

29、大小便失禁。任何刺激也不能使其真正清醒，存在睡眠覺醒周期。,中腦至間腦以上上行激活系統(tǒng)部分受損,特殊意識障礙-閉鎖綜合征,神志清楚，眼球活動正常，但不能言語，不能活動，僅以眼球活動示意,腦橋腹側(cè)病變,臨床觀察與護理,膀胱的護理 腸道的護理 預(yù)防跌到 感覺缺失 急性ICP增高 腦疝,意識障礙 瞳孔的觀察 生命體征監(jiān)護 預(yù)防并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 臥位與活動,瞳孔受多根腦神經(jīng)的支配，其變化可以反應(yīng)腦的功能。檢查瞳孔時，光線要充足，兩眼照明要均等。先觀察瞳孔的大小、形狀是否等大等圓再檢查對光反射,臨床觀察與護理瞳孔,瞳孔的觀察,用瞳孔大、小標尺來測定，瞳孔的靈敏度用遲鈍（+）靈敏（+）消失（-）來表示

30、,臨床觀察與護理瞳孔,瞳孔的大小,正常瞳孔直徑為3-4mm兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm 瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小,臨床觀察與護理瞳孔,瞳孔的大小,新生兒與老年人瞳孔較小 青年人則較大 遠視眼瞳孔較小 近視眼較大 睡眠及缺氧時瞳孔擴大,臨床觀察與護理瞳孔,對光反射,光源從眼外側(cè)移至瞳孔，可見瞳孔明顯縮小，移開光源瞳孔擴大到原來形狀，同方法查另一眼 檢查瞳孔對光反射時囑病人注視遠方，以手電筒光垂直照射瞳孔,臨床觀察與護理瞳孔,對光反射,直接對光反射 用手電筒的光直接照射一側(cè)瞳孔觀察,臨床觀察與護理瞳孔變化,間接對光反射 以手遮

31、隔光線檢查對側(cè)瞳孔的對光反射,臨床觀察與護理瞳孔變化,病灶側(cè)瞳孔縮小-繼而瞳孔擴大 腦疝早期 雙瞳縮小光反應(yīng)遲鈍 橋腦或腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血,雙瞳時大時小不定 腦干損傷 一側(cè)瞳孔擴大 中腦受壓 雙側(cè)瞳孔擴大 對光反應(yīng)消失 腦干缺氧和腦疝晚期,臨床觀察與護理瞳孔變化,臨床觀察與護理,膀胱的護理 腸道的護理 預(yù)防跌到 感覺缺失 急性ICP增高 腦疝,意識障礙 瞳孔的觀察 生命體征監(jiān)護 預(yù)防并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 臥位與活動,體溫 不升、低熱或過高 脈搏 速率和節(jié)律，脈搏宏大有力變 慢顱內(nèi)壓增高 呼吸 速率和型態(tài)，呼吸慢而深顱內(nèi)壓增高 血壓 血壓和脈壓差，血壓高脈壓差增大顱內(nèi)壓增高,臨床觀察與護理生命

32、體征,吸收熱 加強生活護理，不需特殊處理 感染熱 查找部位做細菌培養(yǎng) 應(yīng)用抗生素治療 采取相應(yīng)的措施 中樞熱 物理降溫和氧氣吸入 以減少腦細胞耗氧量 包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽 (缺血性腦血管病禁用）,臨床觀察與護理高熱,動脈舒張壓17.3kpa（130） 收縮壓29.3Kpa（220） 藥物調(diào)整 壓寧定 排除影響血壓增高的因素,臨床觀察與護理-血壓,臨床觀察與護理-血壓,排除影響血壓增高的因素 嘔吐、舌后墜時氣道受阻 尿滁留而導致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動、用力排便、劇烈的 體位變換,對策：體位 清除呼吸道分泌物 氣管切開,臨床觀察與護理-呼吸,觀察：缺氧狀態(tài),臨床觀察與護理,膀胱的護理 腸

33、道的護理 預(yù)防跌到 感覺缺失 急性ICP增高 腦疝,意識障礙 瞳孔的觀察 生命體征監(jiān)護 預(yù)防并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 臥位與活動,預(yù)防并發(fā)癥,肺部感染 應(yīng)急性潰瘍 腎功能損害 癲癇持續(xù)狀態(tài),并發(fā)癥預(yù)防-神經(jīng)源性肺水腫,原因1： 急重癥腦血管病，顱內(nèi)高壓，引起丘腦下部功能紊亂，中樞交感神經(jīng)，釋放大量兒茶酚胺，使周圍血管收縮，血液從高阻的體循環(huán)向低阻的肺循環(huán)轉(zhuǎn)移，肺血容量增加，肺毛細血管壓力升高，而誘發(fā)肺水腫,并發(fā)癥預(yù)防-神經(jīng)源性肺水腫,原因2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷導致體內(nèi)血管活性物質(zhì)大量釋放，使肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性增高，肺毛細血管流體靜壓增高，致使動-靜脈分流，加重左心負擔，出現(xiàn)左心功能衰竭

34、而加重肺部淤血。,并發(fā)癥預(yù)防-神經(jīng)源性肺水腫,原因3 顱內(nèi)高壓引起的頻繁嘔吐，患者昏迷狀態(tài)下誤吸入酸性胃液，可使肺組織發(fā)生急性損傷，引起急性肺水腫,并發(fā)癥預(yù)防-神經(jīng)源性肺水腫,對策 脫水降顱壓是關(guān)鍵 保持呼吸道通暢是首要措施 避免口腔內(nèi)分泌物吸入,137,預(yù)防誤吸,吸入性肺炎是一個可以預(yù)防的并發(fā)癥,它可以致使患者的恢復(fù)進程推遲好幾個星期甚至也可能是致命的 誤吸可以是無聲的 對于昏迷或嗜睡的患者,需要留置鼻胃管 *注意:體內(nèi)留置了鼻胃管的患者也可能會發(fā)生無聲的嘔吐和誤吸,138,預(yù)防誤吸,如果懷疑患者不具備安全吞咽流質(zhì)或食物的能力,就不能給患者喂食 如果患者出現(xiàn)嗜睡,構(gòu)音障礙,流涎,不能按要求立

35、即進行有效的咳嗽的話,應(yīng)該讓語言治療師對其進行治療 患者必須神志清楚,具備足以使身子坐直的平衡力,才能安全地經(jīng)口進食,并發(fā)癥預(yù)防-應(yīng)急性潰瘍,原因 直接損傷丘腦和丘腦下部 間接刺激下丘腦或腦干植物神經(jīng) 對策 1觀察嘔吐物、大便的顏色、量及化驗報告 2觀察有無貧血，面色蒼白、發(fā)紺、呼吸加快、心悸、血壓下降 3記錄24小時出入量,并發(fā)癥預(yù)防-腎功能損害,腦部病變嚴重程度所致 腦損傷 腎血管收縮 血流 皮質(zhì)損傷 腎小管壞死,腦損傷 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂直接引起影響腎功能,腦損傷 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂 心肺功能障礙，造成腎缺血、缺氧,腦損傷 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂 腎素-血管緊張素分泌 腎缺血加重,并發(fā)癥預(yù)防

36、-腎功能損害,藥物所致 脫水藥 腎血管和腎小管的細胞膜通透性改變 腎缺血，壞死（3-5d） 老年人器官的退化性改變 年齡 儲備功能（40歲開始）,并發(fā)癥預(yù)防-腎功能損害,監(jiān)測生命體征與腎功能（BUN、Cr、1、2微球蛋白） 正確使用脫水藥 加強老年人病情觀察及護理,并發(fā)癥的預(yù)防和護理壓瘡,原因：昏迷、偏癱、高熱、營養(yǎng)不良、物理刺激 對策： 1評估全身情況，營養(yǎng)狀況、感覺、自理能力 2建立翻身登記卡。2-3小時翻身1次，記錄皮膚的完整性 3皮膚護理每日2-4次 4加強營養(yǎng) 5保持皮膚清潔，床鋪整潔松軟,并發(fā)癥的預(yù)防和護理-深靜脈血栓,原因：長期臥床，血液高凝狀態(tài)、靜脈炎、靜脈曲張。 對策：使用彈

37、力襪、早期活動 1觀察下肢皮膚色澤、溫度、濕度、彈性 2觀察足背動脈搏動 3觀察病人臥床時間 4觀察病人自主活動情況。 5了解病人的血液粘稠度和化驗結(jié)果 6了解深靜脈穿刺的部位、時間,臨床觀察與護理,膀胱的護理 腸道的護理 預(yù)防跌到 感覺缺失 急性ICP增高 腦疝,意識障礙 瞳孔的觀察 生命體征監(jiān)護 預(yù)防并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 臥位與活動,臨床觀察與護理水電解質(zhì)紊亂,觀察： 失水 電解質(zhì)紊亂 對策：監(jiān)測血清電解質(zhì) 尿比重、尿量 中心靜脈壓 監(jiān)測血糖 調(diào)整飲食蛋白質(zhì) 平衡液生理鹽水,電解質(zhì)紊亂高鈉,觀察 1周內(nèi)Na150mmol/L（意識障礙、高滲脫水） 1周后病變累及下丘腦 ACTH異常分泌 興

38、奮醛固酮分泌 滯鈉排鉀,電解質(zhì)紊亂高糖血癥,高血糖增加缺血后癲癇的發(fā)生 高血糖加重缺血性神經(jīng)細胞損害 高血糖加重梗塞灶缺血性腦損害,臨床觀察與護理,膀胱的護理 腸道的護理 預(yù)防跌到 感覺缺失 急性ICP增高 腦疝,意識障礙 瞳孔的觀察 生命體征監(jiān)護 預(yù)防并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 臥位與活動, 有無自主活動 抽搐 癱瘓是否加重 保持良好肢體位置,臨床觀察與護理臥位與活動,151,肢體的護理,必須關(guān)注患側(cè)肢體的情況,因為有關(guān)節(jié)受損的危險 不能使勁拽患者的胳膊,在擺放體位和 搬運患者的過程中要特別小心 為患者進行檫洗和穿衣服的時候注意不要將輕偏癱/偏癱側(cè)的胳膊抬高超過60度,152,體位,昏迷或半清醒病

39、人給予側(cè)臥位保證氣道的通暢 如果顱內(nèi)壓增高體征,應(yīng)抬高床頭度 并且維持患者處于床正中位,以增加大腦靜脈血液回流,153,體位,臥床休息卒中患者應(yīng)臥床至生命體征平穩(wěn)并且能夠控制頭部和軀干為止 患者盡可能在理療師評估后再開始進行活動,154,體位坐位,當患者能夠控制頭頸部時，才能建議患者坐起來，這是為了避免氣道阻塞和累及呼吸功能 不穩(wěn)定的坐位和姿勢會導致患者的肺活量降低，進而減少肺底部的擴張，增加肺底部萎陷的危險,155,坐位,一旦患者能夠從床上坐起來，剛開始應(yīng)限制在一個較短的時間內(nèi)，然后逐步增強患者的耐受力 使活動和休息保持平衡對患者的恢復(fù)十分重要,156,坐位,當患者從床上坐起來的時候，要用枕

40、頭和“卒中治療桌”將患側(cè)的胳膊支撐好,在床上的坐姿 床頭靠背架盡量垂直豎起 頭部不支撐可自由活動 軀干挺直背部用軟枕墊起 髖部屈曲成90，雙膝伸展 患膝下墊一軟枕，雙手對掌，十指交叉，伸直肘部，雙上肢置于餐桌上,157,體位和活動,評估運動功能 預(yù)防與活動能力受損相關(guān)的并發(fā)癥 促進正常運動功能的恢復(fù) 從發(fā)病的第一天開始，正確的體位就相當重要,臨床觀察與護理,膀胱的護理 腸道的護理 預(yù)防跌到 感覺缺失 急性ICP增高 腦疝,意識障礙 瞳孔的觀察 生命體征監(jiān)護 預(yù)防并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 臥位與活動,159,膀胱的護理,大小便失禁是腦卒中發(fā)生后常見的護理問題 大多數(shù)膀胱/腸道控制功能的喪失是由患者初

41、始的相關(guān)控制功能減退引起的 不重視膀胱/腸道的功能可能會影響康復(fù),160,膀胱的護理,昏迷的腦卒中患者,應(yīng)該留置導尿管 有利于保持皮膚的完整性 能夠精確地評估出入量 防止尿滁留和充溢性尿失禁 長期導尿的患者應(yīng)每天進行護理,臨床觀察與護理,膀胱的護理 腸道的護理 預(yù)防跌到 感覺缺失 急性ICP增高 腦疝,意識障礙 瞳孔的觀察 生命體征監(jiān)護 預(yù)防并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 臥位與活動,162,腸道的護理,便秘可能是由以下的原因引起: -癱瘓 -脫水 -經(jīng)口攝入量減少 -過去腸道疾病史或通便劑的使用,163,腸道的護理,如果不進行處理,便秘可能會造成糞石嵌頓(腦卒中后的一個常見的并發(fā)癥),結(jié)果會造成: -

42、膀胱排空不全 -大小便失禁,164,腸道的護理,便秘可能會造成糞石嵌頓(腦卒中后的一個常見的并發(fā)癥) 觀察排便的方式 便盆的使用有助于早期腸道運動的訓練 注意：有顱內(nèi)壓升高的患者要防止排便過度用力 對于能夠活動的患者應(yīng)避免使用便盆,臨床觀察與護理,膀胱的護理 腸道的護理 預(yù)防跌到 感覺缺失 急性ICP增高 腦疝,意識障礙 瞳孔的觀察 生命體征監(jiān)護 預(yù)防并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 臥位與活動,166,預(yù)防摔傷,腦卒中患者有摔傷的危險 有摔傷的危險這一評估是每例腦卒中患者常規(guī)的護理評估 隨著患者的病情變化定期進行更新,167,預(yù)防摔傷的措施,-使用床檔和嚴密觀察活動情況 -在護理人員工作繁忙或人員缺少的時間段之前,讓大小便失禁的患者先進行排便 -當患者從床上坐起來或行走時,要確保穿好鞋子.(尤其穿有彈力襪) -提前考慮到患者的需求,將物品放在患者能夠伸手觸及的地方,168,預(yù)防摔傷的措施,如地面潮濕、過滑，病人行走易出現(xiàn)摔傷以外