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文檔簡介
1、.,山東大學齊魯醫(yī)院兒科 周冬 專業(yè):新生兒急救及重癥監(jiān)護 聯(lián)系電話.,新生兒寒冷損傷綜合征 (neonatal cold injure syndrome) 山東大學齊魯醫(yī)院兒科 周 冬,.,新生兒寒冷損傷綜合征(neonatal cold injure syndrome),又稱新生兒硬腫癥(sclerema neonatorum)。是以皮膚、皮下脂肪變硬,兼有水腫為特點的一組癥候群,簡稱新生兒冷傷,主要由寒冷、感染、窒息等多種原因引起,長時間受寒引起冷傷,致體溫過低造成寒冷損傷綜合征。是新生兒的危重急癥,可以繼發(fā)肺出血、休克、多臟器功能衰竭。,.,新生兒硬腫癥的病因
2、:內(nèi)因、外因 臨床表現(xiàn)和分度 治療:復溫,.,病 因,人體穩(wěn)定的體溫依靠健全的神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)產(chǎn)熱散熱的平衡,若環(huán)境過冷,熱量迅速散失,或能源耗竭,產(chǎn)熱不敷散熱,則體溫調(diào)節(jié)失控,出現(xiàn)體溫下降,當體核體溫35時稱體溫過低,持續(xù)低溫即造成損害。,.,病 因,(一)新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點 1. 新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不足。 體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟; 皮膚表面積相對較大,血流豐富; 能量貯備少,產(chǎn)熱不足。生后早期主要以 棕色脂肪組織的化學產(chǎn)熱方式為主; 缺乏寒戰(zhàn)等物理產(chǎn)熱方式,產(chǎn)熱代謝的內(nèi) 分泌調(diào)節(jié)功能低下。,.,病 因,(一)新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點 2. 皮下脂肪組成特點: 新生兒皮下脂
3、肪組織的飽和脂肪酸多,體溫降 低時,皮脂容易發(fā)生物理性狀的變化,硬化, 硬腫出現(xiàn)。 皮下脂肪特別是棕色脂肪少,影響產(chǎn)熱,難以 防止散熱,若攝入不足,儲備很易耗竭。,.,病 因,(二)外在因素 主要為寒冷和感染。 1. 寒冷損傷 出生體重越低、胎齡越小,要 求環(huán)境溫度越高。 足月兒生后第一天的適宜環(huán)境溫度為33, 第二天降到32; 體重1000g的早產(chǎn)兒生后十天內(nèi)的中性溫度為 35.40.5。,.,病 因,(二)外在因素 2. 攝入不足:新生兒特別是低出生體重兒能 源儲存不足,若不及時補充,產(chǎn)熱來源受 到影響,疾病、感染等應激情況下處于高 代謝狀態(tài),促進能源消耗,得不到及時補 充則耗竭。,.,病
4、 因,(二)外在因素 3. 疾?。褐匕Y肺炎、敗血癥、腹瀉、窒息、顱 內(nèi)出血及嚴重的先天感染,先天性心臟病或 畸形。 嚴重硬腫常提示新生兒病情危重。,.,病理生理及發(fā)病機制,1. 能量代謝和體溫的變化: 皮膚-環(huán)境溫差越大,冷應激情況下失熱量也加大。 氧的攝入隨體核溫度平行下降,呼吸商低于正常,體核體溫 30時呼吸商降至0.65(正常為0.84),表明機體以脂肪作為主 要能源;葡萄糖代謝率下降。 體溫降至25-20后中樞神經(jīng)抑制加重體溫調(diào)節(jié)障礙,若能源 耗竭,喪失產(chǎn)熱能力,即使保暖體溫仍將繼續(xù)下降。,.,病理生理及發(fā)病機制,2. 循環(huán)障礙: 寒冷使交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺增加,外周小血管收縮,皮膚
5、血流量減少,皮溫降低,出現(xiàn)肢冷,循環(huán)障礙。毛細血管通透性增加,血漿蛋白外滲,組織水腫,甚至有效循環(huán)血量不足;寒冷還是房室結(jié)抑制,心率緩慢,體溫28時易出現(xiàn)心律失常;終導致心搏出量下降,進入休克狀態(tài)。,.,病理生理及發(fā)病機制,3. 呼吸改變: 寒冷時呼吸頻率、分鐘通氣量及潮氣量隨體溫降低成比例下降,體溫在20-16時出現(xiàn)呼吸暫停;體溫25肺血管緊張度下降。血管床擴張,肺淤血致肺水腫甚至出血,肺泡表面活性物質(zhì)減少。發(fā)生肺出血可能原因: 低溫、感染、缺氧致血管內(nèi)皮損傷; 急性心腎功能不全易致出血性肺水腫; 低溫引起DIC及凝血功能障礙; 酸中毒與肺血管擴張有關(guān)。,.,病理生理及發(fā)病機制,4. 組織缺
6、氧和酸中毒:代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒。 常表現(xiàn)為高AG代謝性酸中毒、雙重酸堿紊亂, 與硬腫及體溫降低程度密切相關(guān)。,.,病理生理及發(fā)病機制,5. DIC及凝血機制改變: 寒冷致毛細血管壁受損,釋放組織因子; 血液濃縮,紅細胞聚集; AT-,因子、血小板減少; D-二聚體測定證明隨病情的輕重而改變。,.,病理生理及發(fā)病機制,6. 多臟器損害: 腎臟血流量減少導致腎衰; 腦功能抑制; 消化腺分泌抑制,腸蠕動減弱; 免疫細胞活性下降; 內(nèi)分泌代謝變化: 心鈉素降低,腎素-血管緊張素和醛固酮增多, 造成水鹽代謝紊亂; 甲狀腺素水平改變,一過性低T3綜合癥; 應激狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素分泌增高、胰島素合成
7、抑制,出現(xiàn)葡萄糖不耐受,而致高血糖。,.,臨床表現(xiàn),1. 低體溫 體核溫度(肛門內(nèi)5Cm處)常降至35 ,重癥30。 腋溫-肛溫差值(腋-肛溫差)為正值或0提示棕色脂肪代償產(chǎn)熱良好; 腋-肛溫差變?yōu)樨撝堤崾灸芰抠A備耗竭。 以肛溫為體溫平衡指標,以腋-肛溫差值為產(chǎn)熱指標。 腋-肛溫差值-6提示休克。,.,臨床表現(xiàn),2. 硬腫 由皮脂硬化和水腫所形成,皮膚緊貼皮下組織,不能移動,嚴重者肢體僵硬不能活動,如橡皮樣。皮色紫紅或蒼灰。 硬腫發(fā)生順序是:小腿大腿外側(cè)整個下肢臀部面頰上肢,三角肌區(qū)全身。 硬腫面積可按燙傷法估計:頭頸部20;雙上肢18%;前胸及腹部14%;背及腰骶部14%;臀部8;雙下肢26
8、。,.,臨床表現(xiàn),3.多器官功能損害(MOD) 早期可有一過性心率增 快,隨病情加重,心率可100次/分,心音低鈍、節(jié)律 不齊;毛細血管再充盈時間延長,微循環(huán)障礙表現(xiàn); 嚴重時可呈現(xiàn)休克、DIC、急性腎衰竭和肺出血等多器 官衰竭(MOF)表現(xiàn)。,.,診 斷,(一)診斷依據(jù) 1. 病史:寒冷季節(jié),環(huán)境溫度過低,保溫不當;嚴 重感染、窒息、產(chǎn)傷、畸形、攝入不足或能量供 給低下。,.,診 斷,(一)診斷依據(jù) 2. 臨床特點: 早期哺乳差,哭聲低,反應差; 低體溫,體核溫度35 ,重癥30。腋-肛 溫差值由正值轉(zhuǎn)為負值。但非由寒冷所致者不 一定出現(xiàn)低體溫。 皮膚硬腫:多發(fā)生在全身皮下脂肪積聚部位; 多
9、器官功能受損甚至衰竭(MOF),常合并肺炎、 敗血癥。,.,診 斷,(一)診斷依據(jù) 3. 實驗室檢查:根據(jù)病情選擇:動脈血氣、血液生 化、心電圖、胸部X線片、血常規(guī)、血小板、出 凝血時間及DIC篩查。對估計病情,防治惡性循 環(huán)有參考意義。,.,診 斷,(二)病情分度 根據(jù)臨床表現(xiàn),可分為輕、中和重度。 評分 體溫 腋-肛溫差 硬腫面積 器官功能改變 0 35 0 50% 功能衰竭 總分0分屬輕度,1-3分為中度,4分以上為重度。,.,治 療,原則:低體溫者正確復溫,防止發(fā)生復溫后休克和肺出 血;合理供給液量和熱卡;積極去除病因;加強監(jiān) 護,維持臟器功能,及早防治臟器功能衰竭。,.,治 療,(一
10、)復溫對低體溫患兒是治療的關(guān)鍵。復溫的方法 按1991全國新生兒會議新生兒硬腫癥治療指南。 復溫過程中加強監(jiān)護,包括:血壓、心率、尿 量、液量、液速、呼吸等;注意體溫調(diào)節(jié)狀態(tài)的判 斷。,.,治 療,(一)復溫 1. 輕中度(35):產(chǎn)熱良好的患兒,置于預熱至 30的暖箱內(nèi),伺服式暖箱或人工調(diào)節(jié)暖箱溫度于 30-34,使患兒體溫在6-12小時恢復至正常溫度。 基層單位復溫可用熱水袋、火炕或電熱毯包裹等方 法;也可置嬰兒于懷抱中緊貼人體-kangaroo mother care (KMC),比較安全。,.,治 療,(一)復溫 kangaroo mother care (KMC),.,治 療,(一)
11、復溫 2. 重度:體溫低于30或產(chǎn)熱衰竭的患兒置于比肛溫高12的暖箱中(不超過34)開始復溫,復溫中應觀察腹壁溫、肛溫及腋溫的變化隨時調(diào)節(jié)暖箱溫度,一般每小時箱溫提高0.5-1 ,待肛溫恢復至35時,維持暖箱的溫度于適中溫度。12-24小時體溫恢復正常,并同時監(jiān)測呼吸、心率、血壓及血氣等。防止復溫時肺出血、復溫中低 血壓及燙傷。,.,治 療,(二)熱量和液體供給 產(chǎn)熱復溫需要足夠的能量。 熱量:開始按每日210kJkg(每日50kcal/kg),熱 量短期內(nèi)增至每日419502kJkg(100120 kcalkg)。 葡萄糖:體溫低時速度宜慢,每分鐘68mgkg; 體溫恢復后根據(jù)血糖水平加快輸
12、注速率。 液量:可按0.24ml/kJ(1ml/kcal)計算。重癥伴有 尿少、無尿或明顯心腎功能損害者嚴格限制 液體量。 脂肪乳劑:含3和6的不飽和脂肪酸的脂肪乳劑 有利于清除TNF-和其他炎性介質(zhì),有利于 防治MODS。,.,治 療,(三)糾正器官功能紊亂 微循環(huán)障礙、休克:維持心功能,糾酸、擴容。 心率低:多巴胺5-10g/kg/min。 654-2 0.5-1mg/kg ,15-20分鐘可重復一次。 納洛酮 30-50g/kg/小時,抗休克、緩解肺水腫。 心率快:多巴酚丁胺。 擴容、糾酸:2:1液1520ml/kg(明顯酸中毒可用1.4碳酸 氫鈉液代替),在1小時內(nèi)經(jīng)靜脈滴入; 繼續(xù)補
13、液:用13或14張液7090ml/kg緩慢滴入。,.,治 療,(三)糾正器官功能紊亂 DIC :肝素1mg/kg,6小時后按0.5-1mg/kg給予,病 情好轉(zhuǎn)后延長用藥間隔直至停藥。2劑肝素后應給與 新鮮冰凍血漿。 既往對肝素治療硬腫癥劑量存在分歧,現(xiàn)采用超微 量肝素每次6u/kg皮下注射,長效,安全。,.,治 療,(三)糾正器官功能紊亂 急性腎衰竭: 尿少或無尿者可試用實驗性擴容,生理鹽水 10ml/kg,1小時內(nèi)給入,再給予速尿1-2mg/kg。 急性腎性腎衰,限制液量,防治高血鉀。,.,治 療,(三)糾正器官功能紊亂 肺出血: 立即氣管插管,正壓通氣; 立止血:0.5ku靜脈推注,0.5ku氣管內(nèi)滴入。 治療肺出血的病因。,.,治 療,(四)控制感染 根據(jù)感染性質(zhì)選用敏感、腎毒性小的抗生素。,.,治 療,(五)中醫(yī)中藥 丹參、川芎嗪?;驕啬I健脾,活血化瘀藥內(nèi)服,外 洗或外敷促進硬腫吸收。,.,治 療,(六)其他 大劑量Vit E5-10mg/次; 也可試用甲狀腺素4-6mg/kgd。,.,預 防,加強新生兒護理,保持適宜的產(chǎn)房和新生兒室內(nèi)環(huán)境溫 度,不應低于24; 新生嬰兒應立即擦干皮膚,注意保暖和用預熱毛氈包裹; 加強母乳喂養(yǎng),補充熱量; 新生兒轉(zhuǎn)運過
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