《病理生理學(xué)》課件：第12章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

1、第十二章 生殖系統(tǒng)和乳腺疾病Diseases of Reproductive System and the Breast,新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室,第一節(jié) 子宮頸疾病,一、慢性子宮頸炎（chronic cervicitis） 原因： 1.細(xì)菌感染：鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌、葡萄球菌等。 2.分娩、機(jī)械性損傷,病理變化： 肉眼：1.子宮頸糜爛；2.子宮頸息肉,慢性宮頸炎,宮頸息肉,鏡下：粘膜充血水腫、間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞浸潤；宮頸腺上皮可增生并鱗化；納博特囊腫。,宮頸炎鱗化,納博特囊腫,二、子宮頸上皮非典型增生與原位癌 （cervical epithelial dysplasia

2、and carcinoma in situ） 子宮頸上皮非典型增生屬于癌前病變，上皮細(xì)胞呈現(xiàn)不同程度異型性。,I級(jí),II級(jí),III級(jí),子宮頸原位癌：異型增生的細(xì)胞累及子宮頸粘膜上皮全層，局限于上皮層內(nèi)，未突破基底膜。,正常子宮頸上皮,正常上皮與原位癌交界處,原位癌,原位癌的癌細(xì)胞沿基膜通過宮頸腺口蔓延至子宮頸腺體內(nèi)，取代部分或全部腺體，但未突破腺體的基膜，稱為原位癌累及腺體，仍屬于原位癌。,原位癌累及腺體,子宮頸上皮內(nèi)腫瘤（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）,CIN-I,CIN-II,CIN-III,三、子宮頸癌 cervical carcinom

3、a 是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。好發(fā)年齡4060歲。 組織來源： 子宮頸管外口的移行帶。 病因： 與HPV感染（16 18型）、早婚、多產(chǎn)、宮頸裂傷、包皮垢。,宮頸癌發(fā)生部位,病理變化： 肉眼： 糜爛型 外生菜花型 內(nèi)生浸潤型 潰瘍型,鏡下： 多為鱗癌、少數(shù)是腺癌。 1. 鱗癌： 早期浸潤癌（微小浸潤性鱗癌）癌細(xì)胞浸潤深度不超過基膜下5mm，不伴脈管轉(zhuǎn)移者。 浸潤癌癌組織向間質(zhì)內(nèi)浸潤生長，浸潤深度超過基膜下5mm。分為高、中、低分化。,低分化鱗癌,2. 腺癌： 肉眼與鱗癌無明顯區(qū)別。 鏡下也分為高、中、低分化。,腺癌,腺鱗癌,擴(kuò)散途徑： 1.直接蔓延：向上整個(gè)子宮頸、向下陰道穹隆和陰道壁，向

4、兩側(cè)侵及宮旁及盆壁組織，向前侵犯膀胱，向后侵犯直腸。 2.淋巴道轉(zhuǎn)移：最常見。子宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、腹股溝、骶前和鎖骨上等。 3.血道轉(zhuǎn)移：肺、肝、骨。,宮頸癌累及膀胱直腸瘺,臨床病理聯(lián)系： （1）出血； （2）膿性白帶； （3）疼痛； （4）局部浸潤表現(xiàn)； （5）惡病質(zhì)。,臨床上子宮頸癌的分期： 0期：原位癌 I期：局限于宮頸內(nèi) II期：超出宮頸，但未及盆壁；侵及陰 道，但未及陰道的下1/3。 III期：擴(kuò)展至盆腔壁及陰道的下1/3。 IV期：癌超越骨盆；或累膀胱或直腸； 或已轉(zhuǎn)移 預(yù)后取決于臨床分期和組織學(xué)分級(jí)。,第二節(jié) 子宮體疾病 一、子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis

5、） 指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜以外的部位。80%發(fā)生于卵巢，其次依次為：子宮闊韌帶、直腸陰道陷窩、盆壁腹膜、腹部手術(shù)疤痕、臍部、陰道、外陰、闌尾。,子宮腺肌?。╝denomyosis）：子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)異位于子宮肌層中（至少距子宮內(nèi)膜基底層2-3mm以上）。 巧克力囊腫 卵巢異位,正常子宮內(nèi)膜,病理變化:,子宮內(nèi)膜異位癥,巧克力囊腫,二、子宮內(nèi)膜增生癥 （endometrial hyperplasia） 主要與雌激素分泌過多而孕激素缺乏有關(guān)或外源性雌激素過多。 臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血和月經(jīng)量過多。常見于青春期或絕經(jīng)期婦女。 病理變化： 肉眼: 子宮內(nèi)膜彌漫性增厚，可達(dá)1cm以上。,

6、子宮內(nèi)膜增生,子宮內(nèi)膜異位癥鏡下,鏡下： 1.單純性增生 2.復(fù)雜性增生 3.非典型增生,單純性增生,復(fù)雜性增生,非典型增生,三、子宮腫瘤 （一）子宮體癌: 又稱子宮內(nèi)膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）是子宮內(nèi)膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤?？赡芘c雌激素的長期刺激有關(guān)，多見于50歲以上絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，50-59歲為高峰，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血。 病因：未明。 病理變化： 肉眼: 1.彌漫型,2.局限型 鏡下: 1.腺癌 2.腺鱗癌 3.腺棘癌,腺癌,腺鱗癌,擴(kuò)散： 1.直接蔓延：向上達(dá)子宮角、輸卵管、卵巢和其他盆腔器官；向下至宮頸管和陰道；向外侵透肌層達(dá)漿膜，蔓延至輸卵

7、管和卵巢，累及腹膜、大網(wǎng)膜。 2.淋巴道轉(zhuǎn)移：宮底部癌多轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；子宮角部癌多轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)；累及宮頸管的癌多轉(zhuǎn)移至宮旁、髂內(nèi)外、髂總淋巴結(jié)。 3.血道轉(zhuǎn)移：肺、肝、骨。 臨床病理聯(lián)系： 主要為陰道不規(guī)則出血，診斷性刮宮病理檢查可明確診斷。 預(yù)后 早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，預(yù)后較好。,（二）子宮平滑肌瘤 （leiomyoma of the uterus） 是女性生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤，30歲以上婦女發(fā)病率高達(dá)70%。絕經(jīng)后可萎縮。 病理變化：,子宮平滑肌瘤,第三節(jié) 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病 (gestational trophoblastic diseases, GTD) 其共同特征為滋養(yǎng)層異

8、常。患者血清和尿液中人類絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）含量高于正常妊娠，可作為臨床診斷、隨訪觀察和評(píng)價(jià)療效的輔助指標(biāo)。 一、葡萄胎（hydatidiform mole） 又稱水泡狀胎塊，我國多見，好發(fā)于20歲以下和40歲以上的婦女，我國發(fā)病率為1/150。 病因和發(fā)病機(jī)制： 病因未明。90%以上完全性葡萄胎染色體核型為46XX。10%為46XY。部分性葡萄胎核型多為69XXX或69XXY。,病理變化：肉眼：灰白色透明或半透明串狀葡萄樣物。鏡下：（1）絨毛因間質(zhì)高度水腫而增大；（2）絨毛內(nèi)血管消失，或見少量無功能毛細(xì)血管，內(nèi)無紅細(xì)胞；（3）

9、滋養(yǎng)層細(xì)胞不同程度增生、輕度異型。,葡萄胎,正常絨毛,臨床病理聯(lián)系: （1）子宮反復(fù)不規(guī)則出血 （2）子宮明顯增大 （3）HCG升高 預(yù)后: 徹底清宮后，多能痊愈。10%可轉(zhuǎn)變?yōu)榍治g性葡萄胎，2.5%左右可惡變?yōu)榻q毛膜癌。部分性葡萄胎極少演變?yōu)榻q毛膜癌。,葡萄胎,二、侵蝕性葡萄胎（invasive mole） 病變特點(diǎn)為水泡狀絨毛浸潤到子宮壁肌層，形成紫藍(lán)色出血壞死結(jié)節(jié)。鏡下：滋養(yǎng)層細(xì)胞增生程度和異型性比良性葡萄胎顯著。常見出血壞死，可查見水泡狀絨毛、壞死絨毛。,侵蝕性葡萄胎,三、絨毛膜癌（choriocarcinoma） 是滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生的高度惡性腫瘤。 大約有50%發(fā)生于葡萄胎后；25%發(fā)

10、生于流產(chǎn)后；20%發(fā)生于正常分娩后；5%發(fā)生于早產(chǎn)和異位妊娠。30歲左右女性多見。,臨床病理聯(lián)系： （1）具有葡萄胎的表現(xiàn)；（2）徹底清宮后陰道仍出血；（3）可發(fā)生肺、陰道和腦的轉(zhuǎn)移；（4）轉(zhuǎn)移灶可自行消失。,病理變化 肉眼： 癌結(jié)節(jié)質(zhì)軟、色暗紅或紫藍(lán)色。 鏡下： 無血管、無間質(zhì)，由細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞和合體滋養(yǎng)層細(xì)胞構(gòu)成。癌細(xì)胞不形成絨毛和水泡狀結(jié)構(gòu)。,絨毛膜癌,擴(kuò)散 1.直接蔓延：子宮頸、陰道壁、輸卵管、闊韌帶等。 2.轉(zhuǎn)移：常血道轉(zhuǎn)移到肺、其次為陰道、腦、肝、腎等。 臨床病理聯(lián)系： （1）陰道持續(xù)不規(guī)則流血 （2）血或尿中HCG持續(xù)升高 （3）不同部位轉(zhuǎn)移灶引起的不同癥狀 預(yù)后：化療后，死亡率

11、在20%以下。,絨癌肝轉(zhuǎn)移,四、胎盤部位滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤 (placental site trophoblastic tumor, PSTT),與閉經(jīng)、妊娠有關(guān)，很少見。 腫瘤由界于細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞與合體細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞組成。 無絨毛存在，HCG低，HPL高 多為局部浸潤，可發(fā)生腦、肺轉(zhuǎn)移,第四節(jié) 卵巢腫瘤,一、卵巢上皮性腫瘤 占卵巢腫瘤90%，分良、惡、交界性。多源于卵巢表面上皮，依上皮類型分為漿液性、粘液性和子宮內(nèi)膜樣。,（一）漿液性腫瘤 漿液性囊腺瘤是卵巢最常見的腫瘤，良性和交界性多見于20-40歲，囊腺癌年齡較大。 病理變化:肉眼：單個(gè)或多個(gè)囊腔。大量實(shí)體和乳頭出現(xiàn)應(yīng)疑為癌。,漿液性囊腺瘤,

12、漿液性乳頭狀囊腺瘤,鏡下： 良性：囊腔上皮為單層立方或矮柱狀，有較寬乳頭形成，細(xì)胞無異型性。 交界性：細(xì)胞層次增加不超過3層、異型，無間質(zhì)破壞、浸潤。 惡性：細(xì)胞層次超過3層，間質(zhì)浸潤。,漿液性乳頭狀囊腺瘤,交界性漿液性囊腺瘤,漿液性乳頭狀囊腺癌,漿液性乳頭狀囊腺癌,（二）粘液性腫瘤 較少見。85%為良性和交界性，余為惡性。 病理變化：肉眼：多個(gè)囊腔。若有較多乳頭和實(shí)性區(qū)域、出血、壞死及包膜浸潤，可能為惡性。,卵巢粘液性囊腺瘤,鏡下：良性：囊腔被覆單層高柱狀上皮。交界性：含較多乳頭結(jié)構(gòu)，細(xì)胞層次多，但不超過3層。惡性：細(xì)胞異型性明顯，復(fù)雜的腺體和乳頭，有出芽、搭橋及實(shí)性巢區(qū)，間質(zhì)浸潤。,粘液性

13、囊腺瘤,卵巢粘液性囊腺癌,第五節(jié) 前列腺疾病 一、前列腺增生癥（prostatic hyperplasia） 又稱結(jié)節(jié)狀前列腺增生、前列腺肥大。多發(fā)生于前列腺的內(nèi)區(qū)、移行區(qū)、尿道周圍區(qū)。 病理變化：肉眼：結(jié)節(jié)狀。腺體增生為主，淡黃色、質(zhì)軟、切面見蜂窩狀腔隙，擠壓有前列腺液流出。纖維平滑肌為主，質(zhì)硬、灰白，與周圍正常組織界限不清。,鏡下：主要成分為纖維、平滑肌、腺體。腺上皮有2層細(xì)胞，內(nèi)層呈柱狀，外層為立方或扁平，完整基膜包繞。細(xì)胞向腔內(nèi)呈乳頭狀或形成皺折。腔內(nèi)淀粉樣小體。極少惡變。,前列腺增生,二、前列腺癌（prostatic cancer） 源自前列腺上皮，多發(fā)于50歲后。癌上皮也 有雄激素

14、受體，激素與受體結(jié)合，促進(jìn)腫瘤生長。 病理變化： 肉眼：多發(fā)于周圍區(qū)，后葉多見。切面結(jié)節(jié)狀、韌硬、界限不清。 鏡下：多為高分化腺癌。腺泡較規(guī)則、擁擠，腺上皮為單層立方或柱狀，基底細(xì)胞常缺。核大、空泡狀，核仁大、單個(gè)或多個(gè)。高分化腺癌可靠證據(jù)：包膜、淋巴管、血管、周圍神經(jīng)浸潤。 血道轉(zhuǎn)移主要至骨。,大腺泡腺癌,小腺泡腺癌,實(shí)體狀腺癌,髓樣癌,前列腺篩狀腺癌,第二節(jié) 乳腺疾病 乳腺解剖結(jié)構(gòu)和各部位主要病變：,正常乳腺組織結(jié)構(gòu)(靜止期),一、乳腺增生性病變,（一）乳腺纖維囊性變 （fibrocystic change of the breast） 是最常見的乳腺疾患，2545歲婦女為高發(fā)年齡，絕經(jīng)前

15、達(dá)發(fā)病高峰，臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊。 病因: 與卵巢功能失調(diào)，雌激素水平升高，刺激乳腺組織增生有關(guān)。,病理變化： 1.非增生型纖維囊性變 肉眼：常為雙側(cè)，多灶性小結(jié)節(jié)性分布，邊界不清，囊腫大小不一、多少不等。大的囊腫含有半透明的渾濁液體，表面呈藍(lán)色，稱作藍(lán)頂囊腫。,鏡下：囊腫被覆上皮多為扁平上皮，也可為柱狀或立方上皮，也可完全缺如，僅見纖維性囊壁。腔內(nèi)偶見鈣化。若囊腫破裂，內(nèi)容物進(jìn)入間質(zhì)，可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和間質(zhì)纖維組織增生、玻璃樣變。囊腫上皮可見大汗腺化生。,乳腺非增生性纖維囊性變,2.增生性纖維囊性變 病變：囊腫形成、間質(zhì)纖維增生、末梢導(dǎo)管和腺泡上皮增生。上皮層次增多、形成乳頭突入囊內(nèi)，乳頭頂部互

16、相吻合，構(gòu)成篩狀結(jié)構(gòu)。囊腫上皮異型增生，應(yīng)視為癌前病變。,乳腺增生性纖維囊性變,依上皮增生程度不同，分為：輕度增生、旺熾性增生、非典型增生、原位癌。,（二）硬化性腺?。╯clerosing adenosis） 是增生性纖維囊性變的一少見類型。主要特征為小葉末梢導(dǎo)管上皮、肌上皮和間質(zhì)纖維組織增生。 病理變化： 肉眼：灰白質(zhì)硬，與周圍乳腺界限不清。 鏡下：終末導(dǎo)管的腺泡書目增加，小葉體積增大，輪廓尚存。病灶中央部位纖維組織不同程度增生，腺泡受壓扭曲，病灶周圍腺泡擴(kuò)張。腺泡外層的肌上皮細(xì)胞明顯可見。偶然可見腺泡明顯受擠壓，管腔消失，成為細(xì)胞條索，組織圖像與浸潤性小葉癌相似，應(yīng)注意。,硬化性腺病,二、

17、乳腺纖維腺瘤（fibroadenoma） 是乳腺最常見的良性腫瘤，多見于20-30歲之間。單個(gè)或多個(gè)，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生。 病理變化： 主要由增生的纖維間質(zhì)和腺體構(gòu)成。,乳腺纖維腺瘤,三、乳腺癌 （carcinoma of the breast） 概念 乳腺終末導(dǎo)管小葉單元上皮發(fā)生的惡性腫瘤。 居女性惡性腫瘤第一位。發(fā)生年齡在4060歲之間，35歲以前少見。 病因及發(fā)病機(jī)制： 1.雌激素水平增高 可刺激乳腺導(dǎo)管上皮增生。 2.遺傳因素 發(fā)病高23倍。 3.長時(shí)間大劑量接觸放射線。 4.病毒感染 在人類尚未證實(shí)。,臨床表現(xiàn):早期為單發(fā)的無痛性腫塊；以后表面不光滑，質(zhì)硬，與皮膚粘連不活動(dòng)。多位于乳腺外

18、上象限，其次是乳腺中央?yún)^(qū)和內(nèi)上象限。,病理變化： 1.非浸潤性癌 （1）導(dǎo)管內(nèi)原位癌 (intraductal carcinoma in situ) 發(fā)生于乳腺小葉的終末導(dǎo)管，導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管基膜完整。導(dǎo)管內(nèi)原位癌不經(jīng)任何治療，20年后，30%可發(fā)展為浸潤癌。根據(jù)組織學(xué)改變分為粉刺癌和非粉刺型原位癌。粉刺癌發(fā)展為浸潤癌的幾率高于非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌。,（1）粉刺癌（comedocarcinoma） 病理變化： 肉眼：一半以上位于乳腺中央部位。腫塊明顯、質(zhì)地硬。切面可見擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)含灰黃色軟膏樣壞死物質(zhì)，擠壓時(shí)可溢出，狀如皮膚粉刺，稱粉刺癌。,鏡下：癌細(xì)胞體積大，胞質(zhì)嗜酸

19、，分化不等，大小不一，核仁明顯，核分裂像多見。癌細(xì)胞呈實(shí)性排列，中央可見壞死,為其特征性改變。壞死區(qū)可鈣化。導(dǎo)管周圍見間質(zhì)纖維組織增生和慢性炎細(xì)胞浸潤。,粉刺癌,2)非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌（noncomedointraductal carcinoma） 病變：癌細(xì)胞異型性不如粉刺癌明顯，體積較小，形態(tài)較不規(guī)則，無壞死或僅有輕微壞死。癌細(xì)胞在導(dǎo)管內(nèi)，可呈實(shí)體、乳頭狀、篩狀和小管狀排列。間質(zhì)纖維組織增生也不如粉刺癌明顯。,非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌,（2）小葉原位癌（lobular carcinoma in situ） 小葉原位癌發(fā)生于乳腺小葉的末梢導(dǎo)管和腺泡。其內(nèi)充滿實(shí)體排列的癌細(xì)胞，癌細(xì)胞較導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞小

20、，大小形狀較一致，核圓形或卵圓形，核分裂像罕見。癌細(xì)胞未突破基膜。一般無癌細(xì)胞壞死，也無間質(zhì)纖維組織增生和炎癥反應(yīng)。約30%累及雙側(cè)乳腺，常為多中心性，腫塊小，不易捫及。,小葉原位癌,（3）佩吉特?。╬aget disease） 伴有或不伴有間質(zhì)浸潤的導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管向上擴(kuò)散，累及乳頭和乳暈，在表皮內(nèi)可見大而異型、胞質(zhì)透明的腫瘤細(xì)胞。乳頭乳暈出現(xiàn)滲出和淺表潰瘍，皮膚增厚粗糙，呈濕疹樣改變，又名濕疹樣癌。,佩吉特病,2.浸潤性癌 （1）浸潤性導(dǎo)管癌 （invasive ductal carcinoma） 由導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)展而來，癌細(xì)胞突破導(dǎo)管基膜向間質(zhì)浸潤，是最常見的乳腺癌類型，占乳腺癌的70%左右。 病理變化： 肉眼：灰白色、質(zhì)硬，切面沙礫感，無包膜，活動(dòng)度差?？梢娙轭^下陷，橘皮樣外觀，衛(wèi)星結(jié)節(jié)、潰瘍。,鏡下： 形態(tài)多種多樣，癌細(xì)胞排列成巢狀、團(tuán)索狀，或伴少量腺樣結(jié)構(gòu)?？杀Ａ粼袑?dǎo)管內(nèi)原位癌結(jié)構(gòu)或完全缺如。癌細(xì)胞異型性明顯。間質(zhì)有致密纖維組織增生，癌細(xì)胞在間質(zhì)內(nèi)浸潤生長。根據(jù)癌實(shí)質(zhì)和纖維組織間質(zhì)比例不同分為：單純癌、硬癌、和髓樣癌。,浸潤性導(dǎo)管癌,（2）浸潤性小葉