《診斷學》教學課件：尿頻、尿急、尿痛

1、排尿異常,第二十一節(jié) 尿頻、尿急、尿痛,一、概述 1、尿頻 定義：是指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。 正常成人每天日間平均4-6次 夜間就寢后0-2次 嬰兒晝夜排尿20-30次 如排尿次數(shù)明顯增多，超過了上述范圍，就是尿頻。,2、尿急 定義：是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制。 *急迫感 *迫不及待 *尿意一來，不易控制，甚至常伴有尿失禁,3、尿痛 定義：是指患者排尿時或剛結(jié)束感覺到會陰部、恥骨上區(qū)攣縮樣疼痛或尿道燒灼感。 膀胱刺激征或尿路刺激征定義： 尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征,病因及臨床表現(xiàn),正常排尿過程是受意識和神經(jīng)控制的反射性活動，并通過控制排尿肌肉來完成的。 任何原因?qū)е碌?/p>

2、排尿肌控制和神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，均可影響正常的排尿功能,（一）尿頻,1、生理性尿頻 見于飲水過多 精神緊張 氣候寒冷 吃西瓜、喝啤酒 由于進水量增加，通過腎臟的調(diào)節(jié)和濾過作用，尿量增多，排尿次數(shù)亦增多，便出現(xiàn)尿頻。,生理性多尿特點：,每次尿量不少 無伴隨尿急尿痛等癥狀,病因及臨床表現(xiàn),2、病理性尿頻 （1）多尿性尿頻： 排尿次數(shù)增多 每次尿量多 全日總尿量增多 見于：糖尿病、尿崩癥、急性腎功能衰竭多尿期、精神性多飲,尿崩癥：是因抗利尿激素缺乏（中樞性或垂體性尿崩癥）或腎臟對抗利尿激素反應(yīng)缺陷（腎性尿崩癥）而致的內(nèi)分泌疾病。 以煩渴多飲、多尿、低比重尿為主要臨床特征。 精神性多飲：是多飲引起多尿。尿比

3、重不低。,精神性多飲與尿崩癥，有本質(zhì)上的不同,區(qū)別1 尿崩癥是多尿引起多飲，即多尿，然后喝得多 精神性多飲正好相反，是多飲引起多尿，即喝得多，然后尿也多；,區(qū)別2 精神性多飲在發(fā)病前常有一些誘因，如精神受刺激、與別人爭執(zhí)、情緒不穩(wěn)等。 尿崩癥無這些誘因。,區(qū)別3 精神性多飲病人每天尿量和飲水量變化較大，如睡前服鎮(zhèn)靜安眠藥，夜間尿量可大減 尿崩癥病人每天尿量及飲水量比較恒定，變化不大。,區(qū)別4 精神性多飲病人癥狀較輕，無脫水表現(xiàn)。 尿崩癥多飲、多尿癥狀嚴重，有慢性脫水表現(xiàn),（2）炎癥性尿頻： 特點： 尿頻而每次尿量減少 伴有尿急尿痛，或僅有尿意而無尿液排出。 鏡檢可見炎性細胞。 見于：膀胱炎、尿

4、道炎、前列腺炎、尿道旁腺炎,（3）神經(jīng)性尿頻 ： 特點：尿頻而每次尿量減少 不伴有尿急尿痛 鏡檢無炎性細胞。 見于：癔病、神經(jīng)源性膀胱炎,（4）膀胱容量減少性尿頻： 特點：持續(xù)性尿頻 每次尿量減少 藥物治療無效 見于：膀胱內(nèi)占位性病變，結(jié)核性攣縮膀胱，妊娠子宮、子宮肌瘤、子宮脫垂壓迫膀胱。,（5）尿道口周圍的病變： 尿道口息肉、處女膜傘、尿道旁腺囊腫刺激尿頻,多尿尿頻,尿比重升高 見于糖，甘露醇等滲透性利尿,尿比重正常 生理性飲水過多,尿比重下降 可見于尿崩癥，腎小管疾病,非多尿尿頻,炎癥性,神經(jīng)性尿頻,膀胱性,尿道及尿道周圍器官壓迫刺激,尿頻,（二）尿急見于 1、炎癥：急性膀胱炎、尿道炎（膀

5、胱三角區(qū)和后尿道炎癥明顯），急性前列腺炎（慢性前列腺炎因腺體增生，有排尿困難、尿細、尿流中斷） 2、結(jié)石和異物：膀胱、輸尿管下端結(jié)石 3、腫瘤：膀胱癌、前列腺癌,4、神經(jīng)源性：少數(shù)與精神因素有關(guān)、神經(jīng)源性膀胱 神經(jīng)源性膀胱定義：當神經(jīng)功能受到傷害時，膀胱的功能也隨之受到影響，并使膀胱本身產(chǎn)生各種病理變化。 5、高溫環(huán)境：尿液高度濃縮酸性高的尿刺激膀胱或尿道尿急常伴尿頻、尿痛,病因及臨床表現(xiàn),（三）尿痛 1、病因同尿頻 2、疼痛部位：恥骨上區(qū)、會陰部、尿道內(nèi) 3、疼痛性質(zhì)：灼痛或刺痛 排尿開始痛：尿道炎 終末性尿痛：后尿道炎、膀胱炎、前列腺炎,尿急、尿痛,膀胱、尿道、及周圍器官病變,炎癥病變，如

6、尿道炎，膀胱炎，前列腺炎，陰道炎,腫瘤病變，如膀胱，前列腺癌 （腫瘤不產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，泌尿道腫瘤可有尿急，無尿痛）,結(jié)石或異物,支配膀胱尿道的神經(jīng)病變,先天性尿道畸形，藥物，以及其它各種因素,尿液本身刺激,伴隨癥狀,伴發(fā)熱、膿尿急性膀胱炎 膀胱刺激征存在但不劇烈伴發(fā)熱、腰痛腎盂腎炎 伴會陰部脹感，肛門下墜，恥骨上隱痛，腰背酸痛放射到腹股溝、大腿部急性前列腺炎 刺激癥狀明顯伴血尿膀胱結(jié)核，常同時有結(jié)核感染的全身癥狀； 尿頻、尿急伴排尿終末疼痛輸尿管末端結(jié)石,尿急不伴尿痛常與精神因素有關(guān)尿急伴尿痛膀胱三角區(qū)、后尿道、前列腺急性炎癥所致 50歲以上男性尿頻伴進行性排尿困難、尿細前列腺增生 40歲以上無

7、痛性血尿或尿頻、尿急、尿痛后出現(xiàn)血尿膀胱癌 伴神經(jīng)系統(tǒng)受損病史和體征見于神經(jīng)源性膀胱 尿流突然中斷膀胱結(jié)石堵住出口或后尿道結(jié)石嵌頓,問診要點,1、尿道癥狀本身，如誘因（藥物，導(dǎo)尿管，性行為），排尿情況，尿道分泌物 2、伴隨癥狀，如血尿，排尿困難，發(fā)熱，腰痛，關(guān)節(jié)痛，皮疹 3、相關(guān)陰性癥狀，如結(jié)核，神經(jīng)病癥狀 4、診治經(jīng)過，用藥情況（環(huán)磷酰胺） 5、一般情況 6、既往史，家族史，個人史，婚育史,實驗室及輔助檢查,尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核菌培養(yǎng) 腹部X線平片 靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影 膀胱鏡檢查,常見病,尿路感染 急性膀胱炎有尿路刺激征而無全身癥狀；急性腎盂腎炎同時伴有全身癥狀如

8、發(fā)熱、乏力。,腎結(jié)核,血尿、頑固性尿頻、尿急、尿痛 一般抗生素治療無效 尿沉渣抗酸桿菌陽性，尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，普通細菌培養(yǎng)陰性。 IVP：腎盂、腎盞變形、積水 結(jié)核菌素試驗陽性，血清結(jié)核菌抗體陽性 腎外結(jié)核病灶,尿道綜合征：有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細菌尿。,感染性尿道綜合征：有白細胞尿、由支原體、衣原體感染所致，占75% 非感染性尿道綜合征：無白細胞尿，病原體檢查陰性，可能與過敏、精神因素有關(guān)，占25%,第二十二節(jié) 少尿、無尿、多尿,概述： 正常成人：24小時尿量為1000-2000ml 平均為1500ml 如24小時尿量小于400ml，或每小時尿量小于17ml，成為少尿 24

9、小時尿量小于100ml，12小時完全無尿稱無尿 24小時尿量超過2500ml成為多尿,一、病因及發(fā)生機制,1、少尿無尿 （1）腎前性： 有效血容量減少：任何原因的休克、大出血、嚴重失水、腎病綜合征、肝腎綜合征、大面積燒傷 由于大量水分滲透入組織間隙和漿膜腔， 血容量減少，腎血流量減少，腎小球濾過率降低所致。,心排血功能降低 各種原因心功能不全 嚴重心律失常 心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定 血壓下降腎血流量減少,腎血管病變 腎血管狹窄或炎癥：狼瘡性腎炎 腎動脈血栓或栓塞：腎病綜合征 腎動脈持續(xù)痙攣：高血壓危象、妊高癥 腎缺血急腎衰,（2）腎性 腎小球病變： 重癥急性腎炎 急進性腎炎 慢性腎炎 腎小管

10、病變： 急性間質(zhì)性腎炎 急性腎小管壞死 腎乳頭壞死,腎前性和腎性少尿的鑒別診斷,腎前性 腎性 尿比重 1.018 600 30 鈉濾過分數(shù) 2 腎衰指數(shù) 2 尿蛋白 無或輕微 + 尿沉渣 一般正常 顆粒管型 紅白細胞、 腎衰管型,（3）腎后性 各種機械性尿路梗阻：結(jié)石、血凝塊、腫瘤等 尿路外壓：腫瘤、腹膜后淋巴瘤、前列腺肥大 輸尿管瘢痕攣縮：手術(shù)后、結(jié)核、潰瘍等愈合后 腎扭轉(zhuǎn)：腎嚴重下垂、腎游走 神經(jīng)源性膀胱,少尿,腎前性,容量不足,心功能不全,腎小球疾病,腎血管疾病,腎血管,腎間質(zhì)疾病,腎小管疾病,腎后性,腎性,2、多尿,（1）暫時性多尿：如攝入水過多、利尿。 （2）持續(xù)性多尿：常見于 1)

11、內(nèi)分泌代謝障礙： 垂體性尿崩癥： 下丘腦-垂體病變抗利尿激素（ADH）下降，腎遠曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可達5000ml/日以上。,糖尿病 血糖濃度的增高原尿中糖濃度很高 腎小球沒能力將其全部重吸收入血尿液中滲透壓增高，水分被滲透吸入 多尿（尿糖增多引起溶質(zhì)性利尿）,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 血液中過多的鈣和尿中高濃度磷需大量水分將其排出，故多尿。 原發(fā)性醛固酮增多癥：由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，醛固酮分泌增多所致。 血中高濃度鈉-刺激滲透壓感受器-攝入水分過多，排尿增多,2）腎臟疾病 腎性尿崩癥：腎性尿崩癥為多種病因引起對抗利尿激素反應(yīng)下降的一組疾病，導(dǎo)致水份重吸收減少而多尿。其血

12、ADH水平往往正常甚至高于正常。（腎遠曲小管和集合管存在缺陷） 腎小管濃縮功能不全 慢性腎炎、慢性腎盂腎炎，藥物、化學物品、重金屬等對腎小管損害，急腎衰多尿期,3）精神性多尿癥四特點 起病前多有精神刺激，如考試緊張、大手術(shù)等。 先有多飲再出現(xiàn)多尿，排大量低滲尿3-5L/d，尿比重在1.004左右。正常尿比重1.005-1.030 伴有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、頭昏失眠、腰酸腿軟等。 尿量日夜間有波動，如睡眠好或服用鎮(zhèn)靜藥后尿量則大減。,三、伴隨癥狀,1、少尿： （1）伴腎絞痛：腎動脈血栓、腎結(jié)石 （2）伴心悸氣促：心功能不全 （3）伴大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥：見于腎病綜合征 （4）伴

13、乏力、納差、黃疸：肝腎綜合征 （5）伴血尿、蛋白尿、高血壓、水腫：急性腎炎、急進性腎炎 （6）伴發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急：急性腎盂腎炎 （7）伴排尿困難：見于前列腺肥大,2、多尿,（1）伴煩渴、排尿比重低：見于尿崩癥 （2）伴多飲、多食及消瘦：見于糖尿病 （3）伴高血壓、低血鉀、周期性麻痹：見于原發(fā)性醛固酮增多癥 （4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：見于腎小管性酸中毒 腎小管性酸中毒：是由于近端及或遠端腎小管功能障礙所致的代謝性酸中毒，而腎小球功能正常或損害輕微。,（5）少尿之后多尿：見于急性腎小管壞死恢復(fù)期： 急性腎小管壞死是由于各種病因引起腎缺血及或腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急驟、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜

14、合征。 主要表現(xiàn)為腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泄功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。,急性腎小管壞死多尿是由于少尿期潴留的水鹽排泄、濾過的尿素及其他溶質(zhì)的滲透性利尿、利尿劑的持續(xù)作用、腎小管重吸收功能恢復(fù)比腎小球濾過功能落后。 （6）伴神經(jīng)癥癥狀可能為精神性多飲所致多尿,生理性,內(nèi)分泌,精神性,腎源性,多尿,滲透壓降低，ADH分泌不足 腎小管功能下降,滲透壓正常，可見于生理性、精神性多尿,滲透壓升高，溶質(zhì)利尿,1、少尿 *開始出現(xiàn)少尿時間：如腎綜合征出血熱 *少尿程度、以24小時為準 *尋找引起少尿病因：休克、大出血、脫水等 *有無泌尿系統(tǒng)疾病史：過去及現(xiàn)

15、在結(jié)石、前列腺肥大 *少尿伴隨癥狀,問診要點,2、多尿,*開始出現(xiàn)多尿時間 *24小時尿量 *有無煩渴多飲及全飲水量有多少 *是否服用過利尿劑 *伴隨癥狀 *有無慢性腎炎史及治療情況,病例分析,因“腹痛嘔吐5天，少尿4天。”收住入院。 患者5天前吃日本料理后出現(xiàn)腹痛，較劇，兩側(cè)腰部疼痛，伴發(fā)熱，最高達38C，伴畏寒寒戰(zhàn)，伴惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物及咖啡色物，自覺尿少，伴頭暈頭痛，遂去學校醫(yī)務(wù)室就診，予打點滴治療，癥狀無緩解。,4天前患者癥狀仍反復(fù)，體溫未測，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查“尿常規(guī)示尿蛋白+，肌酐199mol/L，胃鏡未見異常。（報告單未見）腹部平片未見異常。腹部B超示雙腎實質(zhì)回聲增強，建議腎功能檢查?！?昨患者半夜腹痛較劇，遂來我院急診就診，查“尿常規(guī)：尿蛋白定性 弱陽性(）。C反應(yīng)蛋白（快速） 19.00mg/L，白細胞計數(shù)(WBC) 8.49109/L，嗜中性粒細胞比率(Neu) 0.79。肌酐 155.4mol/L，尿素 8.97mmol/L，尿酸 602mol/L，鉀 3.28mmol/L”。予“奧美拉唑針護胃，山莨菪堿針解痙”，腹痛