周圍性眩暈分解(課堂PPT)

1、1,周圍性眩暈的鑒別,梅河口市新華醫(yī)院,2,眩暈的概念,眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、升降及傾斜。 眩暈是目眩和頭暈的總稱，以眼花、視物不清和昏暗發(fā)黑為眩；以視物旋轉(zhuǎn)，或如天旋地轉(zhuǎn)不能站立為暈，因兩者常同時并見，故稱眩暈。 眩暈系自覺自身或外物有旋轉(zhuǎn)或搖動的感覺，主要由迷路前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，也可能是神經(jīng)官能癥的一種表現(xiàn)。,3,正確引導(dǎo)和問詢癥狀,幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花 時間充分問詢 1、頭部運動是否可加重頭暈（眩暈）：良性位置于性眩暈特征性表現(xiàn)為頭部活動時加重；直立性低血壓在從坐位或臥位站起時出現(xiàn)頭暈；頸A竇性暈厥的病人穿硬領(lǐng)

2、衣物，活動頸部可加重頭暈，甚至出現(xiàn)意識障礙；,4,2、如有眩暈，是否為旋轉(zhuǎn)性的？病人是否有共濟失調(diào)，并有惡心、嘔吐、多汗、心動過速？眩暈的方向？ 3、耳蝸和前庭癥狀是否同時出現(xiàn)？（提示周圍性病變同時侵犯內(nèi)耳和聽神經(jīng)） 4、近期是否有顱腦外傷？ 5、是否有其他的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如視覺改變，麻痹、感覺改變、意識改變和頭痛？（這些癥狀提示更加廣泛的神經(jīng)功能異常，頭昏、眩暈、聽力改變只是部份的癥狀） 6、是否有手腳麻木，視覺損害，DM或貧血病史？（感覺缺失在老年和慢性衰弱病人可導(dǎo)致環(huán)境定向障礙，可被描述成頭暈）,5,7、是否有心臟癥狀？（如心動過速、心悸、心絞痛，提示心臟疾患） 8、是否有精神癥狀？（如

3、思維障礙、妄想、幻覺、奇異行為可抑郁，提示有精神性頭暈）是否有焦慮癥狀，提示過度換氣是可能的病因； 9、短暫性腦缺血發(fā)作可致頭暈。詢問應(yīng)包括其他VBI的伴發(fā)癥狀及危險因素； 10、是否有家族性的頭暈和聽覺喪失病史？,6,常見的診斷治療誤區(qū),7,一、TCD被濫用和誤用,在神經(jīng)內(nèi)科被濫用和誤用的檢查方法之最就是多普勒超聲。 而TCD在中國所犯最嚴(yán)重的錯誤也是根據(jù)血流速度的改變作出“腦供血不足”的診斷,8,從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分做過TCD 病人常常已經(jīng)被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時坐下的第一句話：“大夫我頭暈”，第二句話：“我有腦供血不足” 然后就拿出TCD診斷報

4、告，上面往往赫然寫著“椎基底動脈供血不足”。,TCD被濫用和誤用,9,血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對？, 至少模糊了三個概念： 動脈內(nèi)血流速度 動脈內(nèi)血流量 腦血流量 一般檢查中 血流速度通過血管的血流量腦血流量,10,TCD能進行的檢查項目, 腦動脈狹窄 側(cè)枝代償 動態(tài)腦血流監(jiān)測 微栓子監(jiān)測 腦動脈自動調(diào)節(jié)功能 增強溶栓,11,TCD的臨床應(yīng)用或臨床意義, 無缺血癥狀高危病人腦動脈狹窄的篩查 缺血性卒中/TIA的病因診斷和發(fā)病機制診斷 危重病人監(jiān)護 顱腦外傷、SAH、顱內(nèi)壓增高、腦死亡 術(shù)中或CAS監(jiān)測 急性溶栓病人的腦血流監(jiān)測 增強溶栓效果,12,誤區(qū)二、頸椎病=單純眩暈？,從外地轉(zhuǎn)

5、來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分拍過頸椎-X片，尤其是老年人。 頸椎-X片報告上常出現(xiàn)的診斷有：頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等。,13,頸椎檢查對診斷VBI有價值嗎?, 研究組：32例臨床診斷繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生 的VBI 對照組：32例同年齡同性別無癥狀患者 平均年齡：77歲 結(jié)果： 椎間隙狹窄和骨質(zhì)增生的程度無差別 結(jié)論： 沒有理由將頸椎-X片檢查作為常規(guī)檢查,14,頸性眩暈極少見,頸性眩暈(椎動脈壓迫綜合征)：大多由于頸椎肥大性骨質(zhì)增生引起，造成腦基底動脈供血不足。眩暈發(fā)作常與頭頸轉(zhuǎn)動有關(guān)。固定患者頭部，使其身體左、右轉(zhuǎn)動，可立即誘發(fā)眩暈，常伴有復(fù)視、火花或暫時性視野短

6、缺。如進行X射線檢查，則顯示頸椎有骨質(zhì)增生。,15,頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈關(guān)系不明確，起碼不是后循環(huán)缺血的病因,16,誤區(qū)三、腔梗=頭暈/眩暈？,看頭暈/眩暈病人時還經(jīng)常會遇到另一個現(xiàn)象，病人就診時的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話可能就是“我有腦?！被颉拔矣星还！?。 然后就會迫不及待地拿出頭顱CT片要給醫(yī)生看。,17,誤區(qū)三、腔梗=頭暈/眩暈？,一個老年人，如果有高血壓、高血脂、糖尿病或吸煙等危險因素中的某一項或某幾項，頭顱CT或者MRI上有幾個小的梗死灶或缺血灶并不奇怪,18,但這些小的梗死灶或缺血灶會引起腦供血不足嗎？ 與病人的頭暈/眩暈癥狀有關(guān)嗎？,19,腔梗的臨床表現(xiàn),純運動性卒

7、中：表現(xiàn)為面、舌、肢體不同程度癱瘓，而無感覺障礙、視野缺失、失語等。 純感覺性卒中：半身麻木，受到牽拉、發(fā)冷、發(fā)熱、針刺、疼痛、腫脹、變大、變小或沉重感。 共濟失調(diào)性輕偏癱：病變對側(cè)純運動性輕偏癱和小腦性共濟失調(diào)，可有構(gòu)音不全和眼震。 感覺運動性卒中：偏身感覺障礙，輕偏癱。 構(gòu)音不全手笨拙綜合征：構(gòu)音不全，吞咽困難，手笨拙 沒有一條寫著單純頭暈或眩暈,20,中樞性眩暈的一般特征：,（1）眩暈可為旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時間較長（數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月），程度不定，一般較輕，有時可進行性加重，與頭和身體的位置變動無關(guān)。 （2）可無耳部癥狀，前庭其他癥狀也不一定齊全。植物神經(jīng)反應(yīng)的程度與眩暈不相協(xié)調(diào)。 （

8、3）多伴有其他腦神經(jīng)、大腦或小腦癥狀。眩暈發(fā)作時可有意識喪失。 （4）自發(fā)性眼震粗大，為垂直性或斜行性，也可為無快慢相的擺動性，持續(xù)久，程度不一，方向多變， （5）變溫試驗結(jié)果冷熱反應(yīng)分離，有向患側(cè)的優(yōu)勢偏向。,21,周圍性眩暈的一般特征：,（1）眩暈為突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時間短暫，可自然緩解或恢復(fù)，但常反復(fù)發(fā)作。 （2）眩暈程度較劇烈，伴波動性的耳鳴、耳聾，以及惡心、嘔吐、面色蒼白，出冷汗、血壓下降等植物神經(jīng)癥狀，而無意識障礙和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 （3）自發(fā)性眼震為旋轉(zhuǎn)性或旋轉(zhuǎn)水平性，發(fā)病初期眼震向患側(cè)，稍后轉(zhuǎn)向健側(cè)。 （4）變溫試驗可出現(xiàn)前庭重振現(xiàn)象（一側(cè)前庭功能減弱，稍加強刺激則反應(yīng)正常）

9、，很少有優(yōu)勢偏向。,22,眩暈的種類,23,梅尼埃病,多發(fā)于青壯年或40歲以后 發(fā)作通常無明顯的誘因，也可由于疲勞或焦慮而誘發(fā)。 突發(fā)性眩暈 其典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)性旋轉(zhuǎn)眩暈、波動性耳聾、耳鳴三聯(lián)征。 耳鳴 耳鳴及耳聾與眩暈同時出現(xiàn)者于一半的病例。 耳聾 聽力障礙多為單側(cè)、偶有雙側(cè)。 頭腦脹滿感 自發(fā)性眼震 變溫試驗顯示前庭功能減退或消失 中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,24,良性位置性眩暈,既往常有偏頭痛病史 急性、突發(fā)性、誘發(fā)性、持續(xù)性（數(shù)分鐘至24小時）的眩暈，頭位（變換）性短暫的眩暈，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周 不伴有聽覺癥狀 女性多，兒童也可見到 惡心、嘔吐癥狀輕 內(nèi)耳耳石器病變，可能與機體其它部位局性感

10、染或迷路損傷有關(guān)。 病人于某種頭位時出現(xiàn)短暫的眩暈，持續(xù)數(shù)十秒，重復(fù)該頭位時，癥狀重復(fù)出現(xiàn)。 無耳蝸癥狀及其它神經(jīng)系統(tǒng)障礙 頭位位置試驗陽性。 其它輔助檢查一般均正常。,25,特發(fā)性突聾,特發(fā)性突聾是指原因不明突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聾?；颊叨嗄軠?zhǔn)確敘述發(fā)病時間及情形，耳聾于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)迅速達到高峰，多為單耳。一般耳聾前后有高調(diào)耳鳴，約半數(shù)病人有眩暈、惡心、嘔吐及耳周圍沉重、麻木感。聽力損害多較嚴(yán)重，曲線呈高頻陡降型或水平型，可有聽力中斷。病情似梅尼埃病，但眩暈持續(xù)時間較長，以后無反復(fù)發(fā)作。 治療首選高壓氧，可輔助使用葛根素，VitB，激素。預(yù)后不良。,26,迷路炎,患急性或慢性化膿性中耳炎者，

11、感染擴散（皰疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒）可波及內(nèi)耳迷路，發(fā)生漿液性或化膿性迷路炎，此時患者除耳漏外，會伴有耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐及聽力下降，可出現(xiàn)向患側(cè)的自發(fā)眼震，迷路有瘺孔時，外耳道加壓可引起眩暈，眼震更加明顯，即瘺管試驗陽性。當(dāng)病情進展為化膿性迷路炎時不僅眩暈嚴(yán)重，持續(xù)存在，聽力可下降為全聾，自發(fā)眼震轉(zhuǎn)向健側(cè)，繼病毒感染后，患者出現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)，明顯的惡心嘔吐，多伴有重度耳聾。眩暈癥狀由于患者健側(cè)前庭功能正常，經(jīng)13個月左右眩暈癥狀可逐漸完全消失。,27,中毒性眩暈,前庭系藥物中毒多在使用鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、異煙肼、奎寧、水楊酸類藥、有機磷、汞、鋁、酒精、煙草等、或用苯

12、妥英那過量后，可引起內(nèi)耳中毒。一般在用藥后數(shù)日或數(shù)周出現(xiàn)前庭中毒癥狀，表現(xiàn)為頭暈、步態(tài)蹣跚，感到腳下沒根及步行困難、夜間尤為明顯，坐位或臥床時眩暈不明顯，活動時眩暈加重，部分人伴有耳鳴、耳聾，耳蝸中毒的癥狀可與前庭中毒同時或稍后出現(xiàn)。前庭系藥物中毒如發(fā)生在兒童期，由于兒童尚在發(fā)育期，代償能力強，經(jīng)數(shù)周后步行困難可明顯改善，癥狀消除，一般預(yù)后良好。相對老年人來說，年齡越高，恢復(fù)越慢。注意某些藥物中毒遲發(fā)性 （如鏈霉素）,28,前庭神經(jīng)炎,為無耳蝸癥狀(即是不伴有聽力障礙)的突發(fā)性眩暈。該病的臨床表現(xiàn)為前庭功能突然喪失，發(fā)生嚴(yán)重眩暈、惡心、嘔吐及自發(fā)性眼震。 青年、成年人多見 首次發(fā)作常在上呼吸道

13、病毒感染后數(shù)日； 可能為腦干內(nèi)前庭纖維因受某些毒素?fù)p害所致 為突發(fā)性眩暈。常伴有惡心、嘔吐，但無耳蝸癥狀。 變溫試驗顯示病側(cè)前庭功能受損，有時為雙側(cè)。 可自行緩解，很少復(fù)發(fā)。,29,眼原性眩暈,如眼肌麻痹產(chǎn)生復(fù)視，注意飛快行車或站立于懸崖等，引起頭暈眼花及眩暈。 屈光不正,30,植物神經(jīng)官能癥(功能性眩暈),頭暈、眼花、耳鳴、惡心、心慌、失眠、多夢等各式各樣的神經(jīng)衰弱癥狀，頭昏、頭暈不是真正的眩暈。 多見于中年女性，神經(jīng)較敏感易激動或性格內(nèi)向者容易發(fā)病。病前可有精神刺激，出現(xiàn)突然發(fā)作眩暈、外景旋轉(zhuǎn)、不敢睜眼，一般伴有惡心、出冷汗、面色蒼白等癥狀，發(fā)作后恢復(fù)正常。聽力及前庭功能檢查均正常。,31

14、,迷路震蕩,迷路震蕩多由于頭外傷引起，常與腦震蕩同時存在，因爆炸后產(chǎn)生強大的空氣氣浪沖擊，同樣可引起內(nèi)耳迷路震蕩。創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、受傷耳聽力明顯下降。耳科檢查時部分可見伴有鼓膜外傷，鼓膜出現(xiàn)破裂或出血。聽力檢查中可見到不同程度和不同性質(zhì)的單側(cè)或雙側(cè)的聽閾改變，重者可全聾，有的聲導(dǎo)抗測聽可提示有聽骨鏈損傷，患側(cè)前庭功能低下。在診斷腦震蕩患者時，特別是伴有聽力障礙和眩暈主訴者，應(yīng)注意到同時可有迷路震蕩存在。,32,慢性酒精中毒,位置性 側(cè)躺易出現(xiàn) 閉眼癥狀加重 與攝入酒精量相關(guān) 多在飲酒后2小時發(fā)生 持續(xù)12h 兩個癥狀相(相隔1-2h) 機理:壺腹與內(nèi)淋巴間酒精濃度梯度,33,暈

15、動癥,暈動病俗稱“暈車”、“暈船”、“暈機”等。學(xué)齡兒童多見，女多于男。表現(xiàn)為乘坐某種車、船、飛機或旋轉(zhuǎn)的玩具時，由于對運動中的加速度刺激不適應(yīng)，而出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等癥狀。以乘小臥車引起者居多，可能與汽車速度快、封閉等因素有關(guān)。約半數(shù)患者有陽性家族史。檢查時聽力正常，前庭功能可比較敏感或低下。暈動病發(fā)病機制尚不完全清楚，每個患者癥狀輕重不等。一般通過多次的逐步的乘車訓(xùn)練，暈車的程度可以減輕或消除。,34,先天性前庭導(dǎo)水管擴大綜合征,自1978年首先報告，現(xiàn)國內(nèi)已很多見。該病多在兒童期發(fā)現(xiàn)，患兒自幼聽力差，伴言語障礙，雙耳聽力可不對稱，常因頭部外傷、感冒等誘因而有聽力波動，

16、部分患兒有典型的眩暈發(fā)作史，發(fā)病極似梅尼埃病，眩暈發(fā)作后多有聽力下降，反復(fù)聽力波動后，可造成聽力重度損傷難以恢復(fù)。該病診斷主要依顳骨CT檢查呈現(xiàn)前庭導(dǎo)水管擴大為據(jù)，有時可伴有前庭和半規(guī)管或耳蝸的先天畸形?；純嚎捎嘘栃约易迨?，同胞易同樣發(fā)病。,35,Wallenberg綜合征,(1)病灶同側(cè)面部痛、溫覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核和三叉丘系受損)。 (2)吞咽困難，構(gòu)音障礙，同側(cè)咽反射減弱或消失(疑核或舌咽、迷走神經(jīng)根受損)。 (3)眩暈，惡心嘔吐，眼球震顫(前庭神經(jīng)核受損)。 (4)病灶同側(cè)Horner征(延髓內(nèi)交感神經(jīng)下行纖維受損)。 (5)病灶側(cè)肢體和軀干共濟失調(diào)(前后脊髓小腦束和繩狀體受損)。,

17、36,眩暈的時程,眩暈持續(xù)1天或1天以上 前庭神經(jīng)炎 迷路、腦干和小腦梗死,眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分鐘 Menierer綜合征 椎基底動脈系統(tǒng)TIA,眩暈持續(xù)數(shù)秒 良性發(fā)作性位置性眩暈,37,眩暈 的治療,38,發(fā)作期的一般治療,1.注意防止摔倒、跌傷； 2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激； 3.低鹽低脂飲食； 4.可低流量吸氧； 5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；,39,發(fā)作期的對癥治療,1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次日，敏使朗 6mg、眩暈停2550mg、3次/日，也可安定（10 mg）或非那根（2550 mg）、魯米那（0.1g）im。 2. 止嘔吐：應(yīng)用

18、上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物12次，需要時可選用嗎丁啉 10mg 3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。 3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療； 需要時予喜普妙等；進食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補液。,40,間歇期的治療,防止復(fù)發(fā)：避免激動、精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過量和忌煙酒，增強 抗病能力等。 危險因素的管理：防止血壓過高和過低； 避免頭位劇烈變動等。 查找病因和治療：病因明確者積極根治。,41,常用藥物及治療機制,鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium) 機制 對中樞及末梢性眩暈均有效 降低血管通透性

19、，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。 劑量 10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）qn，應(yīng)在控制癥狀后及時停藥，初次療程常小于2個月。 治療慢性眩暈癥1個月或突發(fā)性眩暈癥2個月后，如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。,42,常用藥物及治療機制,敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。 機制 有強烈血管擴張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。 可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。 可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用。 控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。 用法 敏使朗612mg；一日3次 1015 d為一療程。,43,常用藥物及治療機

20、制,前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑 地西泮(安定) 機制：-氨基酸T受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。 劑量：2.5 5.0mg口服，12次日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。 利多卡因 機制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動，作用于腦干及前庭終器。 劑量：可按12mgkg加入5葡萄糖100200ml靜滴或緩?fù)疲瑴p輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。,44,常用藥物及治療機制,抗膽堿能制劑 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。 適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。 青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。 阿托品 0.5 mg 皮下注

21、射或肌注。 山莨菪堿(654-2) 10 mg 肌注或靜滴。,45,常用藥物及治療機制,利多卡因與654-2聯(lián)合治療眩暈癥 利多卡因與654-2能夠擴張內(nèi)耳動脈、靜脈及淋巴管，增加其灌注量，消除水腫，降低內(nèi)淋巴管壓力，解除痙攣及缺血、缺氧狀態(tài)、改善了眩暈的癥狀，達到了治療的目的。,46,常用藥物及治療機制,低分子右旋糖酐 機制 降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞、血小板表面電荷，紅細(xì)胞相斥不易凝聚； 提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用； 在體內(nèi)停留時間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用； 改善耳蝸微循環(huán)。 劑量 250500m1 ivdrop qd ,714d。,4

22、7,改良 Epley運動,第1步 患者端坐在診斷床上，頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45，背后放置一個枕頭以便仰臥時墊肩。醫(yī)生轉(zhuǎn)動患者頭部90，這樣患耳向上，30秒 病人轉(zhuǎn)向一側(cè)，頭看地板，30秒 病人坐起 重復(fù)，直至不再出現(xiàn)眼震,48,第1步 患者端坐在診斷床上，頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45，背后放置一個枕頭以便仰臥時墊肩。 第2步 快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。對于后半規(guī)管來說，這個位置也正是后半規(guī)管BPPV誘發(fā)的位置，即Dix-Hallpick實驗的體位，因此，這個位置時引發(fā)的眩暈和眼震更為顯著。耳石從近壺腹的位置沉降到后半規(guī)管中部，內(nèi)淋巴離壺腹流動，產(chǎn)生同側(cè)的眼震，伴隨眩暈癥狀。至少保持這種位置達30秒以上，或者直至眼震癥狀或眼震消失，這也意味著耳石已經(jīng)從原來的近壺腹部沉到了后半規(guī)管的中部，而沉降的過程也是引發(fā)