呼吸機(jī)脫機(jī)過(guò)程幻燈片.ppt

1、脫機(jī)過(guò)程,1,前言,機(jī)械通氣的最終目標(biāo)是脫機(jī)，這個(gè)工作中的關(guān)鍵角色是護(hù)士。在脫機(jī)過(guò)程中轉(zhuǎn)變角色和責(zé)任是對(duì)護(hù)士的挑戰(zhàn)，內(nèi)在更需要護(hù)士具備專業(yè)知識(shí)和技能，與醫(yī)生共同創(chuàng)建一個(gè)安全的連續(xù)的脫機(jī)過(guò)程。,2,概念,脫機(jī) 是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。 劉大為危重病學(xué)分冊(cè)-呼吸機(jī)的撤離,3,1.,脫機(jī)過(guò)程,脫機(jī)前,脫機(jī)中,脫機(jī)后,4,COPD患者,脫機(jī)前撤機(jī)篩查,病因?qū)е聶C(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235 血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定 自主呼吸 有

2、能力 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),氧合指標(biāo),5,脫機(jī)前護(hù)理,生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營(yíng)養(yǎng)支持 提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理,意識(shí)、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機(jī)參數(shù),6,脫機(jī)前護(hù)理,生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營(yíng)養(yǎng)支持 提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理,翻身拍背 適時(shí)吸痰 濕化35-37 囊壓25-30cmH2O,7,脫機(jī)前護(hù)理,生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營(yíng)養(yǎng)支持 提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理,加強(qiáng)溝通 配合是關(guān)鍵 主動(dòng)接受治療,8,脫機(jī)前護(hù)理,生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營(yíng)養(yǎng)支

3、持 提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理,鼻飼營(yíng)養(yǎng)膳食 抬高床頭30-45度 溫度、速度和量,9,提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理,按其優(yōu)先和緊迫程度分為3 個(gè)等級(jí) 第一等級(jí)為立即危及生命的情況 第二等級(jí)為可能危及生命的情況 第三等級(jí)為不危及生命的情況 美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推薦,10,根據(jù)聲音區(qū)分 根據(jù)符號(hào)區(qū)分 根據(jù)光區(qū)分,惡性報(bào)警有尖叫聲 一般報(bào)警聲音柔和,!警告 最高優(yōu)先 ! 注意 中等優(yōu)先 ! 提示 最低優(yōu)先,紅燈閃爍危及生命的報(bào) 警,需緊急處理 黃燈閃爍提示需要注意 觀察處理,提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)

4、別及處理,11,報(bào)警（1）,12,報(bào)警（2）,13,特殊問(wèn)題,14,特別提出 SmartCare脫機(jī)模式下的 護(hù)理問(wèn)題,15,SmartCare,16,SmartCare,17,SmartCare的護(hù)理,吸痰過(guò)程中或進(jìn)行可能斷開(kāi)管路的各種操作時(shí) 開(kāi)啟智能吸痰 密切觀察管路的通暢性 防止打折 注意報(bào)警及時(shí)清除 做好心理護(hù)理 使患者情緒平穩(wěn),18,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,SBT是評(píng)價(jià)患者在沒(méi)有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法。 文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous

5、breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-518,19,SBT的護(hù)理,一階段護(hù)理,二階段護(hù)理,護(hù)理,20,SBT一階段35分鐘,醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察 淺快指數(shù)：105 呼吸頻率：8次/分或35次/分 自主呼吸：潮氣量4ml/kg 心率： 140次/分或變化20% 沒(méi)有新發(fā)的心律失常 氧飽和度：90%

6、 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),21,SBT二階段30120分鐘,客觀指標(biāo),生命體征,氣道評(píng)估,護(hù)理,22,SBT二階段30120分鐘,動(dòng)脈血?dú)?FiO240%,SPO285%90% PaO250 60mmHg PH7.32 PaCO2增加10mmHg,血流動(dòng)力學(xué) HR 120 140次/分 HR改變20% 收縮壓 180 200并90mmHg 血壓改變20%，不需血管活性藥,客觀指標(biāo),生命體征,氣道評(píng)估,新發(fā)意識(shí)狀態(tài)改變 新發(fā)或加重的呼吸困難 大汗 呼吸做功增加,氣道通暢度評(píng)價(jià) 氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià),23,SBT二階段30120分鐘,氣道通暢度評(píng)價(jià),漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣量1

7、10ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加 俞森洋機(jī)械通氣臨床實(shí)踐,24,SBT二階段30120分鐘,氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià) 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀,國(guó)際公認(rèn)影響拔管結(jié)果的參數(shù),25,咳嗽峰流速測(cè)量,26,拔管護(hù)理,拔管前的物品準(zhǔn)備 拔管前的患者準(zhǔn)備 拔管中的護(hù)理配合 拔管后的觀察,濕化瓶、面罩 簡(jiǎn)易呼吸器 吸痰用具 吸引裝置 搶救車 氣管插管 呼吸機(jī),27,拔管護(hù)理,拔管前的物品準(zhǔn)備 拔管前的患者準(zhǔn)備 拔管中的護(hù)理配合 拔管后的觀察,心理疏導(dǎo) 拔管的重要性 拔管時(shí)的注意事項(xiàng) 拔管時(shí)的配合,28,拔管護(hù)理,拔管前的物品準(zhǔn)備 拔管前的患者準(zhǔn)備 拔管中

8、的護(hù)理配合 拔管后的觀察,拔管中護(hù)士與醫(yī)生密切配合，才能減少并發(fā)癥發(fā)生,29,拔管護(hù)理,拔管前的物品準(zhǔn)備 拔管前的患者準(zhǔn)備 拔管中的護(hù)理配合 拔管后的觀察,有無(wú)喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等 有無(wú)吸氣性呼吸困難,30,拔管程序,予以坐位或半臥位,解除氣管導(dǎo)管固定帶,吸痰管置于插管中邊吸邊拔,解釋，物品準(zhǔn)備，生命體征觀察,徹底吸引氣道及口咽部分泌物,氣管內(nèi)導(dǎo)管放氣,予以合適氧療,31,拔管后護(hù)理,視病情給予合適的氧療 給予翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰必要時(shí)霧化吸入 密切觀察心率、SPO2的變化 拔管后2小時(shí)禁食 注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備 采用序貫治療無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,在圍拔管期發(fā)揮重要作用,32,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,33,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理,與患者的交流配合 適應(yīng)性的連接舒適 正確掌握“最佳治療窗”