良性陣發(fā)性位置性眩暈課件.ppt

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈 （BPPV）,神經(jīng)呼吸科 吳麗宏 2018.06.,主要內(nèi)容,一、眩暈的概念 二、眩暈的解剖基礎(chǔ) 三、BBPV的概念 四、BBPV的病因 五、BBPV的發(fā)生機(jī)制 六、BBPV的診斷 七、BBPV的治療,眩暈頭暈？,易于混淆的幾個(gè)概念,眩暈：是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，感覺(jué)自身或環(huán)境在旋轉(zhuǎn)、升降、傾斜等，不敢睜眼，視物旋轉(zhuǎn)，頭部活動(dòng)后加重，一般與體位有關(guān)。查體有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，常伴自主神經(jīng)癥狀。,易于眩暈混淆的幾個(gè)概念,頭暈：患者感覺(jué)頭重腳輕，站立或行走不穩(wěn)， 無(wú)自身或外界物體運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)感，不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。,易于眩暈混淆的幾個(gè)概念,頭昏：常表現(xiàn)為持續(xù)

2、的頭腦昏昏沉沉不清晰感，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重，不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等，多由慢性軀體性疾病所致。,易于眩暈混淆的幾個(gè)概念,暈厥：強(qiáng)調(diào)的是以突發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙為主，可能在發(fā)病之初有眩暈或頭暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適。系由多種原因?qū)е乱贿^(guò)性血壓低、心跳慢、短暫性腦缺血所致。如血管反射性暈厥、心源性暈厥。 這四種癥狀對(duì)絕大多數(shù)人、甚至部分醫(yī)生也不能正確區(qū)分，這也正是造成誤診和混亂的原因之一,眩暈分類(lèi),根據(jù)病變部位及眩暈性質(zhì)不同，臨床分為:系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈。 系統(tǒng)性眩暈：是眩暈的主要病因，可伴眼震、平衡及聽(tīng)力障礙等。

3、非系統(tǒng)性眩暈：由全身疾病而非前庭系統(tǒng)病變引起。,根據(jù)病變部位又分為周?chē)匝灪椭袠行匝灐?周?chē)裕ㄕ嫘裕┭灒呵巴ジ惺芷骱蛢?nèi)聽(tīng)道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段病變引起。 中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)及小腦前庭病變引起。,周?chē)耘c中樞性眩暈鑒別,眩暈解剖基礎(chǔ)-平衡三聯(lián),維持正常的空間位象，有賴(lài)于：視覺(jué)、深感覺(jué)、前庭系統(tǒng) 視覺(jué)：提供周?chē)矬w的方位和機(jī)體與周?chē)矬w的關(guān)系。 深感覺(jué)（本體）：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。 前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。 前庭系統(tǒng)、深感覺(jué)、視覺(jué)的感覺(jué)信息流經(jīng)小腦中樞整合，并受錐體外系的影響，維持人體平衡。 視覺(jué)、深感覺(jué)、前庭系統(tǒng)，合稱(chēng)平

4、衡三聯(lián)。,平衡的調(diào)節(jié) Balance Control,前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因,雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。 前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因 。,耳的解剖結(jié)構(gòu),耳，包括外耳、中耳和內(nèi)耳，又稱(chēng)前庭蝸器。外耳和中耳是聲波的收集和傳導(dǎo)裝置，內(nèi)耳接受聲波和位覺(jué)的刺激。聽(tīng)覺(jué)感受器和位覺(jué)感受器位于內(nèi)耳。,耳分為外耳、中耳和內(nèi)耳三個(gè)部分,外耳,中耳,內(nèi)耳,內(nèi)耳的構(gòu)造,內(nèi)耳，也叫迷路，位于顳骨巖部的骨質(zhì)內(nèi)，復(fù)雜而精細(xì)，包括骨迷路與膜迷路，骨迷路與膜迷路之間充滿外淋巴，膜迷路內(nèi)充滿內(nèi)淋巴，內(nèi)外淋巴互不相通。 根據(jù)功能可以分為以下兩個(gè)部分： 1. 聽(tīng)覺(jué)部分,

5、主要為耳蝸; 2. 前庭部分:包括半規(guī)管、球囊和橢圓囊。,內(nèi)耳結(jié)構(gòu),骨迷路：包括前庭、骨半規(guī)管和耳蝸。,前庭：是骨迷路的中部，位于耳蝸和半規(guī)管之間，內(nèi)有球囊隱窩和橢圓囊隱窩，分別含有球囊和橢圓囊。 骨半規(guī)管：位于前庭的后上方，每側(cè)有三，即外半規(guī)管（水平半規(guī)管）、前半規(guī)管（前垂直半規(guī)管）和后半規(guī)管（后垂直半規(guī)管）。每側(cè)三個(gè)半規(guī)管互成直角，兩側(cè)前半規(guī)管所在平面向后延伸互相垂直；兩側(cè)后半規(guī)管所在平面向前延伸也互相垂直。一側(cè)前半規(guī)管和對(duì)側(cè)后半規(guī)管所在平面互相平行。當(dāng)身體直立兩眼向前平視時(shí)，外半規(guī)管的平面約與地面成30角，若頭前傾30時(shí)，外半規(guī)管即與地面平行。,半規(guī)管的構(gòu)造,雙側(cè)半規(guī)管的三維關(guān)系,半規(guī)管

6、,解剖學(xué)上,迷路的三個(gè)半規(guī)管分別處于三個(gè)平面,即 外半規(guī)管- 水平面; 前半規(guī)管 前后矢狀面; 后半規(guī)管 左右冠狀面.,空間位置,頭與半規(guī)管,壺腹嵴,壺腹嵴位于半規(guī)管的壺腹端，主要有毛細(xì)胞和支柱細(xì)胞構(gòu)成，毛細(xì)胞的頂部有動(dòng)和靜兩種纖毛，而纖毛的上覆蓋著一層如同僧帽一樣的膠質(zhì)，即嵴帽。 壺腹嵴與半規(guī)管長(zhǎng)軸的垂直，形成半規(guī)管和橢圓囊之間的膜性膈，,橢圓囊與球囊,球囊和橢圓囊 膜迷路在前庭內(nèi)形成兩個(gè)球形的腔隙 球囊位于前庭內(nèi)側(cè)壁下方的球囊隱窩內(nèi) 橢圓囊腔位于球囊的上方，呈卵圓形，經(jīng)過(guò)五個(gè)孔與膜性半規(guī)管連接。球囊和橢圓囊斑的感覺(jué)區(qū)域都是囊斑，系內(nèi)側(cè)壁膜的分化斑,囊 斑,囊斑，系內(nèi)側(cè)壁膜的分化斑 ，呈鉤狀

7、的垂直隆起。 橢圓囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一種由網(wǎng)狀纖維和酸性粘多糖組成的結(jié)構(gòu)。,耳石與耳石膜,組織學(xué)上，橢圓囊和球囊的囊斑上面存在著耳石膜的結(jié)構(gòu)，由一層粘多糖類(lèi)的物質(zhì)和碳酸鈣結(jié)晶顆粒組成，覆蓋在毛細(xì)胞的纖毛頂部。,總 結(jié),人體的平衡需要視覺(jué)、前庭和本體感覺(jué)加以維系； 外周的前庭器官包括三管兩囊，即三個(gè)半規(guī)管、一個(gè)球囊和一個(gè)橢圓囊； 半規(guī)管的感受部位在壺腹嵴，球囊和橢圓囊則是囊斑； 耳石位于囊斑，脫落后游離在內(nèi)耳液中，隨著體位變化能夠刺激前庭感受器，形成耳石癥。,BPPV的概念,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種臨床上常見(jiàn)的周?chē)郧巴ゼ膊?，是最常?jiàn)的源于內(nèi)耳的眩暈病。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)到

8、某一特定位置時(shí)可誘發(fā)短暫的眩暈，并伴有眼震和自主神經(jīng)癥狀?？梢?jiàn)于各年齡段，老年人多見(jiàn)。該病具有自限性。最常累及的半規(guī)管為后半規(guī)管（占80%90%），其次為外半規(guī)管（占10%），最少受累的是上半規(guī)管（占2%）。,界 定,陣發(fā)性位置性眩暈定義為頭部運(yùn)動(dòng)或身體姿勢(shì)變動(dòng)誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種最常見(jiàn)的外周前庭功能紊亂，屬于內(nèi)耳疾病。病史可呈自限性。其中，5070%屬于原發(fā)性，亦稱(chēng)特發(fā)性，無(wú)明顯病因；30 50 % 屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎、前庭神經(jīng)炎、頭外傷、偏頭痛、梅尼埃病發(fā)作期、突發(fā)性耳聾、耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。,歷史背景 Hsitoric Background,Robert.B

9、arany ( 1876 1936 )，奧地利醫(yī)生，由于他發(fā)現(xiàn)半規(guī)管對(duì)冷熱溫度刺激發(fā)生反應(yīng)，提出了內(nèi)耳的冷熱水試驗(yàn)診斷內(nèi)耳的疾病，1914年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)。繼1897年Tomas Adler 首先報(bào)告后，他還提出了指鼻試驗(yàn)評(píng)價(jià)大腦疾病的方法。早在1921年，他曾經(jīng)描述了一種以發(fā)作性眩暈為特點(diǎn)的征候群，尤其是將患者頭部擺放在與重力相關(guān)的特定位置時(shí)發(fā)病。,1910 至 1921英國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生Dix 和耳科學(xué)家Hallpike 重新確定認(rèn)了這個(gè)綜合癥，將其稱(chēng)為良性陣發(fā)性位置性眩暈 (簡(jiǎn)稱(chēng)BPPV )。他們發(fā)現(xiàn)低頭時(shí)位于下方的耳就是引起旋轉(zhuǎn)性眼震的責(zé)任側(cè)。,John Epley,1980年,

10、 Alain Semon發(fā)現(xiàn)一種治療BPPV的方法.1990年 美國(guó)波特蘭耳科醫(yī)院的創(chuàng)始人，在國(guó)際耳與耳神經(jīng)學(xué)界享有盛譽(yù)。他曾經(jīng)提出了 BPPV 的耳石復(fù)位技術(shù)，該法具有無(wú)創(chuàng)、安全和有效的優(yōu)點(diǎn)，被稱(chēng)為 Epley 復(fù)位法。由于他在前庭疾病的診斷與治療方面的杰出貢獻(xiàn)，獲得了Barany學(xué)會(huì)2002年度 Hallpike - Nylen 獎(jiǎng)。,Harold E.Schuknecht,Harold E.Schuknecht 1917 1996，美國(guó)哈佛大學(xué)麻省眼耳科醫(yī)院耳鼻喉科主任，世界著名耳科醫(yī)生、病理學(xué)家和學(xué)者，著有 Pathology of the Ear 一書(shū)。1962 至 1969年他從組

11、織學(xué)上發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管內(nèi)嗜酸性顆粒的存在，是引發(fā)BPPV的真正原因。,病因,發(fā)病原因可以是原發(fā)性的，也可以是繼發(fā)性的，臨床上以原發(fā)性多見(jiàn)。繼發(fā)性的常見(jiàn)于頭部外傷后、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾或內(nèi)耳手術(shù)后。,病理生理基礎(chǔ),正常狀態(tài)下，耳石固定在囊斑區(qū)域； 內(nèi)淋巴液構(gòu)成了周?chē)膭?dòng)力環(huán)境； 壺腹嵴和囊斑的存在，構(gòu)成了前庭器官興奮的組織學(xué)基礎(chǔ)； 耳石癥 = 囊斑的耳石脫落 + 體位變化 + 內(nèi)淋巴液的流動(dòng) - 耳石撞擊壺腹嵴或囊斑本身 - 前庭器官興奮 - 雙側(cè)前庭系統(tǒng)不對(duì)稱(chēng) - 眩暈,分型,1.按照耳石脫落的部位分類(lèi) （1）后半規(guī)管BPPV； （2）水平半規(guī)管BPPV； （3）上半規(guī)管BPPV；

12、（4）混合型BPPV。 臨床上以后半規(guī)管BPPV最常見(jiàn)，其次為水平半規(guī)管BPPV，而上半規(guī)管BPPV和混合型BPPV臨床上比較少見(jiàn)。,半規(guī)管耳石癥的發(fā)病率,后半規(guī)管型最常見(jiàn)，占 95 % ； 水平半規(guī)管型次之，3 % ； 上半規(guī)管型最少，2 % 。,耳石癥的類(lèi)型,理論上，耳石脫落后飄在內(nèi)淋 巴液中，可以住足在前庭的任 何部位，根據(jù)它留置的位置， 可以分為 1 半規(guī)管型 2 嵴帽頂型 3 前庭結(jié)石癥,2.按照發(fā)病機(jī)制分類(lèi) BPPV又分為管結(jié)石癥和壺腹嵴頂結(jié)石癥。管結(jié)石癥是BPPV最常見(jiàn)的類(lèi)型。,臨床表現(xiàn),患者在某個(gè)特定體位，如躺下、坐起、仰頭取物，低頭、轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或翻身時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈。 1.管結(jié)石

13、癥的臨床特點(diǎn) （1）當(dāng)頭位處于激發(fā)位后，有140秒的潛伏期，之后才出現(xiàn)眩暈； （2）眼震與眩暈的潛伏期相同； （3）眩暈和眼震的強(qiáng)度波動(dòng)，先重后輕，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)60秒； 2.壺腹嵴頂結(jié)石癥的臨床特點(diǎn) （1）當(dāng)頭位處于激發(fā)體位時(shí)立即出現(xiàn)眩暈； （2）激發(fā)體位不改變，眩暈和眼震就持續(xù)存在。 這種類(lèi)型的BPPV相對(duì)少見(jiàn)，它可發(fā)生于后半規(guī)管，也可發(fā)生于水平半規(guī)管。,檢查,必要時(shí)進(jìn)行變位試驗(yàn)，有條件的醫(yī)院，變位試驗(yàn)最好在視頻眼震圖上進(jìn)行觀察，變位試驗(yàn)是診斷BPPV，尤其是診斷后半規(guī)管BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷BPPV的變位試驗(yàn)主要有： 1.Dix-Hallpike試驗(yàn) 是確定后半規(guī)管或上半規(guī)管BPPV常用

14、的方法。眩暈和眼震的出現(xiàn)具有潛伏期和疲勞性。具體操作步驟如下（以右側(cè)為例）： 患者坐于檢查床上，檢查者位于患者后方或前方，雙手把持其頭部，向右轉(zhuǎn)45度，保持此體位不變，迅速將體位改為仰臥位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30度，頭位始終保持45度不變，觀察眩暈和眼震情況。由于眩暈和眼震的出現(xiàn)存在潛伏期，檢查時(shí)本體位需保持30秒。后半規(guī)管BPPV患者常于患耳向下時(shí)誘發(fā)出眩暈和眼震。眼震為垂直扭轉(zhuǎn)性，眼震快相垂直于頭頂（上跳性眼震），同時(shí)快相向測(cè)試耳，即向地性眼震。上半規(guī)管BPPV，為患耳向上時(shí)可誘發(fā)出眩暈和眼震，眼震為垂直扭轉(zhuǎn)性，眼震快相向下（向足側(cè)，下跳性眼震），同時(shí)會(huì)看到朝向?qū)?cè)（背地性眼震或

15、離地性眼震）的扭轉(zhuǎn)成分。,后半規(guī)管型,人體直立時(shí)，三個(gè)半規(guī)管中后半規(guī)管壺腹的位置最低，耳石自身的質(zhì)量使得它很容易沉積在這個(gè)部位，所以后半規(guī)管是最容易受到這些脫落顆粒影響的部位。,后半規(guī)管BPPV,最常用的體位實(shí)驗(yàn)是Dix-Hallpike 試驗(yàn)。首先，讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊，將頭朝向檢查耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，注意觀察典型的眼球運(yùn)動(dòng)。,Dix-Hallpike 試驗(yàn),Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過(guò)程,Dix-Hallpike 試驗(yàn)的結(jié)果判斷,隨著頭部的后垂和轉(zhuǎn)動(dòng) 45 度，內(nèi)淋巴液以及其中的耳石離開(kāi)壺腹運(yùn)動(dòng)。 患側(cè)后半規(guī)管處于興奮狀態(tài)， 眼震方向朝向患側(cè), 即下面的

16、耳側(cè)。持續(xù)很短，多為數(shù)秒鐘。 倘若看到眼震的同時(shí)，病人也有頭暈的主觀感覺(jué); 眼震和頭暈感覺(jué)持續(xù) 15 - 20 秒后逐漸減弱和消失。,恢復(fù)體位后,重新坐起時(shí)，會(huì)再次發(fā)生眩暈; 同樣產(chǎn)生短暫的眩暈癥狀; 但形成的眼震卻是朝向?qū)?cè)的， 恢復(fù)體位后,眼震朝向?qū)?cè)耳眼震方向與前述臥位時(shí)相反,程度也較輕.反應(yīng)呈疲勞性質(zhì),在立即反復(fù)的試驗(yàn)下,反應(yīng)會(huì)減退,眼震 耳石運(yùn)動(dòng)的體現(xiàn),Dix-Hallpike 試驗(yàn)過(guò)程中所觀察到的眼震持續(xù)時(shí)間也就是半規(guī)管內(nèi)脫落的耳石顆粒從離壺腹運(yùn)動(dòng)到沉降穩(wěn)定在半規(guī)管的過(guò)程，同時(shí)，眼震的強(qiáng)度也與耳石的沉降速度具有一致關(guān)系。,外半規(guī)管型,外半規(guī)管型 BPPV占3 - 12 %，絕大多數(shù)

17、是Epley 氏復(fù)位法造成的結(jié)果。 體位改變使耳石通過(guò)后半規(guī)管與上半規(guī)管的總腳時(shí),很容易造成耳石意外地沉降在外半規(guī)管的單腳，形成外半規(guī)管型BPPV。,外半規(guī)管位置,正常人直立時(shí)，水平半規(guī)管并不是處于水平位置，而是與水平面構(gòu)成3 0 度的夾角。,外半規(guī)管內(nèi)的耳石,誘發(fā)試驗(yàn) Roll Test,隨著身體向一側(cè)的90度傾倒，該側(cè)外半規(guī)管弓的外側(cè)處于整個(gè)管腔的最低部位，耳石顆粒朝下運(yùn)動(dòng); 除了主觀的眩暈外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳側(cè)。對(duì)于這類(lèi) BPPV 的診斷主要是分別向兩耳方向側(cè)臥位進(jìn)行激惹誘發(fā)實(shí)驗(yàn)。,上半規(guī)管型,解剖上，上半規(guī)管位于所有半規(guī)管的最上方; 耳石顆粒借助質(zhì)量很難漂移到該管； 后

18、半規(guī)管耳石復(fù)位過(guò)程中，耳石可以通過(guò)總腳偶爾進(jìn)入上半規(guī)管。 上半規(guī)管位于水平和后半規(guī)管的內(nèi)側(cè)面，司理著近乎矢狀面的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,上半規(guī)管的空間位置,2020/9/14,59,可編輯,正前位 左旋45度,誘發(fā)試驗(yàn),圖示,誘發(fā)試驗(yàn)的連續(xù)過(guò)程,體位變化 端坐 仰臥 再端坐 眼震方向 無(wú) 同側(cè) 對(duì)側(cè),誘發(fā)要點(diǎn),1.頭向受檢耳旋轉(zhuǎn)45度，使上半規(guī)管與頭的矢狀面平行； 2.沿身體長(zhǎng)軸做坐 仰臥 再坐的變動(dòng)體位，使后半規(guī)管受到最大的角加速度刺激； 3.隨著坐位 仰臥 再坐位的變化，眼震的方向也由同側(cè)轉(zhuǎn)為對(duì)側(cè)方向。,嵴帽結(jié)石癥,這類(lèi) BPPV 很少見(jiàn)，起初被認(rèn)為屬于單獨(dú)的類(lèi)型； 體位激發(fā)試驗(yàn)時(shí)眩暈和眼震持續(xù)存在，

19、可加確認(rèn)。原因可能是 1.耳石黏附在壺腹嵴上； 2.比重增加，嵴帽隨穩(wěn)定體位后仍處于 偏斜狀態(tài)。,總結(jié),半規(guī)管型 BPPV 分為后、外和上半規(guī)管三型， 診斷手段是誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，包括 1. 后半規(guī)管:頭朝患耳旋轉(zhuǎn)45度, 后仰臥垂位； 2. 外半規(guī)管: 朝患耳側(cè)臥； 3. 上半規(guī)管: 頭向患耳旋轉(zhuǎn) 45 度, 后仰垂頭。,2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn) 是確定水平半規(guī)管BPPV常用的方法。具體操作步驟如下：患者平臥于檢查床上，頭前傾30度，可以根據(jù)患者的病情和檢查者的習(xí)慣，首先向左側(cè)還是右側(cè)快速轉(zhuǎn)頭。每個(gè)位置均要注意觀察眼震，并記錄眼震的方向和持續(xù)時(shí)間，水平半規(guī)管BPPV為水平方向眼震。以右側(cè)水平半規(guī)管管結(jié)石癥為例，

20、向雙側(cè)轉(zhuǎn)頭均可出現(xiàn)向地性眼震，但以右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈和眼震更為明顯，據(jù)此來(lái)判斷側(cè)別。而水平半規(guī)管壺腹嵴頂結(jié)石癥患者，患耳向上或向下時(shí)，眼震方向?yàn)楸车匦匝壅穑x地性眼震）。,診斷性評(píng)估應(yīng)包括聽(tīng)力檢查，冷熱試驗(yàn)的眼震電圖，增強(qiáng)的頭顱 MRI，特別要注意內(nèi)聽(tīng)道以排除其他診斷的可能性，如橋小腦角腫瘤，腦干出血或梗塞形成,診斷,診斷要點(diǎn)主要包括以下四點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性眩暈，眩暈常在體位變化時(shí)誘發(fā)，眩暈持續(xù)時(shí)間一般小于1分鐘，同時(shí)要注意除外其他眩暈疾病。,診斷標(biāo)準(zhǔn),體位試驗(yàn)是診斷 BPPV的必需手段: Dix-Hallpike 試驗(yàn); 側(cè)臥試驗(yàn); 翻滾試驗(yàn).,鑒別診斷,1、前庭神經(jīng)元炎：一種良性疾病，其特征為嚴(yán)重

21、眩暈的突然發(fā)作，最初是持續(xù)性的，而后為陣發(fā)性的。病因尚不清楚，可能為病毒感染，病變部位在前庭神經(jīng)元。本病被認(rèn)為是累及第8顱神經(jīng)前庭支的神經(jīng)元炎，好發(fā)于青少年和青年人，故認(rèn)為病因系病毒所致?！九R床表現(xiàn)】眩暈的第一次發(fā)作是嚴(yán)重的，伴發(fā)惡心和嘔吐，持續(xù)710天。出現(xiàn)向患側(cè)的持續(xù)眼震。該病一般可以自愈，可能發(fā)病為僅有一次的發(fā)作，或在過(guò)了1218個(gè)月后有幾次后續(xù)發(fā)作；每次后續(xù)發(fā)作都不太嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間較短。無(wú)耳聾或耳鳴伴發(fā)。(1)本病多發(fā)于3050歲，兩性發(fā)病率無(wú)明顯差異。(2)起病突然，病前有發(fā)熱、上感或泌尿道感染病史，多為腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。(3)臨床表現(xiàn)以眩暈最突出，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眩暈加劇，

22、眩暈于數(shù)小時(shí)至數(shù)日達(dá)到高峰，后漸減輕。多無(wú)耳鳴、耳聾，也有報(bào)道約30病例有耳蝸癥狀；嚴(yán)重者傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白。(4)病初有明顯的自發(fā)性眼震，多為水平性和旋轉(zhuǎn)性，快相向健側(cè)。(5)前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱，部分病例痊愈后前庭功能恢復(fù)。(6)病程數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)患者可復(fù)發(fā)。,2、梅尼埃病是一種特發(fā)性?xún)?nèi)耳疾病，該病主要的病理改變?yōu)槟っ月贩e水，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴和耳悶脹感?；颊哐灠l(fā)作特點(diǎn)（低中頻感音神經(jīng)性聾，波動(dòng)性耳部癥狀，如聽(tīng)力下降、耳鳴，和/或耳脹滿感），眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間在20分鐘-12小時(shí)。雖然大多數(shù)MD患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性眩暈，但是也

23、有部分患者的眩暈癥狀是存在誘發(fā)因素的，比如過(guò)度攝入鈉和咖啡因。還有部分患者在接觸數(shù)秒鐘高強(qiáng)度低頻聲刺激后出現(xiàn)眩暈癥狀（Tullio現(xiàn)象），也有患者在氣壓驟變時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀。上述等誘因可能導(dǎo)致卵圓窗鄰近膜迷路水腫進(jìn)一步加重，進(jìn)而誘發(fā)眩暈癥狀發(fā)生。,3、后循環(huán)缺血：后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia,PCI）20% PCI后循環(huán)TIA和腦梗死 其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病 后循環(huán)主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦的血液。延髓背外側(cè)綜合征，基底動(dòng)脈血栓形成（主干、分支）基底動(dòng)脈尖綜合

24、征。,后循環(huán)缺血的常見(jiàn)類(lèi)型及臨床表現(xiàn),類(lèi)型 TIA 小腦梗死 延腦外側(cè)綜合征 基底動(dòng)脈尖綜合征 Weber綜合征 閉鎖綜合征 大腦后動(dòng)脈區(qū)域梗死 腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等）,臨床表現(xiàn) 頭暈、眩暈 肢體或頭面部的麻木 肢體癱瘓 感覺(jué)異常 步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào) 構(gòu)音或吞咽障礙 跌倒發(fā)作 偏盲 聲嘶，Horner綜合癥 一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。,治療,良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療包括手法復(fù)位、藥物輔助治療、前庭康復(fù)和手術(shù)治療。,手法復(fù)位 目前耳石復(fù)位法是良性陣發(fā)性位置性眩暈治療的首選方法，同時(shí)也可以配合必要的藥物

25、治療。手法復(fù)位的患者，大部分可以一次治愈（有效率可達(dá)75%90%），成功治療取決于正確的識(shí)別是哪個(gè)半規(guī)管受累，以及耳石碎片是漂浮于內(nèi)淋巴液中還是粘附于壺腹嵴。手法復(fù)位的目標(biāo)是將脫落的耳石復(fù)位至原先所在位置前庭部位，以緩解眩暈。臨床最常用的耳石復(fù)位法：,手法復(fù)位,1. Epley 復(fù)位法; 2. Semont 耳石釋放法; 3. Brandt-Daroff 鍛煉方法。,Epley 復(fù)位法 Epley Maneuver,Epley 氏復(fù)位方法使耳石復(fù)位的簡(jiǎn)略圖，目的在于通過(guò)體位的連續(xù)變化，使脫落到后半規(guī)管內(nèi)的耳石顆?；氐皆瓉?lái)的位置，即橢圓囊斑,并固定不動(dòng)。,體位變化 耳石移動(dòng)的動(dòng)力,俯視圖,第1步

26、,患者端坐在診斷床上，頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45，背后放置一個(gè)枕頭以便仰臥時(shí)墊肩。,圖示,第2步,快速躺下患耳向下。 對(duì)于后半規(guī)管來(lái)說(shuō)，這個(gè)位置也正是后半規(guī)管BPPV誘發(fā)的位置，即Dix-Hallpick實(shí)驗(yàn)的體位， 這個(gè)位置時(shí)引發(fā)的眩暈和眼震更為顯著，產(chǎn)生同側(cè)的眼震，伴隨眩暈癥狀。 至少，保持這種位置直至眩暈或眼震消失， 隨著眼震和眩暈的消失，推知耳石已經(jīng)被移動(dòng)到了新的位置，而且，不再活動(dòng)。 保持這個(gè)位置給予足夠的時(shí)間，以便耳石充分沉降在半規(guī)管的中部，為下一步向總腳的移動(dòng)奠定基礎(chǔ)。,圖 示,第3步,將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45； 使耳石移近總腳； 此時(shí)，耳石可能誤進(jìn)上半規(guī)管形成上半規(guī)管的耳石癥。 在

27、這個(gè)位置，不要把頭部后垂過(guò)低，否則，容易造成耳石脫落到上半規(guī)管內(nèi)。,圖 示,第4步,頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)135， 使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。 解剖學(xué)上，水平半規(guī)管的單腳位于總腳的前下方，此時(shí)，耳石容易進(jìn)入水平半規(guī)管造成該管的耳石癥。 注意頭部的旋轉(zhuǎn)不要大于45度，不要抬頭過(guò)高，否則，可能造成水平半規(guī)管的位置過(guò)低，耳石利用自身的質(zhì)量下沉到水平半規(guī)管內(nèi)。,圖 示,第5步,頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。 耳石已經(jīng)進(jìn)入橢圓囊近囊斑的位置，耳石所處的空間突然增大， 面對(duì)著三個(gè)半規(guī)管的五個(gè)腳，所以誤進(jìn)入半規(guī)管形成前庭結(jié)石的可能性也最大，尤其是后半規(guī)管的前庭結(jié)石癥。至此，Epley

28、耳石復(fù)位已經(jīng)全部完成。,圖 示,變位過(guò)程的頭旋轉(zhuǎn)角度,各個(gè)位置的眼震方向,眼震 耳石運(yùn)動(dòng)的體現(xiàn),Dix-Hallpike 試驗(yàn)過(guò)程中所觀察到的眼震持續(xù)時(shí)間也就是半規(guī)管內(nèi)脫落的耳石顆粒從離壺腹運(yùn)動(dòng)到沉降穩(wěn)定在半規(guī)管的過(guò)程，同時(shí)，眼震的強(qiáng)度也與耳石的沉降速度具有一致關(guān)系。,考量指標(biāo),1.與重力作用方向相關(guān)（受累的半規(guī)管與引力一致）的頭部 運(yùn)動(dòng) 或身體姿勢(shì)變動(dòng)誘發(fā)的短暫的 眩暈 發(fā)作。 2. The Dix-Hallpike 氏實(shí)驗(yàn) 誘發(fā)出特征性眼震伴眩暈，這種眼震的特征包括 短潛伏期，一般1 - 5秒； 持續(xù)時(shí)間 30秒； 患耳向下時(shí)誘發(fā)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向上為后半規(guī)管BPPV ,快相向下 為

29、前半規(guī)管BPPV； 恢復(fù)坐立位時(shí)出現(xiàn)反向眼震； 反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱，即具有疲勞性； 。.,（2）Barbecue翻滾耳石復(fù)位法根據(jù)半規(guī)管耳石癥學(xué)說(shuō)，以及水平半規(guī)管與前庭之間的解剖關(guān)系，Baloh等首先嘗試采用患者自仰臥位快速向健側(cè)180度翻滾的方法治療水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈，但是并未取得預(yù)期效果。Lempert等人在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將頭部轉(zhuǎn)動(dòng)范圍改為三個(gè)連續(xù)的90度翻滾（Barbecue翻滾耳石復(fù)位法），認(rèn)為增加一個(gè)90度轉(zhuǎn)頭可能更加有利于耳石自水平半規(guī)管復(fù)位至橢圓囊，并且臨床實(shí)踐證明取得了良好的治療效果。 （3）后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈Semont擺動(dòng)法治療Semont等

30、設(shè)計(jì)了一種治療方法。判斷出病變側(cè)別后（以右側(cè)后半規(guī)管BPPV為例），患者坐于檢查臺(tái)頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度，患者迅速向患側(cè)躺下（與受累后半規(guī)管平面平行），頭懸位20度，此時(shí)頭轉(zhuǎn)到后半規(guī)管平面并保持23分鐘，然后患者快速移動(dòng)到坐位，并倒向?qū)?cè)臥位，保持頭偏向健側(cè)45度不變（鼻45度向地），治療師維持患者頭頸和身體在一條直線上，一般情況下患者會(huì)在此出現(xiàn)眼震和眩暈?；颊咴谠擉w位停留1分鐘后然后緩慢回到坐位。 （4）后半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥Brant-Daroff習(xí)服治療該項(xiàng)治療要求患者反復(fù)運(yùn)動(dòng)到激發(fā)體位，每天數(shù)次?；颊呤紫茸唬缓罂焖龠M(jìn)入引起眩暈的體位，眩暈程度直接與患者運(yùn)動(dòng)到激發(fā)體位的速度有關(guān)。患者在眩暈體位

31、停留至眩暈消失，然后再次坐起。通?；氐阶贿€會(huì)出現(xiàn)眩暈，但眩暈的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間都降低?；颊咴谧煌Ａ?0秒，再倒向?qū)?cè)，停留30秒坐起。患者重復(fù)進(jìn)行這種動(dòng)作過(guò)程，直到眩暈消失。整個(gè)過(guò)程每三小時(shí)重復(fù)一次，直到患者連續(xù)兩天無(wú)眩暈發(fā)作。治療后半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥Brant-Daroff習(xí)服治療也可以用于治療外半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥，讓患者在水平面內(nèi)重復(fù)運(yùn)動(dòng)，推測(cè)其治療機(jī)制可能主要是使耳石碎片從壺腹嵴上脫落。,Semont 鍛煉法,又稱(chēng)為翻滾法，主要是利用身體左右翻動(dòng)，分別向左右的側(cè)臥變位促使耳石漂流到橢圓囊原來(lái)的位置，達(dá)到控制眩暈的目的。,第1步,1. 患者側(cè)臥位，患耳朝向下面; 2. 水平半規(guī)管弓部的外側(cè)處于整個(gè)管腔的最低位; 3. 耳石朝向壺腹方向流動(dòng)， 4. 同側(cè)的眼震。 5. 耳石逐漸沉落在半規(guī)管弓的最外側(cè)。,圖 示,第2步,1. 患者轉(zhuǎn)向仰臥位， 2. 水平半規(guī)管弓的后部處于最低位; 3.