危重癥患者的營養(yǎng)支持.ppt

1、危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié),浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院急診科 中華危重癥醫(yī)學雜志（電子版） 陸遠強,一、前言 二、營養(yǎng)素 三、臨床營養(yǎng)狀況的評價 四、營養(yǎng)支持的途徑選擇 五、胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持 六、胃腸外營養(yǎng)支持 七、代謝調(diào)節(jié),一、前 言,前 言,住院患者的營養(yǎng)不良一直是一個普遍存在的問題。 不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營養(yǎng)障礙。 營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下， 導致感染不能得到控制， 最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。,饑餓與營養(yǎng)不良,機體一旦處于饑餓狀態(tài)： 最初的24 h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機體通過分解體內(nèi)儲存的糖原、脂肪與蛋白質(zhì)，為機體提供能量。

2、 糖類在體內(nèi)常以糖原的形式儲存于肝臟和肌肉，其總量約500 g，這些儲存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。 脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細胞等僅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，腦組織與紅細胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24 h內(nèi)首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。,饑餓與營養(yǎng)不良,糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物乳酸。機體在沒有能量儲備的情況下，機體至少要分解75 g蛋白質(zhì)（相當于300 g肌肉組織），通過糖異生途徑為機體提供能量。 因此，短期饑餓機體丟失最多的是蛋白質(zhì)，而不是脂肪。,創(chuàng)傷、燒傷、感染

3、等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎代謝率可增加50-150。 由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制， 營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。 據(jù)統(tǒng)計，當患者的體重急速下降達到35-40時，病死率可近于100。,應激反應與營養(yǎng)不良,病程初期，危重病人的機體處于嚴重應激狀態(tài)， 垂體腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導致胰島素胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。 胰島素抵抗現(xiàn)象導致糖的利用受限，糖耐量下降

4、，血糖上升。 而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應，從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應不足。,這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。,在病程的初期，危重癥患者往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂。 低蛋白血癥和水腫是應激反應最具特征的癥狀之一。 毛細血管滲漏，白蛋白滲至血管外 輸液 ADS和ADH分泌增多，水鈉潴留 機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。,目前，營養(yǎng)支持在大多數(shù)病例中是一種“支持”，而不是

5、對疾病本身的一種“特殊治療”。 如果我們能夠恰當?shù)匕选盃I養(yǎng)支持”融人到“治療”中來，就能為那些需要營養(yǎng)支持的患者帶來更多的益處： 應激狀態(tài)時，單純的營養(yǎng)支持并不能扭轉(zhuǎn)由此產(chǎn)生的分解代謝。 符合病情需要的、適當?shù)臓I養(yǎng)支持有利于降低營養(yǎng)不良程度。 能量攝入不應高于總能量消耗，過度的能量供給作用可能相反。 每日攝入1.5-1.7 g/kg蛋白質(zhì)雖然不能阻止機體繼續(xù)分解蛋白質(zhì)，卻能最有效地刺激蛋白質(zhì)合成，從而部分緩解負氮平衡。,二、營養(yǎng)素,生物體為了維持正常生命活動及保證生長和生殖所需的外源物質(zhì)稱為營養(yǎng)要素。 由水，礦物質(zhì)，碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)及維生素等六類所組成。 其中蛋白質(zhì)，脂肪，碳水化合物為

6、產(chǎn)熱營養(yǎng)素。 礦物質(zhì)中除含量較多的常量元素以外，部分含量極微，但卻也參加機體許多生命活動者，稱為微量元素。,能量與營養(yǎng)素慨念,進食的內(nèi)容都經(jīng)過胃腸道所吸收，大多數(shù)分子較大的營養(yǎng)物都在消化道先轉(zhuǎn)為分子量較小的可溶性的營養(yǎng)素單體以后，再經(jīng)腸道而被腸黏膜細胞吸收。 被吸收的營養(yǎng)要素則被送到各器官組織加以利用，或者在體內(nèi)儲存。 在機體需要時這些儲存的物質(zhì)又可被利用。,這些物質(zhì)主要在線粒體中進行生物氧化，為機體提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。 在生理條件下釋放出熱能以供機體各種活動需要。 健康人從食物中攝取和消耗的熱能應保持相對平衡狀態(tài)，否則會引起體重的增加和減輕。,大多數(shù)動物性蛋白質(zhì)的氨基

7、酸組成與 人體組織蛋白質(zhì)的氨基酸組成接近，營養(yǎng)價值較高，尤以蛋和奶的營養(yǎng)價值更高。 谷物蛋白如小麥蛋白質(zhì)中相對缺乏賴氨酸、色氨酸，玉米蛋白質(zhì)中缺乏部分色氨酸，因此營養(yǎng)價值較低。而大豆富含賴氨酸，如將谷物與豆類同時攝人機體，可得到合適而充足的賴氨酸和色氨酸，且總氨基酸的種類和比例齊全，有利于機體蛋白質(zhì)合成的需要，有利于健康。 這種將二種或二種以上的食物蛋白質(zhì)混合食用時，其中所含必需氨基酸互相搭配，取長補短，從而提高營養(yǎng)價值的作用稱為蛋白質(zhì)互補作用。,脂類是生物體內(nèi)難溶于水而易溶于有機溶劑的有機物質(zhì)的統(tǒng)稱，包括脂肪和類脂。 脂肪，又稱甘油三酯，占體內(nèi)總脂量的95左右，是體內(nèi)燃料的重要儲存庫。主要功

8、能是氧化供能。 植物脂肪碳鏈較短，不飽和脂肪酸比例高，因此熔點較低，常溫下為液態(tài)，但椰子油和棕櫚油例外。 動物脂肪碳鏈較長，飽和脂肪酸比例高，常溫下為固態(tài)，但魚油例外。,膽固醇、磷脂和糖脂總稱為類脂，約占全身脂量的5左右，主要維持正常生物膜的結(jié)構(gòu)和功能： 膽固醇又是體內(nèi)合成類固醇激素及膽汁酸、維生素D的主要原料。 糖脂在腦、脊髓和神經(jīng)組織中含量豐富，與神經(jīng)興奮傳導中受體作用也有關(guān)。,按人體的必需性，則可分為： 必需脂肪酸（essential fatty acid，EFA） 非必需脂肪酸（non-essential fatty acid，NEFA） 營養(yǎng)必需脂肪酸供能應占脂類總供能量的10左右，

9、進食反式不飽和脂肪酸可使低密度脂蛋白（LDL）膽固醇濃度升高，宜控制反式不飽和脂肪酸攝入量。 按WHO推薦的最佳比例，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的比例各占三分之一。,碳水化合物亦稱糖類，由碳、氫和氧三種元素組成。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)可以分為單糖、寡糖和多糖。 單糖類由3-7個碳原子構(gòu)成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。 寡糖由2-10個單糖聚合，有蔗糖、麥芽糖、乳糖等。 多糖類由較多葡萄糖分子組成，包括能被消化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接為人利用的膳食纖維。 人體吸收的碳水化物60是淀粉類形式。 淀粉類是最主要的食物，人體主要從糧谷類中淀粉獲得能量以維持生命。,碳水化合物是人類膳食最豐富最

10、經(jīng)濟的能量來源，在體內(nèi)通過三羧酸循環(huán)直接氧化。 通常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)只能靠葡萄糖供能。 碳水化合物也是構(gòu)成機體的重要物質(zhì)，糖蛋白、糖脂、粘蛋白的組成都離不開碳水化物。,能量物質(zhì)的來源,糖類、脂肪、蛋白質(zhì)是能量的主要來源。 糖類： 是能量的主要來源。 1 g糖類可產(chǎn)生4 kcal熱量，糖類呼吸商為1.0，糖類供能一般占60%-70%。 腸外營養(yǎng)中，糖類主要為葡萄糖。 一般而言，輸注葡萄糖每日總量不能超過500 g，否則可增加肺負荷、誘發(fā)血糖過高、加重危重癥患者的病情等。此外，為了對抗生酮作用，每日輸注葡萄糖不應少于50-100 g。,能量物質(zhì)的來源,脂肪： 脂肪是另一個重要的能量來源。 1 g脂肪

11、可產(chǎn)生9 kcal熱量，脂肪呼吸商為0.70-0.71，脂肪供能一般占30%-50%。 使用時，需檢查血脂，監(jiān)測肝臟脂肪的廓清情況。 植物來源的脂肪優(yōu)于動物來源的脂肪（含有大量的不飽和脂肪酸）。,能量物質(zhì)的來源,蛋白質(zhì)： 一般不作為供能物質(zhì)使用，但多余的蛋白質(zhì)可通過生糖、生酮途徑，轉(zhuǎn)化為糖原和甘油三酯為機體提供能量。 1 g蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4 kcal熱量，蛋白質(zhì)呼吸商為0.80-0.82。,能量物質(zhì)的來源,葡萄糖作為唯一的能量來源的缺點： 容易導致高血糖。 過量時易產(chǎn)生肝臟的脂肪浸潤。 消耗大量的O2，產(chǎn)生大量的CO2，可能加重病情。 缺乏必需脂肪酸。 腸外營養(yǎng)中，最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應是葡萄

12、糖和脂肪所組成的雙能源。,氮的來源,蛋白質(zhì)和氨基酸是氮的主要來源，主要生理功能是維持機體新生、組織修復和生理調(diào)節(jié)等。 若作為功能物質(zhì)使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝腎的負擔。 因而，為了充分發(fā)揮蛋白質(zhì)和氨基酸的功用，必須同時供給充分、平衡的能量。 通常情況下，氮和非氮能量的攝入比應為：1（100200）。 動物性蛋白質(zhì)優(yōu)于植物性蛋白質(zhì)（含有大量的必需氨基酸）。,氮的來源,人體蛋白質(zhì)由20種氨基酸構(gòu)成： 12種非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天門冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、絲氨酸、酪氨酸、精氨酸、組氨酸。 8種必需氨基酸：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異

13、亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸。,氮的來源,半必需氨基酸或條件必需氨基酸： 如腎衰竭患者，組氨酸不能有效合成。 如肝衰竭和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少，需補充。 L-氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)中氮的最佳來源。 平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸應占到總供氮量的40%。,氮的來源,某些患者因疾病對某些氨基酸利用障礙，否則會加重器官的功能損害： 支鏈氨基酸（BCAAs，亮、異亮、纈）適用于肝臟功能不全患者。 腎衰竭患者僅補充必需和半必需氨基酸。,維生素和微量元素的來源,平衡的膳食一般不會引起維生素和微量元素的缺乏，但在腸外營養(yǎng)中常常被忽視。 水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，需每天補充。 脂溶性維生素和微量元素在長期

14、全腸外營養(yǎng)時（超過1月以上），才需補充。,三、臨床營養(yǎng)狀況的評價,臨床營養(yǎng)狀況的評價包括： 氮平衡監(jiān)測 能量平衡監(jiān)測 水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測,氮平衡監(jiān)測,機體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定： 機體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)的消耗即細胞功能的破壞,氮平衡監(jiān)測,血清白蛋白： 為評價蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良的常用指標。 半衰期較短，約20日。 正常為3.55.0 g/dl。 一般：2.03.0 g/dl為中度營養(yǎng)不良，2.0 g/dl為嚴重營養(yǎng)不良。 危重癥患者若不能進食，又處于高分解狀態(tài)，短時間內(nèi)即可使血清白蛋白明顯降低。 血清白蛋白短期內(nèi)下降，還應注意是否有失血情況，以及嚴重的炎癥反應所致的毛細血管滲漏。 注意

15、：血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病的影響，同時還需注意體內(nèi)是否存在過量的水分。,氮平衡監(jiān)測,轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin）: 評價蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良時較白蛋白更敏感和可靠。 其半衰期平均8.8日。 其可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結(jié)合力推算。 正常值1.82.6 g/L，1.01.5 g/L為中度營養(yǎng)不良，1.0 g/L為嚴重營養(yǎng)不良。,氮平衡監(jiān)測,肌酐身高指數(shù)（CHI）： 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物，98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時，尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān)，而與尿量和進食量無關(guān)。 正常范圍為0.91.0，嚴重營養(yǎng)不良時常小于0.6。 此法更為敏感，

16、關(guān)鍵是收集尿量必需準確。 實測24小時尿肌酐量（mg）CHI（%）= 100% 標準體重尿肌酐量（mg） （標準體重尿肌酐量查見專用表）,氮平衡監(jiān)測,氮平衡估算： 氮平衡蛋白質(zhì)攝入量（g/d）/6.25尿中尿素氮（g/d）+3（g/d），其中3 g/d為每日通過汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。 若氮源為氨基酸，則其含氮量應為氨基酸重量的1/7.5。 每排便增加一次，加1g。 簡易估算法： 每日需總氮量（g）（0.10.3）體重（kg） 每日需總蛋白質(zhì)量（g）（12）體重（kg） 每日需總氨基酸量（g）（0.62.0）體重（kg）,能量平衡監(jiān)測,計算法： 經(jīng)濟實

17、用，精確度有限。 測量法： 結(jié)果較為精確，但方法繁瑣。,能量平衡監(jiān)測,基礎代謝率的計算： 基礎熱量消耗（basal energy expenditure，BEE）： 一般采用Harris-Benedict公式： 男（kcal/d）66.4 +13.8W5H6.8A 女（kcal/d）655 +9.5W1.8H4.7A 靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）： 男（kcal/d）11.51W5.48H3.47A189 女（kcal/d）8.73W2.95H1.94A252 較BEE增加了食物的特殊動力作用和清醒狀態(tài)下能量消耗。 W：體重，kg；H：身高，cm

18、；A：年齡，歲。 此公式以歐美人為基準設定，對于中國人，攝入的熱量往往過多。,能量平衡監(jiān)測,總的能量需要量： 計算法： 患者的總能量需要量（TEE）由三部分組成：BEE、患者活動所需能量和應激所需能量。 TEEBEE活動系數(shù)應激系數(shù) 活動系數(shù)：臥床1.2，下床1.3。 應激系數(shù)：根據(jù)疾病種類和病情嚴重程度而有所差別。 兒童和孕婦的實際需要量還應包括滿足生長、發(fā)育的能量。,能量平衡監(jiān)測,簡易估算法： 簡便，但精確度較差。 總能量按2030 kcal/kg/d簡易計算，不超過35 kcal/kg/d。 重癥患者在急性應激期（前一周），能量供應不宜過高，以2025 kcal/kg/d為宜。隨著應激狀

19、態(tài)的穩(wěn)定（一周后），可增至3035 kcal/kg/d。 若發(fā)熱，則體溫升高1，應增加基礎消耗的13%；恢復中度體重丟失，應增加基礎消耗的5%；嚴重體重丟失者，應增加基礎消耗的10%15%。,能量平衡監(jiān)測,實測法： 直接測熱法 間接測熱法 雙標記水法,水及電解質(zhì)的需要量,液體需要量： 可按1 ml/kcal計算，或成人按3040 ml/kg，加上任何丟失量（包括引流、胃腸減壓）。 體溫升高1，增加200 ml/d。,水及電解質(zhì)的需要量,正常的電解質(zhì)需要量： Na：100120 mmol/d（NaCl 5.87 g） K：80120 mmol/d（KCl 69 g） Ga：810 mmol/d（

20、葡萄糖酸鈣 3.64.5 g） Mg：1215 mmol/d（硫酸鎂 1.41.8 g） 通過檢測患者血清中上述電解質(zhì)水平，調(diào)整用量。,四、營養(yǎng)支持的途徑選擇,臨床營養(yǎng)支持,臨床營養(yǎng)支持方法分為兩大類： 胃腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）,營養(yǎng)支持途徑的選擇,選擇的依據(jù): 1、是否能使用胃腸道：腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。 2、胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要。 3、患者的胃腸功能是否紊亂：腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患（如感染）也常因膿毒血癥等

21、導致胃腸功能紊亂，致使患者不能經(jīng)胃腸道進食或進食量很少。 4、患者有無胃腸外營養(yǎng)支持的禁忌證：如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。,營養(yǎng)支持途徑的選擇,營養(yǎng)支持方法選擇的原則： 1、胃腸內(nèi)營養(yǎng)與胃腸外營養(yǎng)兩者之間，應優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。 2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間，應優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。 3、胃腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用胃腸外營養(yǎng)加強。 4、若患者的營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時，可使用胃腸外營養(yǎng)。 5、若患者營養(yǎng)支持時間較長時，應設法應用胃腸內(nèi)營養(yǎng)。,營養(yǎng)支持途徑的選擇,影響因素： 患者的胃腸道功能狀態(tài)。 患者的意識狀態(tài)。 患者的消化腺功能狀態(tài)。 患者對擬選營養(yǎng)支持方式的耐受程度

22、。 臨床營養(yǎng)支持的目的。 醫(yī)務人員對擬選營養(yǎng)支持方法的熟悉程度。 醫(yī)院是否具備實施該方法的條件。,營養(yǎng)支持途徑的選擇,實際工作中，患者在一定時間的胃腸外營養(yǎng)支持后，根據(jù)病情可逐步過渡到胃腸內(nèi)營養(yǎng)。 過渡原則：管飼途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止靜脈營養(yǎng)；口服途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止管飼喂養(yǎng)。,五、胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持,胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持,口服或管飼 胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點： 1、營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。 2、避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，從而防止腸衰竭和細菌易位的作用，無導管敗血癥的顧慮。 3、在同

23、樣熱量和氮水平供應的情況下，應用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN。 4、對技術(shù)設備和無菌要求較低，使用簡單，易于管理，費用低廉。,胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持,適應證： 患者受原發(fā)疾病影響，或因診斷與治療的需要，或無法及不愿經(jīng)口攝食，或攝入食物不足以滿足生理需要，此時適合通過管飼進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。 胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可，且可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，此時主要選擇預先消化好的要素飲食。,胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持,禁忌證： 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢患者。 頑固性嘔吐、反流誤吸者。 嚴重的腹腔內(nèi)感染，嚴重的腹脹、腹腔間室綜合征。 嚴重的吸收不良綜合征。 相對禁忌證： 消化道出血：無活動性出血，盡早行E

24、N。 重癥胰腺炎急性期。 腸漏。,胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持,分類： 要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，無需消化或需簡單消化即可。 勻漿膳：多種自然食物混合配置而成，以整蛋白提供氮源，適于腸道功能較好的患者。 不完全膳食：僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)膳食。 特殊應用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷癥等患者專用。,臨床常用營養(yǎng)素,能全素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。 能全力：整蛋白型，含6種膳食纖維。 百普力：無渣、預消化好的短肽型，不含纖維素。 瑞素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。 瑞代：糖尿病營養(yǎng)處方，通過緩釋淀粉和膳食纖維的機制，控制血糖水平，能量密度0.9 kcal/ml。 瑞能：高蛋白

25、、高脂肪、高能量、低糖類，富含免疫增強劑，對腫瘤有免疫治療作用，能量密度1.3 kcal/ml。,胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑,鼻胃（腸）插管：最常用，容量大，但有反流和吸入氣管的危險。 胃造口（內(nèi)窺鏡下）：近年來應用較多。 空腸造口：較少發(fā)生飲食反流，特別適合于胃十二指腸外瘺及胰腺疾病患者。,喂養(yǎng)方式,分次灌注：每次不超過400 ml，每次持續(xù)15-20 min。 間歇重力輸注：可減少反流誤吸、腹脹腹瀉。 輸注泵輸注：可定時、定量。,注意事項,喂養(yǎng)前確認喂養(yǎng)管仍在正確位置。 患者頭部抬高30度，以防反流誤吸。 喂養(yǎng)前檢查患者胃潴留量。,常見并發(fā)癥,反流、誤吸吸入性肺炎。 腹脹、腹瀉或便秘：滲透壓、脂肪

26、不耐受、細菌污染、溫度不適宜、腸黏膜萎縮、腸道功能紊亂、腸道菌群紊亂（抗生素濫用）等。 水、電解質(zhì)紊亂：注意患者的液體進出量，定期測定電解質(zhì)。 血糖紊亂：注意監(jiān)測。 精神心理并發(fā)癥。,六、胃腸外營養(yǎng)支持,完全胃腸外營養(yǎng),TPN（Total Parenteral Nutrition）： 即完全胃腸外營養(yǎng)，亦稱為人工胃腸（Artificial Gut） 經(jīng)靜脈輸入，以達到營養(yǎng)支持的目的。 所謂的“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用，由于過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣，可對機體產(chǎn)生一系列的不良反應。,TPN的適應證,凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的患者都是TPN的適應證。具體情況如下： 1、腸瘺，尤其是高位

27、瘺。 2、腸梗阻。 3、短腸綜合征：手術(shù)切除70%以上小腸的患者在術(shù)后均使用TPN；如果切除達到80%以上者，則要終生應用TPN技術(shù)維持生命。 4、腹腔及腹膜后的化膿感染。,TPN的適應證,5、炎性腸道疾病: 廣泛的克隆氏病，嚴重的放射性腸炎，小腸及大腸炎性疾病，各種原因引起的嚴重腹瀉，頑固性的嘔吐等。 6、嚴重復合傷，多發(fā)性患者，大型手術(shù)后，嚴重燒傷患者。 7、營養(yǎng)不良患者的術(shù)前準備及術(shù)后支持。 8、惡性腫瘤患者化療或放療，有嚴重胃腸道反應。 9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖。 10、中，重型的胰腺炎，急性出血壞死性胰腺炎。 11、不能進食同時伴有MOF的患者。,TPN的成份及需要量,TPN應

28、當提供足量所有的營養(yǎng)成份，且和普通食物盡可能相同的比例。因此，應包括氨基酸、碳水化合物、脂肪乳劑、多種維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。,能量需要量的確定,非蛋白熱量的計算決定于患者的基礎代謝及病情程度。 可根據(jù)Harris-Benedict公式計算BEE。 危重癥患者所需要加上的校正系數(shù)： 體溫升高（37，每升高1） 增加 12%； 嚴重感染/膿毒血癥 增加 10-30%； 大范圍手術(shù)（新近） 增加 10-30%； 骨折/創(chuàng)傷 增加 10-30%； 燒傷 增加 50-150%； 呼吸窘迫征 增加 20%。,說 明,糖脂供熱比率為1-21的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應相同。 脂肪供熱量占1/2的T

29、PN對肝臟功能有一定影響，應避免長期使用。 中等手術(shù)創(chuàng)傷后早期，短期TPN中21的糖脂供應熱比率最為合適。 與LCT（長鏈脂肪乳13-22碳）比較，MCT（中鏈脂肪乳6-12碳），在血中清除快，有更好的節(jié)氮效果，對肝臟功能影響較小。,足夠的氮源,氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源， TPN時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量， 而是供給機體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮。 因而，在輸入含氮物質(zhì)的同時，必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能。 在計算TPN 治療所供給的熱量時，通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi)。,足夠的氮源,TPN時，提高BCAA（支鏈氨基酸）的供應量達45-50%，有重要意義，這樣可使

30、肌肉蛋白分解減少。 TPN所供氮熱量比通常為1150-200。 即1 g氮比150-200 kcal熱量。 但高分解代謝時，應為1100-150。 若低于1100，則有可能由于氮攝入過多而加重肝腎的負擔。,近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是：非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低。 非蛋白質(zhì)熱量為20-35 Kcal/kg/d 蛋白質(zhì)1.0-1.5 g/kg/d,PN中各種營養(yǎng)素的作用,氨基酸 合成蛋白質(zhì)（包括酶和激素） 合成其它生理活性物質(zhì)（嘌呤、嘧啶等） 單糖 提供能量，4 Kcal/g,脂肪乳劑 提供能量，9 Kcal/g 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前體物質(zhì) 優(yōu)點: 較高的熱量密度

31、滿足必需脂肪酸的需求 等滲性 電解質(zhì) 微量元素 維生素 水,病 例,一個需要TPN支持的普通外科患者 60 kg體重 非蛋白熱卡25 Kcal/kg/d，即每天1500 Kcal 肝腎功能正常 TPN的合理分配如下：,5% Glucose 1000 ml（200 kcal） 50% Glucose 300 ml（600 kcal） 30%脂肪乳劑 250 ml（675 kcal） 8.5%樂凡命 1000 ml（氮量：85/7.5=11.3 g） 10%氯化鉀 30-40 ml 10%葡萄糖酸鈣 10-20 ml 10%氯化鈉 60-90 ml 25%硫酸鎂 5 ml 格里福斯 1支 安達美

32、1支 水樂維他 1支 維他利匹特 1支 肝素 10-20 mg 胰島素 20-30單位（101） 谷氨酰胺制劑 1支,非蛋白熱量：1475 kcal 脂肪：46% 葡萄糖：54% 氮熱量比：1130 總液體量：約2650 ml 營養(yǎng)素濃度： 糖：7.5% 脂肪乳：3.0%,營養(yǎng)液的輸入方式,Y型管輸入方式,AA,葡萄糖,脂肪乳,患者,簡化的三升袋 環(huán)境要求不高 操作簡單 費用低,營養(yǎng)液的輸入方式,三升袋的輸注: 配制: 在潔凈臺中完成 順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋,脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋,TPN混合液

33、的配制,“全合一”： 將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中，各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入。 1988年，美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液（Total Nutrient Admixture，TNA）。 這種TNA營養(yǎng)液既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。 卡文、卡全已配置完成的全合一靜脈營養(yǎng)液。,配制注意事項,配置后的溶液應保存在4冰箱內(nèi)，24-48小時內(nèi)輸完。 如室溫25，脂肪乳應從另一通路單獨輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)。 配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。 TPN的葡萄糖溶液最終濃度應25%

34、，Na、K離子總量應150 mmol/L，Ca、Mg4 mmol/L。 TPN的pH值應5.0，不應加入其他藥物。,配制注意事項,配置完成后，應對脂肪乳劑受破壞情況進行檢查： 乳凝狀態(tài)（creaming）是指TNA液中脂肪乳劑出現(xiàn)了分層，可見液體上方浮有一層半透明、淺黃色、條狀凝結(jié)物，這是一種較輕的破壞狀態(tài)。 融合反應（coalescence）是指TNA液中出現(xiàn)了游離的棕黃色脂性油滴，其顆粒直徑可在550 m，這種現(xiàn)象具有致命性，不宜輸入。,輸入途徑,1、外周靜脈：短期（1-2周）的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液，常受到液體濃度，酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎、靜脈栓塞乃

35、至靜脈閉塞硬化，常不能滿足需要。 2、中心靜脈：管徑粗，血流快，輸入的液體可很快被稀釋，不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制，保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要。 腔靜脈置管途徑： a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈 b.經(jīng)鎖骨下靜脈 c.經(jīng)股靜脈 d.經(jīng)頭靜脈 e.經(jīng)貴要靜脈,TPN治療中的并發(fā)癥,1、與導管有關(guān)的并發(fā)癥及處理 空氣栓塞 動脈損傷 動靜脈瘺 血氣胸、皮下氣腫 胸腔積血、積水（營養(yǎng)液） 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂，心臟驟停,2、感染性并發(fā)癥及處理 導管入口部蜂窩織炎 導管阻塞及靜脈血栓形成 導管敗血癥,3、代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂： 高滲性非酮癥昏迷（NHDC）或高滲

36、性非酮癥性昏迷（HHNC） 低血糖：由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖，而胰島素半衰期較長所致（反跳性低血糖）,脂肪代謝紊亂： 必需脂肪酸缺乏：必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸，亞麻酸即十八碳三烯酸， 花生四烯酸即二十碳四烯酸等；必需脂肪酸缺乏時最最突出的表現(xiàn)是面，胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎，同時可有腹瀉，皮膚干燥，增厚，脫發(fā)，傷口愈合延遲，血膽固醇下降，血小板減少，貧血，紅細胞脆性增加等。 高脂血癥：輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱，急性胃腸道潰瘍，血小板減少，溶血或自身免疫性貧血，細胞減少及肝脾腫大等，稱為脂肪超負荷綜合征。,蛋白質(zhì)代謝異常： 高血氨癥：由于體內(nèi)缺乏精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸，干

37、擾鳥氨酸循環(huán)，特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?，應加用精氨酸治療。 腎前性氮質(zhì)血癥：輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜，可使機體來不及利用或利用不完全，導致出現(xiàn)血尿素氮升高。,電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 微量元素缺乏,4、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 膽汁淤積性肝炎：主要是長期應用脂肪乳劑，磷脂能使細胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化。 膽石癥：是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN 6周后100%的患者出現(xiàn)膽泥。 肝功能衰竭：其原因是由于缺乏必需脂肪酸、某些氨基酸、維生

38、素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性。處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱。,5、腸道屏障受損: 腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細胞存在與腸道。同時腸黏膜的屏障功能也很重要，它由黏膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。 當黏膜屏障出現(xiàn)障礙，細菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子的產(chǎn)生及系列炎癥應答反應。,腸道黏膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract,腔內(nèi)屏障： 化學物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體 機械因素：如運動和粘液 細菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物 免疫屏障

39、：IgA，腸道相關(guān)淋巴樣組織 （GALT），枯否氏細胞 生物屏障：正常菌群 腸道黏膜上皮屏障：腸黏膜本身的包括黏膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成黏膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細菌移位的基本原因。,腸道屏障受損,長期禁食病人會導致腸上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平， 腸壁變薄使腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。 對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治， 目前認為有兩個辦法， 一是盡可能早地恢復腸道飲食，或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量。 二是在TPN期間應用谷氨酰胺。,TPN過程中的臨床觀察及生化檢查,全身情況: 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導管位置及插管部位的

40、觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊B超,生化監(jiān)測: 根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清情況 每周查血: 肝功能全項 血脂 Ca Mg P 血小板 血常規(guī) 凝血試驗 血氣分析 全身營養(yǎng)狀態(tài)評價 不定期查:血清氨基酸譜、必需脂肪酸及血氨,營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換,TPN PN+EN EN 口服,七、代謝調(diào)節(jié),免疫營養(yǎng),改善患者的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎上以求調(diào)節(jié)免疫功能。 當前，可將免疫功能概括為三個方面： 一是細胞的防御功能 二是局部或全身的炎癥反應 三是腸黏膜屏障功能 免疫營養(yǎng)：是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，促

41、進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。,1、谷氨酰胺,谷氨酰胺（glutamin，Gln）：是小腸黏膜細胞、內(nèi)皮細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等的必要營養(yǎng)素。 提供Gln還可增強淋巴細胞功能，增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生，進而增強腸黏膜的屏障功能，阻止腸道細菌經(jīng)腸黏膜侵入。,肌肉谷氨酰胺水平下降：,應激狀態(tài)下：,下降的程度和時間與應激程度成正比,谷氨酰胺的下降持續(xù) 2030天,骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)34周,肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%,谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源 分解代謝時肌肉谷氨酰胺庫顯著減少 補充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉 谷氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的,谷氨酰胺支持免疫功能,谷氨酰胺是免疫細胞