外科學(xué) 膽道疾病(精品)PPT參考課件.ppt

1、第四十章 膽道疾病,1,第一節(jié) 解剖生理概要,2,解 剖 膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。 肝內(nèi)膽管 肝外膽道 (1)左、右肝管和肝總管 (2)膽總管 長約79cm，直徑0.60.8cm。直徑超過cm，應(yīng)視為病理情況。,3,肝內(nèi)外膽道系統(tǒng),4,膽道解剖,5,膽總管分為四段,十二指腸上段 十二指腸后段 胰腺段 十二指腸內(nèi)段,6,(3)膽囊 (4)膽囊管 膽囊三角(Calot三角)由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。,7,生理功能 膽汁的生成、分泌、代謝 每日600-1000ml 水、膽汁酸、膽鹽、膽固

2、醇等 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 腸肝循環(huán),8,生理功能 膽囊的生理功能 濃縮 儲存 排出 分泌：白膽汁,9,第二節(jié)特殊檢查,超聲檢查首選 (1)診斷膽道結(jié)石 (2)鑒別黃疸原因 (3)診斷其他膽道疾病 (4)手術(shù)中B超檢查,10,放射學(xué)檢查 (1)腹部平片 (2)口服膽囊法造影 (3)靜脈法膽道造影 (4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) (5)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) (6)CT、MRI、MRCP (7)術(shù)中及術(shù)后膽管造影,11,12,核素掃描檢查 膽道鏡檢查 (1)術(shù)中膽道鏡檢查 (2)術(shù)后膽道鏡檢查 十二指腸引流,13,第四節(jié)膽石病,結(jié)石化學(xué)成分分類： 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石,14,

3、15,一、膽囊結(jié)石 (cholecystolithiasis),16,成分： 膽固醇性結(jié)石 混合性結(jié)石（膽固醇為主） 流行病學(xué)： 女性常見（雌激素有關(guān)） 男：女=1：3 成因： 膽固醇過飽和 促成核因子 膽囊收縮功能,17,臨床表現(xiàn),靜止性膽囊結(jié)石：約20%40% 有癥狀性膽囊結(jié)石： 一般表現(xiàn)消化不良 “胃病” 典型表現(xiàn)膽絞痛 特殊類型Mirizzi綜合癥 特殊概念膽囊積液-白膽汁 繼發(fā)性疾病膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽管炎、膽囊癌,18,診斷 病史 體檢 影像學(xué)檢查： 超聲首選 CT MRI 鑒別診斷,19,CT所示：膽囊結(jié)石,超聲所示：膽囊結(jié)石,20,治療： 膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方

4、法，效果確切。 有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。 方法： 腹腔鏡膽囊切除（LC）F:普外視頻膽囊切除術(shù)已經(jīng)分割1_chunk_1.mpg 開腹膽囊切除（OC） 無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。,21,LC的手術(shù)指征,結(jié)石數(shù)量多或結(jié)石直徑2-3cm。 膽囊壁鈣化或瓷化膽囊 伴有膽囊息肉1cm; 膽囊壁增厚3mm即伴有慢性膽囊炎； 兒童膽囊結(jié)石：無癥狀者，原則上不手術(shù)；,22,23,二、膽管結(jié)石,概述 分類： 成分： 原發(fā)性膽管結(jié)石：膽色素結(jié)石或 混合性結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽固醇性結(jié)石 部位： 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石,24,肝外膽管結(jié)石 病理

5、： 膽管梗阻：膽管擴張、管壁增厚 繼發(fā)感染：梗阻性化膿性膽管炎、膽道出血 梗阻并感染：膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化 膽石嵌頓：膽源性胰腺炎,25,臨床表現(xiàn),典型的癥狀為Charot三聯(lián)癥 腹痛： 陣發(fā)性絞痛 持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇 右肩放射痛 惡心、嘔吐 寒戰(zhàn)高熱：弛張熱 黃疸： 間歇性、波動性 梗阻性黃疸表現(xiàn)：尿深、便淺、皮癢,26,診斷 Charcot三聯(lián)征 體檢：劍突、右上腹壓痛、腹膜刺激征 實驗室檢查：WBC尿膽紅素糞尿膽原 影象學(xué)檢查： B超 MRCP、 ERCP PTC CT,27,28,29,鑒別診斷 壺腹周圍癌 腹痛輕、隱痛 無高熱、寒戰(zhàn) 黃疸進行性加重 影像學(xué)檢查 腎絞痛 腸梗阻

6、,30,非手術(shù)治療,應(yīng)用抗生素。 解痙。 利膽。 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 營養(yǎng)支持。 護肝及糾正凝血功能異常。,31,手術(shù)治療,肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療主。 原則： 術(shù)中盡可能取凈結(jié)石。 解除膽道狹窄和梗阻。 術(shù)后保持膽汁引流通暢。,32,常用手術(shù)方法： 膽總管切開取石、T管引流術(shù)。 膽腸吻合術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù),33,34,35,36,肝內(nèi)膽管結(jié)石,病因病理 肝內(nèi)膽管梗阻 肝內(nèi) 膽管炎： 肝膽管癌,37,臨床表現(xiàn)： 可無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。 主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱和腹痛。,38,診斷； 治療： 原則：以手術(shù)方法為主的綜合治療 手術(shù)治療 (1) 膽管切開及取石 (2)

7、膽腸內(nèi)引流 (3)肝切除術(shù) (4)殘石處理：膽道鏡,39,第五節(jié)膽道感染,分類 發(fā)病部位 膽囊炎 膽管炎 發(fā)病急緩：急性、亞急性、慢性 膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系,40,一、急性膽囊炎 急性結(jié)石性膽囊炎（95%） 急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）,41,病因,急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 壞疽性、穿孔性膽囊炎 慢性萎縮性膽囊炎 急性膽管炎 急性膽源性胰腺炎,病理,膽囊管梗阻 細菌感染：大腸桿菌、厭氧菌 其它因素,42,臨床表現(xiàn),上腹部疼痛， 可放射到右肩 肩胛和背部。 消化道癥狀 寒戰(zhàn)發(fā)熱,43,臨床表現(xiàn),查體 右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性 脹大的膽

8、囊 實驗室檢查 影像學(xué)檢查：B超檢查,44,治療,非手術(shù)療法 手術(shù)治療 (1)手術(shù)時機的選擇： 急診手術(shù)適用于： 發(fā)病在4872小時以內(nèi) 經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者 有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎者。,45,手術(shù)治療,(2)手術(shù)方法的選擇 膽囊切除術(shù)； 部分膽囊切除術(shù)； 膽囊造口術(shù)； 超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。,46,急性非結(jié)石性膽囊炎,病因 創(chuàng)傷、手術(shù)、危重病人 腸道梗阻、壓迫 長期TPN 粘稠的膽汁、膽泥 臨床表現(xiàn)和診斷 治療：本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療。,47,二、慢性膽囊炎,慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，約7095%的病人合并膽囊

9、結(jié)石。 臨床表現(xiàn)：常不典型,48,診斷：B超檢查可顯示膽囊縮小。 雙劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。 治療：對伴有結(jié)石者均應(yīng)行膽囊切除術(shù)。,49,三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）（ACST）,病因： 膽管結(jié)石（最常見的原因） 膽道蛔蟲 膽管狹窄 膽管、壺腹部腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎 醫(yī)源性：膽腸吻合術(shù)后、ERCP等 病理： 膽管壓力大于25cmH2O，發(fā)生膽血返流。,50,臨床表現(xiàn),Charot三聯(lián)癥 Reynolds五聯(lián)癥。 診斷 五聯(lián)癥表現(xiàn) 實驗室檢查：WBCPLTPT 影像學(xué)檢查：B超 不具備五聯(lián)癥表現(xiàn)： T、P、WBC 、PLT ,51,治療 原則：解除膽道梗阻、暢通引流、

10、及早有效降低膽管內(nèi)壓力 非手術(shù)治療 恢復(fù)血容量 聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素 糾正水、電解質(zhì)紊亂 對癥治療 血管活性藥物、激素、吸氧,52,手術(shù)治療 膽總管切開減壓、T管引流 ENBD PTCD 后續(xù)治療：1-3月后徹底手術(shù),53,第十節(jié)膽道腫瘤,一、膽囊息肉和良性腫瘤 （一）、膽囊息肉 、腫瘤性息肉 、非腫瘤性息肉 （二）、膽囊腺瘤,54,診治參考,55,二、膽囊癌,病因 70%98%的膽囊癌并存有膽囊結(jié)石 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 CEA,CA-199,CA-125等在膽囊癌腫均可呈陽性,56,57,58,治療,、單純膽囊切除術(shù) 、膽囊癌根治切除術(shù)： 膽囊切除+距膽囊床2cm以遠的肝楔形切除。 、膽囊癌擴大根治術(shù)： 根治術(shù)+右半肝或右三葉切除、胰十二指腸切除。 4、姑息性手術(shù),59,三、膽管癌,上段膽管癌：左右肝管至膽囊管開口以上，50-75%。 中段膽管癌：膽囊管開口至十二指腸上緣，10-25%。 下段膽管癌：十二指腸上緣至十二指腸乳頭，10-20%。,60,臨床表現(xiàn),進行性無痛性黃疸 膽囊增大 肝大 膽道感染 實驗室檢查：膽紅素、ALP、CA199 影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI 、ERCP,61,62,63,治療,1.