骨科常用應(yīng)急預(yù)案修訂版.ppt

1、骨科常見應(yīng)急預(yù)案,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科 曹旋 2012年,骨科有哪些常見應(yīng)急預(yù)案,骨科常見應(yīng)急預(yù)案,骨科有哪些常見應(yīng)急預(yù)案,骨科常見應(yīng)急預(yù)案,靜脈輸液藥物外滲時怎么辦？,藥物外滲的預(yù)防,血管的選擇 首先，應(yīng)避開有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進針。其次，評估靜脈血管的彈性、粗細及位置，根據(jù)血管選擇合適的頭皮針。避免在關(guān)節(jié)處進針。 健康宣教 提高病人的預(yù)防意識 輸液前告訴病人藥物外滲后導(dǎo)致的后果，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應(yīng)時及時報告，提高病人的預(yù)防意識。 加強責任心。多巡視病房。,靜脈藥液外滲,靜脈輸液藥物外滲時怎么辦？,1靜脈輸液時應(yīng)加強巡視，密切觀察，發(fā)現(xiàn)藥物外滲時應(yīng)立即停止液體輸入。

2、 2及時報告值班醫(yī)生及護士長。 3了解外滲藥物的種類、名稱、性質(zhì)，是否為強堿性藥物、高滲液體、血管活性藥物(去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等)、陽離子藥物(鈣劑)、化療藥物等。 4根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)、種類、刺激強度，給予以下適當?shù)奶幚泶胧┎⒂涗涍^程。,如何評估,評估發(fā)生藥物外滲的部位(是否為關(guān)節(jié)處、局部皮下組織的厚度)、面積，外滲藥物的量，皮膚顏色、溫度，疼痛的性質(zhì)和程度(脹痛、刺痛、燒灼痛)。,靜脈輸液時藥物外滲如何處理？,(1) 局部濕熱敷，注意觀察皮膚顏色，防止燙傷。(2) 血管收縮藥外滲：使用0.5的654-2局部濕敷；酚妥拉明10mg+生理鹽水1015ml局部環(huán)封以擴張血管

3、，改善局部 血液循環(huán)，減輕局部缺血缺氧。(3) 陽離子藥物(如鈣劑、氯化鉀)外滲：0.2利多卡因l015ml+透明質(zhì)酸酶2000u局部封閉以促進藥物擴散、稀釋、吸收。(4) 強堿性藥物外滲(如碳酸氫鈉)：局部濕熱敷；維生素C或利多卡因10m15ml+地塞米松510mg局部環(huán)封。 （5）高滲性藥物（如脂肪乳劑、甘露醇、50%葡萄糖等）外滲：濕熱敷或利多卡因1015 ml+地塞米松510mg局部環(huán)封；50%硫酸鎂溶液+地塞米松510mg局部濕敷至少24小時。,靜脈輸液時藥物外滲如何處理？,6輕度外滲（面積5cm）局部環(huán)封12次（兩次間隔 68小時）；重度外滲（5cm，甚至超過關(guān)節(jié)）第一天局部環(huán)封2

4、3次，第二天12次，以后酌情處理。7抬高患肢，促進局部血液循環(huán)，減輕局部水腫；禁止在外滲側(cè)肢體腫脹未完全消退前繼續(xù)進行輸液治療。8密切觀察外滲部位皮膚顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)，如果局部組織發(fā)生潰瘍、壞死，應(yīng)給予外科清創(chuàng)、換藥等處理。9安慰病人，作好心理疏導(dǎo)。,處理程序,發(fā)現(xiàn)藥物外滲立即停止藥物輸注報告醫(yī)生、護士長了解藥物種類、性質(zhì)評估外滲部位、面積、藥液量局部皮下封閉濕熱敷抬高患肢紀錄處理過程嚴密觀察局部皮膚顏色、溫度破潰、感染時應(yīng)換藥處理加強心理疏導(dǎo),輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案：,常見的輸液反應(yīng)有哪些？,常見的輸液反應(yīng),發(fā)熱反應(yīng)：常見的輸液反應(yīng)（表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38左右，嚴重者高熱

5、達4041），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。 ） 心力衰竭、肺水腫：原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。（表現(xiàn)為病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。 ） 靜脈炎：原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或留置針時間過長而引起；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。（表現(xiàn)為靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀 。） 空氣栓塞：由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。（胸部異常

6、不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。 ）,出現(xiàn)輸液反應(yīng)該如何處理？,1輸液治療時應(yīng)加強巡視，如發(fā)生輸液反應(yīng)(寒戰(zhàn)、高熱等)應(yīng)立即停止該藥物輸入，保留靜脈通路，更換液體和輸液器。 2報告醫(yī)生和護士長，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物、吸氧、保暖等處理措施。 3情況嚴重者就地搶救，必要時進行心肺復(fù)蘇、人工呼吸、氣管插管。 4監(jiān)測、記錄病人生命體征、一般情況和搶救過程。 5高熱時按高熱護理常規(guī)護理。 6遵醫(yī)囑抽血做血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 7保留輸液器和剩余藥液，必要時送檢查或細菌培養(yǎng)。 8病人家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶吖餐M行封存、送檢。 9

7、及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護理部。,處理程序,立即停止輸液更換液體和輸液器報告醫(yī)生、護士長遵醫(yī)囑給藥、吸氧就地搶救監(jiān)測生命體征記錄搶救過程保留輸液器和藥液有異議時按規(guī)定封存標本送檢報告相關(guān)職能科室,輸血反應(yīng)的處理？,輸血不良反應(yīng)的表現(xiàn),發(fā)熱：是最常見的輸血反應(yīng)，發(fā)生率可達 40% 以上。其主要表現(xiàn)是輸血過程中發(fā)熱、寒戰(zhàn)； 過敏反應(yīng)：輸血過程中或之后，受血者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，重者為全身皮疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、血壓下降等。該不良反應(yīng)的原因有：所輸血液或血制品含過敏原；受血者本身為高過敏體質(zhì)或多次受血而致敏。 急性心功能不全、左心衰，一次過量輸血可引起。 溶血：供、受血

8、者血型不合 (ABO 血型不合、 Rh 血型不合 ) 血液保存、運輸或處理不當。,輸血不良反應(yīng)：病案,患者，男。術(shù)后因血紅蛋白低，遵醫(yī)囑予以輸濃縮紅2u。護士由于工作忙，血液制品在常溫下放置時間過長。病人輸上血后，病人出現(xiàn)呼吸困難、寒戰(zhàn)、體溫升高、脈搏增快。,庫血存應(yīng)在室溫下放置1520分鐘后再輸入。輸血時間不宜超過4小時。如不能及時輸上，應(yīng)寄存在血庫，不能放入冰箱寄存。,病案,血液制品的保存,如果同時輸幾種血液制品時該怎么辦？ 順序:先輸血小板凝血因子制品（如新鮮血漿、冷沉淀）白蛋白最后濃縮紅。 血漿、冷沉淀、血小板要求在30分鐘內(nèi)滴完。,發(fā)生輸血反應(yīng)該如何處理？,1.嚴格執(zhí)行輸血查對制度(

9、需兩人仔細查對并簽名)，保證血液質(zhì)量。 2發(fā)生輸血反應(yīng)(如皮疹、高熱、寒戰(zhàn)及生命體征變化)應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，改輸生理鹽水。 3立即報告值班醫(yī)生、護士長和科主任。 4遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物(如異丙秦、地塞米松)、吸氧等治療措施。 5監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情變化，及時做好各種記錄。 6并發(fā)高熱時按高熱護理常規(guī)。 7應(yīng)保留血袋及輸血器，懷疑溶血等嚴重反應(yīng)時，應(yīng)抽取病人血樣一起送輸血科。 8填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科、護理部等有關(guān)科室。 9安慰病人，消除緊張情緒；病人或家屬有異議時，應(yīng)立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌?、輸血器進行封存、及時送檢。,處理程序,立即停止輸血更換輸血器改輸生理鹽水報告醫(yī)

10、生、護士長遵醫(yī)囑給藥、吸氧密切觀察病情并做好記錄保留血袋及輸血器懷疑嚴重反應(yīng)時抽取病人血樣送檢填寫輸血反應(yīng)卡上報有關(guān)職能科室家屬有異議共同封存標本、輸血器送檢,藥物過敏性休克我們該如何處理？,病案,病案,患者，男，因咳嗽，遵醫(yī)囑予由于以青霉素皮試，做完皮試后，護士未交待15分鐘內(nèi)，不能到處走動，及外出?；颊呱蠋鶗r，暈倒在廁所內(nèi)。,患者，因外傷，遵醫(yī)囑予以青霉素皮試。皮試過程中，患者出現(xiàn)面色蒼白，冷汗淋漓，呼吸急促。脈搏十分細弱，幾乎摸不到。由于護士作皮試時為帶搶救盒而延誤搶救。,皮試注意事項,1.詢問患者有無青霉素過敏史,注意事項,3試驗結(jié)果可疑陽性者，可做生理鹽水對照試驗，如消毒區(qū)域出現(xiàn)紅

11、暈時，應(yīng)考慮是否對乙醇過敏，可在對側(cè)前臂涂擦乙醇作對照。確為陽性者，做好標記。,2皮試液應(yīng)新鮮配制。皮試前備好搶救盒,5.交待患者皮試過程中，不得離開病床。,4.凡停用青霉素在24h以上者，必須在試驗陰性后方可使用。,發(fā)生藥物過敏性休克該如何處理？,l用藥前詳細詢問病人藥物過敏史、家族史、用藥史。 2正確配制藥物皮試液(現(xiàn)配現(xiàn)用)，皮試不要在空腹時進行；皮試盤應(yīng)配備專用搶救盒。 3皮試前后對病人做好相關(guān)知識宣教，并密切觀察病人反應(yīng)。 4病人一旦發(fā)生藥物過敏性休克(呼吸道阻塞癥狀、循環(huán)衰竭癥狀等)，立即停止使用引起過敏的藥物，就地搶救，并迅速報告醫(yī)生、護士長、科主任。 5立即平臥，皮下注射腎上腺

12、素1mg(小兒酌減)。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5mg，直至脫離危險期，并注意保暖。 6改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準備氣管插管，必要時配合施行氣管切開術(shù)。,7迅速建立靜脈通路，補充血容量(必要時建立兩條靜脈通路)。遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥維持血壓、氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑、抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。 8發(fā)生心臟驟停時應(yīng)立即進行胸外心臟按壓、人工呼吸等措施。 9密切觀察病人的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其它臨床變化并記錄(病人未脫離危險前不宜搬動)。 10準確、及時記錄各種藥物治療、搶救

13、措施。,處理程序,完善預(yù)防措施加強巡視發(fā)生過敏性休克立即停藥、平臥皮下注射腎上腺素報告醫(yī)生、護士長改善缺氧癥狀、維持呼吸遵醫(yī)囑用藥、采取搶救措施補充血容量、維持循環(huán)解除支氣管痙攣心臟驟停時進行心肺復(fù)蘇密切觀察病情變化記錄搶救過程安慰病人及家屬,病人驟死怎么辦？,病人驟死怎么辦？,護士發(fā)現(xiàn)病人病情變化時，保持鎮(zhèn)靜。立即通知醫(yī)生，做好相關(guān)搶救準備。護士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。 立即通知付班、報告護士長、保衛(wèi)科、搶救無效立即通知太平間并向院總值班匯報。 在搶救過程中，護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認真、仔細核對搶救藥品

14、的藥名、劑量。搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。 搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜。 搶救記錄必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。,病人驟死該如何處理？,1值班人員應(yīng)嚴格遵守各項規(guī)章制度，堅守崗位，按時巡視病人，尤其對危重病人應(yīng)重點巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)處理措施。 2急救物品做到“四固定”，班班清點、交接，急救器械、物品的性能完好率達到100%，保證搶救的隨時進行。 3醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程以及常用急救儀器性能、使用方法及注意事項(儀器及時充電，防止電池耗竭)。 4發(fā)現(xiàn)病人在病房內(nèi)驟死，應(yīng)迅速做出判斷(神志、心跳、呼吸)，第一發(fā)現(xiàn)者

15、不要離開病人，立即進行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的病人或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。 5增援人員到達后，立即根據(jù)病人情況，按心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生進行搶救(應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇)。 6迅速開放靜脈通路(必要時開放兩條靜脈通路)，維持有效血液循環(huán)；遵醫(yī)囑使用各種藥物。,病人驟死該如何處理？,7吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時給予氣管插管；心電監(jiān)護，隨時監(jiān)測生命體征的變化。 8如發(fā)現(xiàn)病人在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生驟死，迅速做出正確判斷后，立即就地搶救，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的病人或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 9其他醫(yī)務(wù)人員到達后，按心肺復(fù)蘇

16、搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時將病人搬至病床上(搬運過程中不可間斷搶救)。 10參加搶救的醫(yī)護人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項用藥、搶救措施、生命體征等記錄。 11在搶救過程中，應(yīng)注意隨時清理環(huán)境，合理安排呼吸機、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。 12認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。 13按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，據(jù)實、準確地記錄搶救過程。 14搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運走，向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報搶救過程及結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室病人進行安慰。,處理程序,防范措施到位發(fā)現(xiàn)驟死立即就地搶救立即通知醫(yī)生共同繼續(xù)搶

17、救吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢心電監(jiān)護開放靜脈通道、維持循環(huán)按醫(yī)囑用藥記錄搶救過程告知安慰家屬,被針刺傷了怎么辦？,護理人員針刺傷怎么辦？,1 醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃破刺傷。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即從近心端向遠心端擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進行傷口處理，并進行血源性傳播疾病的血清學(xué)水平的基線檢查。 2被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺破后，應(yīng)在24小時內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者的血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。 3

18、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應(yīng)在24小時內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者的血對比，按1個月、3個月、6個月復(fù)查，同時口服（AZT），并報告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科、護理部、人事科進行登記、上報、追訪等。,處理程序,立即擠出傷口血液反復(fù)沖洗消毒包扎傷口處理注射乙肝免疫球蛋白并報告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科、護理部、人事科進行登記、上報、追訪等。,住院病人發(fā)生墜床如何處理？,病案：張大爺，從床上墜落，造成肋骨骨折和胸腔積液，并于1個月后去世。近日，市一中院認定翠湖敬老院未盡基本安全保障義務(wù)，判令其賠償老人家屬各項損失14萬余元。 病案：劉大爺。因持續(xù)頭痛一天入院時神志清楚，患者出

19、現(xiàn)劇烈頭痛，且煩躁不安，當班護士未及時巡視病房，當家屬離開病房后，病人發(fā)生墜床，隨之呼之不應(yīng)。,住院病人發(fā)生墜床如何處理？,1.立即就地查看病人,了解病人病情。 2.報告醫(yī)生協(xié)同處理，使對病人的傷害降到最低程度。 3.將病人抬上病床，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正 常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）。 4遵醫(yī)囑予以B超、CT檢查、確定是否有內(nèi)臟損傷或出血。 5病人出現(xiàn)意識、瞳孔、生命體征變化時，立即遵醫(yī)囑予以輸氧、輸液、心肺復(fù)蘇等處理。 6做好病人和家屬的安撫工作，消除其緊張、恐懼心理。,住院病人發(fā)生墜床應(yīng)急預(yù)如何處理？,7詳細交接班，密切觀察病人病情及心理變化。 8將事情發(fā)生的經(jīng)過及時、如實

20、報告護士長。護士長應(yīng)立即了解病人病情，做好相應(yīng)處理，防止事態(tài)擴大，并及時向護理部報告。 9墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發(fā)護理糾紛的不安全因素，嚴重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護士應(yīng)樹立安全防范意識、遵守安全管理制度，對可能發(fā)生墜床的高危人群、危險因素，制定預(yù)防與處理措施，杜絕類似事件發(fā)生。,哪些人易發(fā)生墜床？,：,墜床的高發(fā)人群,病情危重、手術(shù)后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理的病人,各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱的病人。,癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。,躁動、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。自殺傾向病人。,墜床的危險因素：,(1) 護士不了解病人病情及

21、心理。 (2) 未及時使用護欄、約束帶等保護用具。 (3) 健康宣教不力。 (4) 病人轉(zhuǎn)運、改變體位過程中未采取保護措施。,墜床的預(yù)防措施,(1) 保持護欄、約束帶、推車等用物性能完好，病房地面、走廊、衛(wèi)生間等環(huán)境干凈安全，對科室的環(huán)境、設(shè)施、護理操作等各個方面進行督查，對可能出現(xiàn)的不安全隱患及時檢查、落實整改措施。 (2) 對于極度躁動病人，床旁設(shè)護欄，應(yīng)用約束帶約束肢體，并注意約束適當、加強局部皮膚檢查、做好交接班。 (3) 加強巡視，及時觀察病人病情，了解墜床的高發(fā)人群，以采取保護措施。 (4) 對病人及其家屬進行安全防范指導(dǎo)，做好專科專病的健康教育，提高病人及其家屬的安全保護意識。對

22、于有可能發(fā)生病情變化的病人，指導(dǎo)其不做體位突然變化的動作，以免因體位性低血壓而導(dǎo)致虛脫。 (5)對于有精神障礙、自殺傾向的病人，留陪人并向其詳細交代相關(guān)注意事項。,處理程序,立即查看病人通知醫(yī)生檢查傷情將病人抬至病床進一步檢查監(jiān)測病情對癥處理加強巡視觀察效果并宣教護理記錄交接病情報告護士長,如何評估壓瘡？,壓瘡的分期： 度：表皮無損傷，只是皮膚發(fā) 紅，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅 尚無改善者，此期為急性炎癥反應(yīng)期。,度：表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，組織缺損未及真皮，創(chuàng)面濕潤呈粉紅色，伴有疼痛，無壞死組織。,壓瘡的分期：,度：由真皮達皮下， 為 噴火口狀的組織缺 損，伴有滲出液和感染 ，但幾乎無疼痛，

23、有壞死組織。,度：深達肌腱及骨，有滲出液和 感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷 則伴有劇烈疼痛。,壓瘡的好發(fā)部位？,壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與處理程序,1正確評估病情：對壓瘡高危病人應(yīng)做到“六勤”(勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班)，建立翻身卡。 2避免局部組織長期受壓：經(jīng)常更換體位使骨突部位交替減輕壓迫(勤翻身)；保護骨隆突處和支持身體空隙，減輕皮膚與床褥間的剪切力(如軟枕、氣墊床、水褥、翻身床的使用)；對使用石膏、夾板或其他矯形器械者，襯墊應(yīng)松緊適宜并認真聽取病人主訴并隨時調(diào)整。 3避免局部受刺激：保持床鋪清潔、平整、無皺折、干燥、無碎屑；指導(dǎo)家屬正確翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等動作；

24、隨時更換污染的床單、衣物及傷口敷料：尿失禁者應(yīng)留置尿管(男病人可使用尿套)，大便失禁者應(yīng)特別注意肛周皮膚的護理。 4促進血液循環(huán)：經(jīng)常進行溫水擦浴、全背按摩；使用50酒精或紅花酒精行骨突部位局部按摩；使用電動按摩器按摩(依靠其電磁作用引導(dǎo)治療器按摩頭震動，以代替各種手法按摩)。 5改善營養(yǎng)狀況：長期臥床者或危重病人應(yīng)注意全身營養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，必要時給予鼻飼、輸血等支持療法。,發(fā)生壓瘡如何處理？,6壓瘡一旦形成，應(yīng)按其分期進行治療，主要原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，防止感染，促進組織愈合。 7淤血紅潤期：防止繼續(xù)受壓，保持干燥，避免摩擦、潮濕等刺激，增加翻身次數(shù)?？删植渴褂觅惸w

25、潤或減壓貼。 8炎性浸潤期：保護皮膚，避免感染?？勺们槭褂觅惸w潤或潰瘍貼。 9潰瘍期：清潔創(chuàng)面，祛腐生肌，促其愈合。根據(jù)傷口情況給予清創(chuàng)膠、潰瘍粉、潰瘍貼、滲液吸收貼等相應(yīng)處理，對大面積、深達骨膜的壓瘡，在上述保守療法效果欠佳時，可手術(shù)徹底清除壞死組織、修刮引流、植皮修補缺損組織等。 10及時做好病情觀察、各種治療措施等記錄(翻身卡、護理記錄單等)，認真做好交接班。,處理程序,評估壓瘡高危病人完善預(yù)防措施避免長期受壓避免潮濕等不良刺激促進血液循環(huán)改善營養(yǎng)狀況發(fā)生壓瘡、分期處理淤血紅潤期防止繼續(xù)受壓、保持干燥炎性浸潤期正確處理水泡、防止感染潰瘍期徹底清創(chuàng)藥物治療物理療法必要時手術(shù)修刮、植皮做好各

26、種記錄認真交接班,病人摔倒了怎么辦？,病人跌倒的應(yīng)急預(yù)案,病案：患者，右跟骨骨 折，住院期間，用拐杖 外出檢查。由于工人拖 地時水未擰干，導(dǎo)致地 面太濕。也未放置，地 面濕滑的提示牌。導(dǎo)致 病人跌倒。,病案：患者，68歲。住院期間由于未穿防滑倒的鞋，導(dǎo)致上廁所時滑倒。,如何預(yù)防病人跌倒？,設(shè)離了防滑到的宣傳手冊。 病人床頭設(shè)立了防滑倒的提示牌。 入院宣教時對60歲以上的病人設(shè)立了跌倒的評估表。 對60歲以上的病人，建議穿防滑鞋。 督促工人拖地時，盡量把水擰干，放置防滑倒的提示牌。,病人發(fā)生跌倒怎么辦？,l正確評估病情，識別可能發(fā)生跌倒的高危病人(如長期臥床、年老體弱、危重病人、使用某些可能導(dǎo)致

27、體位性低血壓藥物的病人)。 2正確評估環(huán)境，識別可能導(dǎo)致跌倒的高危環(huán)境因素(如潮濕的地面、洗漱間、浴室、廁所等)。 3針對上述高危因素給予針對性知識宣教，采取有效防護措施。對高危病人要加強預(yù)防跌倒知識的教育，如家人的照護、穿防滑鞋等；高危環(huán)境應(yīng)有明顯的防滑提示標識，保持地面干燥，裝修時盡量使用防滑瓷磚，防滑墊的使用，走廊、廁所裝有扶手，坐式馬桶的使用等。 4當病人發(fā)生跌倒時，護士應(yīng)立即趕到病人身邊并通知醫(yī)生，檢查病人跌傷情況，判斷病人生命體征、神志、意識、受傷部位、全身情況等，初步判斷跌倒的原因或病因。 5受傷較輕者，可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑臥床休息，安慰病人，測量血壓、脈搏，配合醫(yī)生

28、根據(jù)病情給予進一步的檢查和治療。 6皮膚出現(xiàn)腫脹、淤斑者給予冰(冷)敷(24h后則給予熱敷)。,病人跌倒怎么辦？,7對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，應(yīng)根據(jù)受傷部位和傷情采取相應(yīng)正確的搬運方法，將病人抬到病床，配合醫(yī)生為病人做進一步的檢查(x線、CT、MIR等)和治療(吸氧、輸液等)。 8對于頭部摔傷出現(xiàn)意識障礙等危及病人生命的情況時，立即通知醫(yī)生，將病人輕抬至病床，嚴密觀察病情變化(心電監(jiān)護)，監(jiān)測神志、瞳孔、呼吸、血壓等生命體征，迅速采取有效的搶救措施。 9對發(fā)生心跳、呼吸驟停者應(yīng)立即通知醫(yī)生并就地給予人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，復(fù)蘇有效后及時將病人抬至病床以利于進一步搶救和治療。 10有傷

29、口者，根據(jù)傷口大小給予清創(chuàng)、縫合、包扎、加壓止血等處理。 11遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素、輸液、止血、抗感染治療。 12加強巡視，繼續(xù)臨測病情變化和進展，直至病情穩(wěn)定。 13加強防護知識宣教。安慰病人，向病人了解跌倒時的情景，幫助病人分析導(dǎo)致跌倒的原因，為病人和家屬做好相關(guān)知識宣教和指導(dǎo)，捉高病人自我防范意識，避免再次跌倒。 14準確、及時書寫護理記錄，仔細交接班。,處理程序,評估病情（識別跌倒高危病人）評估環(huán)境（識別高危環(huán)境因素）加強宣教有效的防護措施發(fā)生跌倒時立即通知醫(yī)生檢查鑒別受傷情況受傷輕者休息、冰（冷）敷疑有骨折或肌肉、韌帶損傷正確的搬運方法進一步的檢查、治療意識障礙者有效的搶救措施心跳

30、、呼吸驟停心肺復(fù)蘇遵醫(yī)囑用藥、對癥處理繼續(xù)監(jiān)測病情尋找原因、健康教育準確記錄、認真交接班,各種導(dǎo)管脫出怎么處理？,各類導(dǎo)管意外脫出的應(yīng)急預(yù)案,1對留置各種引流管的病人應(yīng)加強巡視，評估易致管道意外脫出的高危病人，如意識障礙、躁動、麻醉未清醒者等。 2根據(jù)上述高危因素采取相應(yīng)有效的防護措施。對清醒、合作的病人及家屬加強有關(guān)管道護理知識的宣教(如對于氣管切開者應(yīng)囑咐病人在咳痰時用手扶托住導(dǎo)管外緣，對留置“T”型管者應(yīng)特別強調(diào)該管的重要性)。 3妥善固定各種管道，護理操作應(yīng)輕柔，防止病人在接受治療、翻身或日?；顒訒r導(dǎo)致管道意外脫出。 4對肢體使用約束具的病人應(yīng)對家屬進行告知，及時巡視，密切觀察肢體皮膚

31、顏色及末梢循環(huán)，保持肢體處于功能位置，做好記錄和床旁交接班。 5發(fā)生導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時檢查脫出的管道，根據(jù)病情需要給予相應(yīng)的處理。 6發(fā)生胃管、尿管脫出時，及時報告醫(yī)生，觀察病人腹脹程度、能否自行排尿，必要時重新置管。,7發(fā)生傷口引流管（如腹腔引流管、腋下傷口引流管等）脫出應(yīng)立即報告醫(yī)生給予傷口換藥，觀察傷口滲出情況，根據(jù)病情決定是否再次置管。 8膽道術(shù)后如發(fā)生“T”型管脫出，應(yīng)立即報告醫(yī)生，密切觀察腹部疼痛情況，是否有膽汁性腹膜炎的發(fā)生，同時通知病人暫時禁食、禁飲，必要時在膽道鏡下重新插管。 9氣管切開病人發(fā)生氣管導(dǎo)管意外脫出時，應(yīng)立即用止血鉗撐開氣管切口處，同時通知醫(yī)生，給予緊急妥善處理。如切開時間超過l周，竇道形成時，更換套管重新置入即可；如