神經(jīng)內(nèi)科抗生素使用規(guī)范

1、神經(jīng)內(nèi)科抗生素使用規(guī)范自去年抗菌藥物臨床應(yīng)用立法以來以來，為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院也出臺了一系列的措施和規(guī)定，我科根據(jù)科室特點制定相關(guān)制度規(guī)定抗生素的應(yīng)用制度，取得了一些成績。使用原則如下：(一)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用，確定為病毒性疾病或以為病毒性疾病的病人，不使用抗生素；發(fā)熱原因不明者在弄清病原學(xué)診斷前，不宜使用抗生素，以免影響臨床癥狀表現(xiàn)和病原體的檢測；對于細菌感染的患者，應(yīng)用抗生素前，應(yīng)做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)合理使用抗生素，對于特別嚴(yán)重的細菌感染者，可按臨床表現(xiàn)

2、估計的病原菌選擇抗生素；使用抗生素必須要有明確的指證，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。 (二)抗生素的使用要嚴(yán)格分級管理制度，根據(jù)醫(yī)院公布的醫(yī)生使用抗生素權(quán)限，不同級別的醫(yī)師決定不同級別的抗生素的使用，杜絕越級使用抗生素。特殊抗生素的使用必須要有科主任或擁有權(quán)限的?？漆t(yī)師經(jīng)過討論后方可進行使用，并在病程記錄中進行記載。 (三)應(yīng)盡量根病原學(xué)結(jié)果（如各種培養(yǎng)、涂片）選用敏感抗生素，使用抗生素前必須要有病原學(xué)檢測，為明確病因提供依據(jù)；病原學(xué)結(jié)果出現(xiàn)后根據(jù)病情變化及實驗室檢測報告及時調(diào)整抗生素應(yīng)用。 (四)抗生素的使用要建立合理的評價制度，每三天

3、應(yīng)根據(jù)體溫、血常規(guī)、病人體征等對所使用抗生素的效果進行評價，及時調(diào)整或終止抗生素的使用。 (五)我科多為老年臥床患者，多合并墜積性肺炎、吸入性肺炎患者；患者多為年老體弱，多功能臟器功能減退，在使用抗生素時要考慮藥物的副作用及患者肝腎功能狀況，故應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)防使用抗生素的治療范圍及選用種類及副作用。針對預(yù)防使用抗生素的病人，根據(jù)病情如無必要及時停止預(yù)防性抗生素的使用。 (六)強調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充分認識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細胞免疫功能低下，或吞噬細胞性能與質(zhì)量不足時，抗生素

4、治療則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗生素的同進應(yīng)盡最大 努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。 具體藥物選擇：1 抗生素的分類及特點 臨床常用的抗生素包括-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核藥、抗真菌藥及其他抗生素 1.1 -內(nèi)酰胺類 此類屬于繁殖期殺菌劑其特點是:血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低包括青霉素類、頭孢菌素類、新型-內(nèi)酰胺類及-內(nèi)酰胺類與-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑 1.1.1 青霉素類包括不耐酶青

5、霉素類（青霉素G、普魯卡因青霉素G、青霉素V鉀片）、耐酶青霉素類（苯唑青霉素、氯唑青霉素、雙氯青霉素及氟氯青霉素）、廣譜不抗假單胞菌類（氨芐青霉素、阿莫西林）、廣譜抗假單胞菌類（羧芐西林、呋喃芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）及抗G - 桿菌類（美西林、替莫西林）等 1.1.1.1 青霉素G 臨床上主要用于肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染，金黃色葡萄球菌和流感桿菌多數(shù)對其耐藥普魯卡因青霉素G半衰期較青霉素長青霉素V鉀片耐酸，可口服，使用方便 1.1.1.2 雙氯青霉素 對產(chǎn)酸耐青霉素G的金黃色葡萄球菌抗菌活性最強，對其它G + 球菌較青霉素G差，對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（M

6、RSA）無效 1.1.1.3 阿莫西林 抗菌譜與氨芐青霉素相似，肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌對本藥敏感，抗菌作用優(yōu)于氨芐青霉素，但對假單胞菌無效 1.1.1.4 廣譜抗假單胞菌類 對G + 球菌的抗菌作用與青霉素G相似，對G - 桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌等）及假單胞菌有很強的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強 1.1.1.5 抗G - 桿菌類 只用于抗G - 桿菌，對G + 球菌及假單胞菌無效 1.1.2 頭孢菌素類 此類屬廣譜抗菌藥物，分四代第一、二代對綠膿桿菌無效，第三代中部分品種及第四代對綠膿桿菌有效，該類藥物對支原體和軍團菌無效 1.1.2.

7、1 第一代頭孢菌素 包括頭孢噻吩氨芐唑林拉定對產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等G + 球菌抗菌活性較第二、三代為強，對G 桿菌的作用遠不如第二、三代，僅對少數(shù)腸道桿菌有作用對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，對腎有一定毒性對綠膿桿菌、變形桿菌、不動桿菌等無效其中頭孢唑林拉定較常用 1.1.2.2 第二代頭孢菌素 包括頭孢呋辛克羅孟多替安美唑西丁等對G + 球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱，對G桿菌較第一代強，但不如第三代，對流感桿菌有很強的抗菌活性，尤其是頭孢呋辛孟多，對綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動桿菌無效除頭孢孟多外，對 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 1.1.2.3 第三代頭孢菌素包

8、括頭孢他定三嗪噻肟哌酮地嗪甲肟克肟等對產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有一定活性，但較第一、二代為弱，對G桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有強大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強，其次為頭孢哌酮頭孢地嗪對綠膿桿菌、不動桿菌、類腸球菌無效除頭孢哌酮外，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，腎毒性少見 1.1.2.4 第四代頭孢菌素 包括頭孢匹羅吡肟唑喃等抗菌作用快，抗菌活力較第三代強，對G+球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當(dāng)活性對G桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似對耐藥菌株的活性超過第三代頭孢匹羅對包括綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定頭孢吡肟對G+球菌的作用明顯增強，除黃桿菌及厭氧菌外，對本品均敏感

9、對-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定 1.1.3 新型-內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類（亞胺培南、帕尼培南、美洛培南）和單環(huán)-內(nèi)酰胺類（氨曲南、卡蘆莫南）泰能（亞胺培南/西司他定）抗菌譜極廣，對G桿菌、G+球菌及厭氧菌，包括對其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強的抗菌活力，對多數(shù)耐藥菌的活性超過第三代頭孢菌素對各種-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定氨曲南對多數(shù)G桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用，但對G+球菌及厭氧菌無效，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 1.1.4 -內(nèi)酰胺酶抑制劑與-內(nèi)酰胺類組成的復(fù)合制劑 -內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠與細菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護-內(nèi)酰胺不被-內(nèi)酰胺酶所水解，繼續(xù)

10、發(fā)揮抗菌作用臨床上常用的-內(nèi)酰胺酶抑制劑有克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦，它們與-內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑，對耐藥菌株可增強殺菌效果，并可使抗菌譜擴大，常用的品種有安滅菌（阿莫西林加克拉維酸）、特美?。ㄌ婵ㄎ髁旨涌死S酸）、優(yōu)立新（氨芐青霉素加舒巴坦）、舒普深（頭孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦） 1.2 氨基糖苷類 此類屬靜止期殺菌劑常用的有阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、西索米星及鏈霉素主要抗G桿菌，包括綠膿桿菌、腸桿菌科細菌、沙雷菌、不動桿菌等阿米卡星作用最強抗G+球菌也有一定活性，但不如第一、二代頭孢菌素對葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最強，對結(jié)核桿菌以鏈霉素最好對厭氧

11、菌無效此類藥物對聽神經(jīng)和腎有毒性作用，使用受到一定的限制 1.3 大環(huán)內(nèi)酯類 屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素G相似，主要為需氧的G +球菌、G桿菌及厭氧球菌軍團菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌對此類藥物敏感對綠膿桿菌、大多數(shù)腸桿菌科細菌無效新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒有明顯擴大，但藥物代謝動力學(xué)改善和副作用減少是其明顯進步阿奇霉素對G+球菌作用比紅霉素差，對G桿菌比紅霉素強，尤其對社會獲得性肺炎（CAP）的常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團菌均有很好的抗菌活性，可作為CAP治療的第一選擇 1.4 四環(huán)素類 屬廣譜抗生素因常見致病菌多已耐藥，現(xiàn)在

12、僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強5倍，米諾環(huán)素作用更強，對多數(shù)MRSA有效 1.5 林可霉素類 包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌譜較窄，抗菌作用與紅霉素相似，氯林可霉素抗菌活性較林可霉素強48倍，主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染 1.6 多肽類 包括多粘菌素B、多粘菌素E、萬古霉素、去甲萬古霉素及壁霉素多粘菌素B和E，腎毒性大，療效差，只用于嚴(yán)重耐藥的G桿菌感染萬古霉素和去甲萬古霉素屬于繁殖期殺菌劑，對包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等G+球菌有高度抗菌活性，對G桿菌多數(shù)耐藥壁霉素抗菌譜與抗菌作用與

13、萬古霉素相似，但對表皮葡萄球菌稍差，對腸球菌和難辯梭菌強于萬古霉素 1.7 喹諾酮類包括諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、蘆氟沙星、克林沙星、巴羅沙星、曲伐沙星等抗菌譜與第三代頭孢菌素相似而較廣，對G桿菌抗菌活性較G+球菌強，與環(huán)丙沙星、氧氟沙星相比，新喹諾酮類在保持原有對G桿菌良好抗菌活性的同時，對G+球菌抗菌活性增強，以克林沙星、曲伐沙星最強;對G+厭氧菌抗菌活性也有所增強，其中曲伐沙星較甲硝唑高10倍以上，被認為是目前喹諾酮類對G+厭氧菌抗菌活性最強者;對其他呼吸科常見病原體的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星對結(jié)核桿菌抗菌活

14、性較環(huán)丙沙星強48倍，對其他分支桿菌、軍團菌、支原體、衣原體及MRSA均具有相當(dāng)活性臨床上多用于院內(nèi)感染，尤其對其他抗生素耐藥的G桿菌及MRSA感染等近年來，細菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌最為顯著本類藥物可使細菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥，并對其它抗生素，如-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥故選用時應(yīng)注意選擇適應(yīng)證喹諾酮類藥物新的分類法是將原來的第一、二代合稱第一代，代表藥物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為G桿菌，用于尿路和腸道感染;將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代，代表藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗菌譜為G桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染;第三代是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗G+球菌的活性，代表

15、藥物有司帕沙星、帕蘇沙星，抗菌譜包括G桿菌和G+球菌，用于各系統(tǒng)感染;第四代是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，代表藥物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌譜包括G桿菌、G+球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染第三、四代與第二代相比，主要是增加了對G+球菌、厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍團菌的抗菌活性，可作為CAP的第一線治療用藥 1.8 磺胺類 常用的有復(fù)方新諾明，多用于輕、中度細菌感染和衣原體感染，是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物 1.9 抗結(jié)核藥常用的有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等異煙肼是抗結(jié)核首選藥物，是一個細胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑，對繁殖期細菌效果較好，對靜止期細菌效果差利福平對結(jié)核菌有

16、很強的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細胞內(nèi)和細胞外，為全效殺菌劑吡嗪酰胺為細胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強效殺菌劑，乙胺丁醇對繁殖期細菌有抑菌作用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參與短程化療方案的組成以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效，延緩耐藥性產(chǎn)生 1.10 抗真菌藥包括兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等兩性霉素B是最強的廣譜抗真菌藥，盡管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一，對新型隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有較強的抗菌活性氟康唑是廣譜抗真菌藥，對大部分念珠菌屬、隱球菌屈和孢子菌屬等有高效，但對曲霉菌無效伊曲康唑口服吸

17、收好，抗菌譜廣，對曲霉菌也有明顯活性，毒副作用小5-氟胞嘧啶抗菌譜窄，對新型隱球菌、白色念珠菌有較強抗菌活性，對某些曲霉菌也有一定作用，與兩性霉素B或氟康唑合用，可以提高療效，防止耐藥性產(chǎn)生 1.11 其他抗菌藥物 如磷霉素，抗菌譜廣，但抗菌作用不強，毒性低甲硝唑、替硝唑，對各種專性厭氧菌有強大的殺菌作用，療效明顯優(yōu)于林可霉素，對需氧菌或兼性厭氧菌無效，可與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療混合感染 2 抗生素的合理應(yīng)用 2.1 應(yīng)用原則與方法 經(jīng)驗性選藥應(yīng)先作痰涂片檢查，可大致確定感染的病原體是G + 球菌或G - 桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對具有針對性 在社會獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性

18、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉素類、四環(huán)素類、青霉素G、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明、林可霉素類及第一代頭孢菌素類 醫(yī)院內(nèi)感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G桿菌為主（如腸桿菌科細菌、綠膿桿菌、不動桿菌）和G+球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌、結(jié)核和非結(jié)核類分支桿菌及少見的巨細胞病毒、卡氏肺孢子蟲等常用耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥在經(jīng)驗性治療的同時，應(yīng)積極開展病原學(xué)檢查抗菌治療三天后，若肺炎的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，提示選擇方案正確，繼續(xù)按

19、原方案用藥如若臨床表現(xiàn)無改善或病情惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感度高，抗菌譜窄、價廉、低毒副反應(yīng)的藥物如果無藥敏結(jié)果作指導(dǎo)，應(yīng)選用能控制常見G桿菌、綠膿桿菌和G+球菌的藥物，對有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應(yīng)加用抗厭氧菌藥物盡量選用毒副作用少的-內(nèi)酰胺類，劑量要足，給藥方法要正確 2.2 聯(lián)合用藥與合理配伍一般細菌感染用一種抗生素能夠控制，無需聯(lián)合用藥，但對病原菌不明的嚴(yán)重感染或患者有基礎(chǔ)疾病并發(fā)心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，可起到協(xié)同作用，增強療效，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生聯(lián)合用藥的合理配伍應(yīng)是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類，可起

20、協(xié)同作用; 靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環(huán)內(nèi)酯類，有累加協(xié)同作用;青霉素類加頭孢菌素類，可連續(xù)抑制細菌細胞壁的合成，產(chǎn)生協(xié)同作用;速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑不宜聯(lián)合應(yīng)用，如大環(huán)內(nèi)酯類與-內(nèi)酰胺類，因為速效抑菌劑可迅速抑制細菌蛋白質(zhì)合成而使其不能進入繁殖期，從而導(dǎo)致繁殖期殺菌劑活性減弱，產(chǎn)生拮抗作用泰能與哌拉西林合用治療綠膿桿菌感染可出現(xiàn)拮抗作用，因泰能誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，使耐酶力低的青霉素滅活 2.3 抗生素的后效應(yīng)與給藥間隔時間抗生素的后效應(yīng)（PAE）指高濃度藥物與細菌接觸后，隨著體內(nèi)代謝，藥物濃度逐漸降低，當(dāng)濃度低于MIC時抗菌藥物仍可持續(xù)抑制細菌生長，這種現(xiàn)象稱為PAE各種