循證醫(yī)學(xué)概述.ppt

1、循證醫(yī)學(xué) (evidence-based medicine,EBM) 第一章 緒論 授課教師: 公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 唐曉君,循證醫(yī)學(xué) 當(dāng)病人滿懷虔誠(chéng)走進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候，手持一大摞檢驗(yàn)單在醫(yī)院里上下奔波，進(jìn)行各種各樣檢查的時(shí)候， 按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進(jìn)肚中的時(shí)候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過(guò)一大張醫(yī)院分項(xiàng)收費(fèi)匯總表的時(shí)候，不知你是否產(chǎn)生過(guò)這樣的問(wèn)題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎? 摘自-“健康報(bào)”2002.3,一、循證醫(yī)學(xué)的概念 循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine,EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好

2、的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適合病人的治療措施。 其核心思想是：醫(yī)務(wù)人員在所有的臨床醫(yī)療實(shí)踐中，都應(yīng)該遵循和運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)信息，使對(duì)病人的診治決策建立在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上。,循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程,什么是循證醫(yī)學(xué)？,Patient Concerns,Clinical Expertise,Best research evidence,EBM,最好的臨床研究證據(jù) 最好的臨床經(jīng)驗(yàn) 患者的價(jià)值（關(guān)注，期望，偏愛(ài)）,EBM,臨床醫(yī)生在治療疾病中應(yīng)采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法。

3、 遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)。 遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)。,如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)？ 診斷與治療要做到“三要素拍板”: 參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù) 參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和在檢查病人過(guò)程中所得到的第一手臨床資料 臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技能在任何時(shí)候都是必不可少的。 尊重病人的選擇和意愿 將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經(jīng)濟(jì)情況及個(gè)人意愿，年輕病人要考慮到其性生活能力。 脫離了“三要素拍板”就不是循證醫(yī)學(xué),而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。,二、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景 （一）疾病譜的改變 20世紀(jì)后半葉,人類的疾病譜發(fā)生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應(yīng)的

4、治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預(yù)措施可能都只產(chǎn)生很小的療效,因此對(duì)其評(píng)價(jià)就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗(yàn)。 （二）臨床流行病學(xué)的發(fā)展和成熟 1948年,英國(guó)人進(jìn)行了人類第一項(xiàng)鏈霉素治療結(jié)核病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），此后,RCT被確立為評(píng)價(jià)臨床療效的最有效方法。RCT的出現(xiàn)帶動(dòng)了臨床流行病學(xué)學(xué)科的巨大發(fā)展，推動(dòng)了臨床科研的全面發(fā)展，提供了大量的臨床研究證據(jù)。,（三）系統(tǒng)評(píng)價(jià)引入臨床流行病學(xué) 盡管使用的都是RCT,不同研究者針對(duì)同一個(gè)問(wèn)題得出的結(jié)果可能大相徑庭。 20世紀(jì)70年代后期，英國(guó)Archie Cochrane建議收集針對(duì)同一臨床問(wèn)題的全世界范圍內(nèi)質(zhì)量可靠

5、的RCT，進(jìn)行綜合分析，并不斷更新。 第一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)完成于1989年完成。,（四）最具有說(shuō)明力的臨床證據(jù)的出現(xiàn) RCT及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，使很多過(guò)去認(rèn)為無(wú)效或療效不肯定的治療措施被證明有效，而有些長(zhǎng)期在臨床上使用的一些藥物被證明無(wú)效，甚至是有害的。 1989年第一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)收集和總結(jié)了產(chǎn)科使用的各種方法的臨床效果的研究證據(jù)，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：226種方法中有一半缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，在有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)的措施中，40%是有效的，60%是無(wú)效甚至是有害的。 臨床藥理研究證實(shí)恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的發(fā)生率。19871988年進(jìn)行的“心率失常抑制試驗(yàn)”在2315名患者中觀察到，

6、服藥組患者的病死率（4.5%）顯著高于服用安慰劑的對(duì)照組（1.2%）。隨后禁止了恩卡尼的生產(chǎn)，限制了氟卡尼的使用。,（五）醫(yī)學(xué)模式的改變 20世紀(jì)末，醫(yī)療模式從“以疾病為中心”的生物醫(yī)學(xué)模式向“以患者為中心”的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。 （六）信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展 計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國(guó)Cochrane中心的建立和發(fā)展，為臨床醫(yī)學(xué)快速地從光盤數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段，有力地推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展。,三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)介,三位循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人 科克倫(Archiebald L. Cochrane,19091988),

7、英國(guó)的內(nèi)科醫(yī)生和流行病學(xué)家 費(fèi)恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925)，美國(guó)耶魯大學(xué)的內(nèi)科學(xué)與流行病學(xué)教授 薩科特(David L.Sackett,1934),20世紀(jì)80年代初期，國(guó)際臨床流行病學(xué)的發(fā)源地之一的McMaster University，以臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一、國(guó)際著名的內(nèi)科學(xué)家Dr.David L.Sackett為首的一批臨床流行病學(xué)家，在該中心對(duì)臨床醫(yī)師舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班。 1991年，“循證醫(yī)學(xué)”這個(gè)名詞第一次出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中； 1992年，加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組在“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新模式”的文章中，對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了明確定義，標(biāo)志著循

8、證醫(yī)學(xué)正式誕生；,1995年Dr.Sackett受聘于牛津大學(xué)，并建立了英國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，相繼出版了循證醫(yī)學(xué)專著和雜志，開創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)新的局面；,1993年在國(guó)際上成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration，CC）廣泛地收集臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的研究結(jié)果，在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將有價(jià)值的研究結(jié)果推薦給臨床醫(yī)生，指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)工作的開展；,1993年在國(guó)際上成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration，CC）廣泛地收集臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的研究結(jié)果，在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將有價(jià)值的研究結(jié)果推薦

9、給臨床醫(yī)生，指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)工作的開展； 1996年7月，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心在華西醫(yī)院開始籌建，1997年7月獲衛(wèi)生部認(rèn)可，1999年3月31日，經(jīng)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)正式批準(zhǔn)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第14個(gè)中心。,Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志（見圖）,Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志（見圖）由一個(gè)圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個(gè)粗體同心半環(huán)圖共同構(gòu)成。Cochrane協(xié)作網(wǎng)所屬成員國(guó)的Cochrane中心均采用此圖作為中心的標(biāo)志。 每一橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間，橫線越短則試驗(yàn)精度越高，結(jié)果越肯定；垂直線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以區(qū)別治療效

10、果，一般來(lái)說(shuō)具有療效的試驗(yàn)結(jié)果分布于垂直線左側(cè);若橫線落在垂直線右側(cè),則表明治療結(jié)果無(wú)效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圓形圖內(nèi)下方的菱形符號(hào)代表7個(gè)RCT的綜合結(jié)果。符號(hào)位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。,1、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)組 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)組（Collaborative review group，CRG）是CC內(nèi)部最核心的生產(chǎn)單位，主要任務(wù)是制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Cochrane systematic review，CSR）。按照大病種成立系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組，如傳染病組、腫瘤組等。 2、方法學(xué)組 方法學(xué)組（meth

11、od groups）旨在發(fā)展方法學(xué)，指導(dǎo)協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)者提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性和精確性。如統(tǒng)計(jì)學(xué)方法學(xué)組、應(yīng)用與推薦方法學(xué)組等。 3、 Cochrane領(lǐng)域和網(wǎng)絡(luò) Cochrane領(lǐng)域（fields）按照疾病發(fā)生的規(guī)律，將相關(guān)CRG組合成更大的實(shí)體，如治療、康復(fù)、疫苗等領(lǐng)域。,4、 Cochrane中心 Cochrane中心（Cochrane Center）是協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)的主要職能部門，促進(jìn)協(xié)作網(wǎng)的所有工作。 5、 Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì) Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)（ Cochrane collaboration group）是協(xié)作網(wǎng)的最高領(lǐng)導(dǎo)決策機(jī)構(gòu)。 6、 Cochra

12、ne圖書館 Cochrane圖書館（ Cochrane Library，CL）是協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，CL是以光盤或INTERNET形式發(fā)表的電子刊物，一年四期向全世界發(fā)行。目前主要包括：,（1） Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)（ Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）：收集了各個(gè)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)組在統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括全文和研究方案。 （2）療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（Database of Abstracts of Review，DARE）：包含非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要和目錄，沒(méi)有全文。 （3） Cochrane對(duì)照試

13、驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）:收集各CSR小組和其他組織的專業(yè)臨床試驗(yàn)資料庫(kù)以及在MEDLINE上檢索出的臨床試驗(yàn)報(bào)告。 （4） Cochrane方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（Cochrane Methodology Database，CMD）：包含用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)所有發(fā)表的方法學(xué)研究報(bào)告，以及與系統(tǒng)評(píng)價(jià)直接相關(guān)的臨床試驗(yàn)方法學(xué)研究。,循證醫(yī)學(xué)原來(lái)只著眼于臨床治療，現(xiàn)在已逐漸擴(kuò)展到診斷、中醫(yī)藥、外科和基礎(chǔ)研究等各個(gè)領(lǐng)域。 循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的第二個(gè)階段 在二十世紀(jì)九十年代中后期，即1996-1998年間，英國(guó)人運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理

14、念、方法和證據(jù)進(jìn)行政府決策，解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和公共體系中的問(wèn)題，提出了循證衛(wèi)生保健(evidence-based health care)的概念，將高級(jí)別證據(jù)用于社區(qū)人群和大眾,循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的第三個(gè)階段 從2000年開始。李教授根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)理念，將其外延到各個(gè)需要證據(jù)決策的領(lǐng)域中，提出廣義循證觀。 廣義循證觀三要素為： 凡事都要循證決策； 要與時(shí)俱進(jìn),根據(jù)新出現(xiàn)的高級(jí)別證據(jù)不斷補(bǔ)充和完善現(xiàn)有評(píng)價(jià)； 后效評(píng)價(jià)，止于至善。 該概念2003年首次在Cochrane年會(huì)上提出，李教授于2004年又提出了循證科學(xué)(evidence-based science)的概念。她認(rèn)為：各行各

15、業(yè)、各種層面都在強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和它的成本效益比；重視信息的采集、加工、挖掘和合成；由第三方進(jìn)行權(quán)威評(píng)價(jià)?，F(xiàn)在各行業(yè)都重視數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系的建設(shè)和第三方的權(quán)威評(píng)價(jià)。,四、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) （一）決策依據(jù)不同 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)療決策大多依據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師或?qū)＜抑笇?dǎo)、教材等，在證據(jù)的收集方面很難做到系統(tǒng)與全面，且不對(duì)證據(jù)作出評(píng)價(jià)； 循證醫(yī)學(xué)在證據(jù)收集方面強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)全面，并有一套對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)并不排斥醫(yī)生的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，而是強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)與專業(yè)技能經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合。,（二）判斷療效的依據(jù)不同 循證醫(yī)學(xué)是以患者預(yù)后的終點(diǎn)指標(biāo)（如死亡率、重要事件發(fā)生率等）進(jìn)行評(píng)價(jià)。 傳統(tǒng)醫(yī)

16、學(xué)多依據(jù)替代指標(biāo)（如實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)等）進(jìn)行評(píng)價(jià)； （三）循證醫(yī)學(xué)使醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了改變 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生是絕對(duì)主宰，病人只能被動(dòng)接受治療； 循證醫(yī)學(xué)中，病人可以充分地參與臨床決策。 （四）循證醫(yī)學(xué)更注重實(shí)踐的后效評(píng)價(jià),五、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ) 1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生 應(yīng)該具備以下素質(zhì)或基礎(chǔ)： （1）扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)； （2）豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)； （3）自覺(jué)地不斷更新和豐富專業(yè)知識(shí)； （4）高尚的醫(yī)德和全心全意為病人服務(wù)的精神。,期刊、電子光盤檢索； 參考文獻(xiàn)目錄； 與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等； 個(gè)人通信； 電子數(shù)據(jù)庫(kù)。,2、高質(zhì)量的最佳研究證據(jù) 指

17、真實(shí)、可靠、實(shí)用的臨床研究證據(jù)。,在基層實(shí)際的醫(yī)療活動(dòng)中，人們常常只能憑經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)療病人，無(wú)暇顧及他使用的方法是否仍然有效 或已經(jīng)被證明有害。新證據(jù)產(chǎn)生十分迅速，但有 效的證據(jù)長(zhǎng)期未被使用，無(wú)效療法卻長(zhǎng)期應(yīng)用 每天工作需要科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，卻不一定能獲得 如平均每天讀19篇文章，需一年才能讀完 畢業(yè)后工作時(shí)間延長(zhǎng)知識(shí)越來(lái)越陳舊,循證醫(yī)學(xué),1956年，當(dāng)時(shí)的哈佛醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Burnell就曾對(duì)他的學(xué)生這樣說(shuō)： “醫(yī)學(xué)生在校期間接受的知識(shí)中，有一半在10年中將被證明是錯(cuò)誤的。 而糟糕的是，沒(méi)有一位教師知道哪一半是錯(cuò)誤的”,3、臨床流行病學(xué)基本原理和方法 在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，不管是“找證據(jù)”還是“用證據(jù)”，都

18、離不開臨床流行病學(xué)原理和方法。例如： （1）篩選最佳證據(jù)時(shí)，必須運(yùn)用臨床流行病學(xué)原理與方法衡量每項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)、合理； （2）運(yùn)用臨床流行病學(xué)對(duì)各類研究嚴(yán)格評(píng)價(jià)的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)地評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量； （3）要分析文獻(xiàn)中研究結(jié)果的真實(shí)性，必須分析該研究是否存在偏倚、混雜因素的影響及其可被接受的程度； （4）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的臨床意義，必然涉及終點(diǎn)指標(biāo)的意義、測(cè)量指標(biāo)的準(zhǔn)確程度、臨床價(jià)值、統(tǒng)計(jì)分析與評(píng)價(jià)方法等知識(shí)； （5）“用證據(jù)”時(shí)，還會(huì)涉及研究證據(jù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)及其被采用與推廣的實(shí)際意義。,4、患者的參與 病人總是對(duì)自己疾病的診斷、治療、預(yù)后等問(wèn)題極為關(guān)注，對(duì)醫(yī)生寄予厚望；另一方面，醫(yī)生的任何診治決策的實(shí)施，都必須通過(guò)病人的接受與合作才回取得相應(yīng)的效果。所以，醫(yī)患間平等友好的合作關(guān)