牙周病的手術(shù)治療

1、牙周炎治療的總體目標(biāo)oo控制菌斑、消除炎癥恢復(fù)牙周組織的功能nnnn恢復(fù)或改善天然牙的咀嚼功能修復(fù)缺牙調(diào)整咬合關(guān)系（正畸、調(diào)牙合等）糾正不良咬合習(xí)慣（夜磨牙、牙等）o恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)o牙齦、骨、牙齒的鄰接關(guān)系維持長(zhǎng)期療效、防止復(fù)發(fā)o牙周常規(guī)治療程序o 基礎(chǔ)治療階段再評(píng)價(jià)ooo牙周手術(shù)治療階段periodontal surgical修復(fù)治療階段維持療效階段/牙周支持治療Reevaluationa proper standard of oral hygiene still bleeding on probingno significant reduction of the probing d

2、epths periodontalsurgery(inordertogainaccessto rootsurfaces)再評(píng)價(jià)(Re-evaluation)o 良好的口腔衛(wèi)生o 仍有探診o 沒(méi)有明顯的探診深度的降低牙周手術(shù)(以便在直視下清創(chuàng))牙周手術(shù)Periodontal Surgeryo牙周病的手術(shù)治療o(wú)膜齦手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)o 基礎(chǔ)治療后至少1-3個(gè)月o 全面牙周檢查，再評(píng)價(jià)后決定手術(shù)禁忌證o 局部炎癥明顯o 病因（創(chuàng)傷、不良習(xí)慣、不良修復(fù)體等）未消除o 患者不配合（菌斑控制不佳、吸煙者）o 患有全身疾病且未得到控制者（糖尿?。┗蛉聿∏椴荒芙邮芡饪剖中g(shù)者（血液性疾 病、半年內(nèi)發(fā)生心血管意外等）

3、第一節(jié) 牙周病的手術(shù)治療經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段:o切除性手術(shù) (resective surgery)n 牙齦切除術(shù) （1900s, Robicsek)n 翻瓣手術(shù) (1912, Neumann; 1918, Widman)重建性手術(shù) (reconstructive surgery)n 目的不是消除牙周袋，而是使之變淺，重建勝利外形n 改良Widman 翻瓣術(shù)（1970s, Ramfjord & Nissle)o n改良翻瓣術(shù)o再生性手術(shù) (regenerative surgery)（1982, Nyman；1986，Got low）nnn植骨術(shù)根面處理引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù) （guided tiss

4、ue regeneration， GTR)細(xì)胞生長(zhǎng)因子no成形及美學(xué)手術(shù)（為美學(xué)修復(fù)、膜齦手術(shù)）一、牙齦切除術(shù) Gingivectomyis the excision of the soft tissue wall of a pathologic periodontal pocket in order to restorethe physiologic form of the gingival.用外科手術(shù)的方法切除病理性的牙周袋壁，重建牙齦的生理外形。一、牙齦切除術(shù) Gingivectomy用外科手術(shù)的方法切除病理性的牙周袋壁，重建牙齦的生理外形。（一）適應(yīng)癥o 牙齦增生肥大，形態(tài)不佳或形成假

5、性牙周袋（齦袋），經(jīng)基礎(chǔ)治療不能消除者o后牙區(qū)中等深度（4mm）的骨上袋n 袋底未超過(guò)膜齦聯(lián)合n 附著齦寬度足夠者o 齦瘤或妊娠性齦瘤o 冠周齦組織覆蓋正位萌出牙（二）手術(shù)步驟和操作要點(diǎn)步驟：.5.6.消毒和麻醉定點(diǎn)牙齦切除 清創(chuàng)、止血上牙周塞治 (periodontal dressing)術(shù)后護(hù)理2. To identify the bottom of the pocket: 3. Gingivectomy刀刃與牙長(zhǎng)軸成45 度刀刃在距袋底線的根方1-2mm 處4. Scaling, debridement, recontouring of the gingiva and co

6、ntrolling of bleeding5. Periodontal dressing牙周塞治(periodontal dressing)是用于牙周手術(shù)治療后的一種特殊敷料。具有保護(hù)傷口、避免術(shù)后感染、防止術(shù)后暫時(shí)固定個(gè)別輕度松動(dòng)牙等作用。o種類：n 含丁香油塞治劑n 不含丁香油塞治劑、減少疼痛、6. 術(shù)后護(hù)理nnn術(shù)后暫不刷術(shù)區(qū)漱口液：2-3次/天，幫助菌斑控制塞治劑應(yīng)保持 14 天（1 周復(fù)診，檢查創(chuàng)面愈合情況，并更換塞治劑）高頻電刀切齦特點(diǎn)：o 術(shù)中少，手術(shù)視野清晰o 適用于個(gè)別牙齦的切除注意事項(xiàng)：o 嚴(yán)禁接觸而損傷牙槽骨o 避免接觸牙體組織而刺激牙髓（三）對(duì)牙齦切除術(shù)后愈合及其的評(píng)價(jià)

7、oThe epithelialization of the gingivectomy wound is complete within 7-14 days following surgery.Complete healing takes 4-5 weeks.Exposure of the root surfaces : root caries and hypersensitivityFront teeth: esthetic concernsooo（三）對(duì)牙齦切除術(shù)后愈合及其的評(píng)價(jià)o術(shù)后 5-14 天牙齦上皮完全覆蓋創(chuàng)面，臨床檢查牙齦外觀恢復(fù)正常。ooo化、完全修復(fù)需要4-5周。真正的上牙周炎

8、牙齦切除，造成牙根面的暴露:過(guò)敏前牙根面暴露，臨床牙冠變長(zhǎng)，影響美觀o less frequent used in treatment of periodontitiso Indication of gingivectomy:n gingival hyperplasian abnormal gingival contours (gingivoplasty)oo在牙周炎治療中已很少使用。切齦術(shù)的適應(yīng)證n 牙齦增生n 牙齦形態(tài)異常對(duì)牙齦形態(tài)異常進(jìn)行的修整手術(shù)稱為-牙齦成形術(shù)(gingivoplasty)二、翻瓣術(shù) flap OperationOpenflapcurettage，在直視下清創(chuàng)o Wi

9、dman 翻瓣術(shù) (Widman flap, Widman 1918)o 改良Widman 翻瓣術(shù)(modified Widman flap operation, Ramfjord & Nissle 1974)翻瓣術(shù)的適應(yīng)證o 經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療后，牙周袋仍然 5 mm 且BOP (+) 者o 牙周袋形態(tài)復(fù)雜，基礎(chǔ)治療不能徹底清除炎性組織者o 有骨下袋形成，需要作骨修整或牙周再生性手術(shù)o 根分叉病變(一) Widman flapo a mucoperiosteal flap designo removing the pocket epithelium and the inflamed connect

10、ive tissueo recontouringthealveolarboneo apicaldisplacementoftheflap切除牙周袋內(nèi)壁及其結(jié)締組織，徹底清潔根面， 并修整牙槽骨的外形, 將齦瓣覆蓋至牙槽嵴頂處。(一) Widman flapoooo粘骨膜瓣切除牙周袋內(nèi)壁及其炎性結(jié)締組織，徹底刮凈根面修整牙槽骨的外形將齦瓣覆蓋至牙槽嵴頂處作松弛切口作水平切口，去除袋內(nèi)上皮及其炎性結(jié)締組織骨外形修整瓣的冠端復(fù)位至牙槽嵴頂出處(二) modified Widman flapoperationCompared with Widman flap,o no recontouring the

11、 alveolar boneo no apical displacement of the flapare made in modified Widman flap operation.(二) modified Widman flapoperation與 Widman 翻瓣術(shù)相比，改良Widman翻瓣術(shù)o 不修整牙槽骨外形o 不作齦瓣的根向移位手術(shù)步驟和操作要點(diǎn)步驟：消毒和麻醉切口翻瓣刮治和根面平整1)2)3)4)5) 沖洗、止血6) 軟組織瓣復(fù)位、縫合7) 上或不上牙周塞治 8)術(shù)后護(hù)理（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不能探牙周袋）切口o第一切口又稱內(nèi)斜切口第二切口又稱溝內(nèi)切口第三切口(internal be

12、veled incision)o(intracrevicular incision)o又稱牙間水平切口Internal beveled incision距齦緣 0.5 - 1 mm 處進(jìn)刀，刀刃與牙長(zhǎng)軸呈 010 直抵牙槽骨嵴頂。將徹底地切除袋內(nèi)壁的上皮和肉芽組織。Intracrevicular incision切口從牙周袋底切入至牙槽嵴頂附近。將欲切除的袋壁組織與牙面分離。A third incision刀片從第一切口處插入，刀刃與牙長(zhǎng)軸垂直，盡量靠近牙槽嵴頂，將欲切除的袋壁組織與牙槽骨分離。Suture清創(chuàng)刮治和根面平整后，軟組織瓣復(fù)位、縫合。(三)翻瓣術(shù)后組織的愈合Healing fol

13、lowing flap surgeryo soft tissue recessiono crestal bone resorptiono bone repairmayoccur in a deep infrabony lesiono newly formed long junctional epithelium on the root-reduction of periodontal probing depth(三)翻瓣術(shù)后組織的愈合Healing following flap surgeryo 軟組織退縮o 在較深的骨內(nèi)袋可能有牙槽骨的修復(fù)再生o 牙槽嵴頂常有吸收、高度降低o 術(shù)后一般是新形

14、成的長(zhǎng)結(jié)合上皮在根面的附著，因此使臨床牙周探診深度的降低牙周愈合治療前術(shù)后將牙齦瓣盡量復(fù)位至原來(lái)的位置。術(shù)后愈合情況術(shù)后理想的牙周組織愈合方式牙周新附著新附著(new attachment)通過(guò)牙周膜中的前體細(xì)胞分化和再生，有新的牙周韌帶，牙骨質(zhì)和牙槽骨的形成。牙周韌帶重新附著到牙根面，一端埋入新生牙骨質(zhì)內(nèi)， 另一端與新生的牙槽骨相連，由此形成新的有功能的牙周支持組織。四、牙周再生性手術(shù)Regenerativeprocedureo植骨術(shù) (Grafting procedure, 1960s)o根面處理 （root surface conditioning, 1970s）o引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)

15、(guided tissue regeneration, GTR, 1980s )o生長(zhǎng)因子 (growth factors)（一）植骨術(shù)Graftingprocedure用于植骨的材料：oooo自體骨 （autogenous grafts）異體骨 （allografts） 異種骨 （heterografts）人工合成材料 （alloplastic materials）nnnHydroxylapatite (HA)betatricalcium-phosphate Bioactive glass植骨術(shù)對(duì)牙周再生的作用評(píng)價(jià)o mainly from case reportso new bone f

16、ormationo controlled clinical studies and histologic evidence of new at achment are limited植骨術(shù)對(duì)牙周再生的作用評(píng)價(jià)o 主要是一些個(gè)案報(bào)道o 植骨術(shù)后有新骨的形成o 缺乏臨床對(duì)照研究和組織學(xué)證據(jù)證明有新附著的形成（二）根面處理 Root surface conditioning生物學(xué)基礎(chǔ):oRemoval of bacterial deposits and endotoxins in the cementum is essential for improving root surface biocamp

17、atibility, enhancing cellular response and thereby formation of a new connective attachment.Demineralization of the root surface, exposing the collagen, would facilitate the deposition of cementum by inducing mesenchymal cells in the adjacent tissue to differentiate into cementoblasts.o（二）根面處理 Roots

18、urfaceconditioning生物學(xué)基礎(chǔ):去除根面牙骨質(zhì)中的細(xì)菌沉積物和內(nèi)毒素，對(duì)提高根面的生物相容性，促進(jìn)細(xì)胞反應(yīng)，從而形成新附著非常重要。使根面脫礦，暴露膠原纖維，誘導(dǎo)周圍組織的間質(zhì)細(xì)胞分化成造牙骨質(zhì)細(xì)胞，有利于牙骨質(zhì)的再沉積。oooTetracycline 水溶液（去除玷污層、根面輕度脫礦暴露膠原纖維、抗菌、抑制骨吸收和膠原酶形成，與牙骨質(zhì)有親和力，可緩釋）EDTAn 作用：去除玷污層；根面輕度脫礦，暴露Sharpey纖維；n 涂擦根面2-3min其它:n 枸櫞酸(citricacid)o pH=1oo根面處理對(duì)牙周再生的作用評(píng)價(jià)oHistologic evidence of ne

19、w connective tissue attachment and bone formationControlled clinical trials failed to show any improvements in clinical conditions compared withcontrols.o根面處理對(duì)牙周再生的作用評(píng)價(jià)o 組織學(xué)證明，通過(guò)根面處理牙周缺損部位有新骨和新附著的形成。o 臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)觀察，實(shí)驗(yàn)組的臨床指標(biāo)并不優(yōu)于對(duì)照組。（三）引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)guided tissue regeneration, GTRo 定義利用生物相容性膜，置入牙周缺損區(qū)的根骨面，隔離牙齦與

20、牙根接觸，阻擋結(jié)合上皮長(zhǎng)入根面，讓牙周膜內(nèi)前體細(xì)胞冠向遷移、增殖，分化形成新生牙周組織，建立牙周新附著。o 生物學(xué)基礎(chǔ)Melcher (1976): “The cell which repopulate the root surface after periodontal surgery determine the nature of the at achment that willform.”Epithelial cellCells from the gingivalconnective tissueCells from the boneCells from the periodontal

21、ligamentRegenerating thelost periodontal attachmentBone fillBone resorptionLong junctional epitheliumo GTR的原理A membrane is placed over the curet ed root surface in order ton prevent gingival connective tissue to contact the root surface during the healingn to provide a space for growth of periodonta

22、lligament tissueo 原理用生物相容性的膜作為屏障，覆蓋在翻瓣術(shù)中暴露的牙根面和牙槽骨面上，從而nnn阻止齦瓣接觸根面阻止上皮和牙齦結(jié)締組織細(xì)胞占據(jù)根面在生物膜和牙根面之間形成一個(gè)間隙，為牙周膜細(xì)胞的分化、生長(zhǎng)提供空間o Biocompatible barrier membrane1. 不可吸收性膜 Non-bioabsorbable membrane (1980s)n 聚四氟乙烯polytetrafluorethylene (e-PTFE), Gore-TexBioabsorbable membrane (1990s) collagenpolylactic acid2.可吸收性

23、膜nnn膠原聚乳酸乳酸-乙酸共聚膜copolymers of polylactic acid andpolyglycolic acido Biocompatible barrier membrane1. 不可吸收性膜 (1980s)n 聚四氟乙烯Gore-Tex 2.可吸收性膜 (1990s)膠原 BioGuide , BioMend nnnAtrisorb 聚乳酸乳酸-乙酸共聚膜o GTR適應(yīng)證n intrabony defects2&3walldeepandnarrowdefectsn Furcation involvementmandibulardegreeIIfurcationo1)手

24、術(shù)步驟消毒和麻醉2)3)4)內(nèi)斜切口和垂直松弛切口（兩側(cè)延伸至 1-2 個(gè)牙） 翻瓣刮治、根面平整5) 放置并縫合固定生物膜6)7)8)軟組織瓣復(fù)位、縫合4-6 w. 拆線（6 w. 取出不可吸收性膜） 術(shù)后護(hù)理nn術(shù)后4周不刷術(shù)區(qū)牙齒chlohexidine 4-12 w. n術(shù)后 3 m. 不作牙周探診和齦下刮治 marginal incisions vertical releasing incisions buccal and lingual full thickness flaps barrier membrane completely cover the defect extend at least 3 mm on the bone beyond the defect margin suturing with a good closure the borde