小餐飲申請登記表

1、廣西壯族自治區(qū)小餐飲申請登記表新辦 延續(xù) 變更 補辦 注銷字號名稱：申請日期： 年 月 日敬 告1.申請人在簽署文件和填寫本申請登記表前，請認(rèn)真閱讀廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理條例廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記管理暫行辦法等規(guī)定，并確知享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請人所提交的材料應(yīng)當(dāng)真實、合法、有效，符合相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，并對因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“與原件一致”，并由申請人或者委托代理人簽名（蓋章）。4.提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.申請書應(yīng)當(dāng)使用碳素筆填寫或

2、者打印，但簽名必須由本人書寫。填寫應(yīng)當(dāng)字跡工整，空格處以“無”字填寫。廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填報須知一、首頁填入申請書類型：新辦、延續(xù)、變更、補辦、注銷。二、經(jīng)營者字號名稱、社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照號）、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、經(jīng)營地址按營業(yè)執(zhí)照對應(yīng)欄目填寫。其中，已取得社會信用代碼的填寫社會信用代碼；未取得的，填寫營業(yè)執(zhí)照號。三、達到辦理食品經(jīng)營許可證要求從事餐飲服務(wù)經(jīng)營活動的，不適用本申請登記表。四、填寫內(nèi)容有“”的，請根據(jù)實際情況勾選相應(yīng)的申請項。另附流程布局等經(jīng)營情況說明材料的，可后續(xù)頁。經(jīng)營者字號名稱社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照號）業(yè)務(wù)辦理類 型新辦 延續(xù) 變更 補辦 注銷 變更內(nèi)

3、容字號名稱 社會信用代碼（工商營業(yè)執(zhí)照號）法定代表人（負(fù)責(zé)人） 業(yè)態(tài)類別經(jīng)營地址 地址門牌號（實際經(jīng)營場所未改變） 補 辦原 因小餐飲登記證遺失小餐飲登記證損壞登記證編號（注銷填寫）經(jīng)營場所地 址經(jīng)營場所使用面積 平方米法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓 名固定電話/手 機證 件類 型證件號碼業(yè)態(tài)類別小餐館 小吃店 農(nóng)家樂流程布局、設(shè)施設(shè)備等經(jīng)營條件變化聲明（變更、延續(xù)時填寫）有（另附變化情況說明材料）無后附提交流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖（相片）。 有 無 小餐飲登記證取得方式 政務(wù)窗口獲取 審批系統(tǒng)內(nèi)自行下載申請人委托他人辦理登記申請的，應(yīng)當(dāng)后附提交授權(quán)委托書以及申請人和代理人的身份證明材料。 有 無申請材料真實性聲明按照廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理條例要求，本申請人提出小餐飲登記申請。本申請登記表中所填內(nèi)容及所附資料均真實、有效（復(fù)印件與原件相符）。如有虛假，本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后