病理生理學(xué)課件：第十七章 腎功能不全

1、第十七章 腎功能不全 (Renal insufficiency),溫州醫(yī)學(xué)院病理生理教研室 宋張娟,第一節(jié) 概 述 (Introduction),腎臟生理功能,促胃液素 甲狀旁腺素 胰島素,促紅細(xì)胞生成素 1,25-二羥VD3 前列腺素 腎素,腎功能不全,各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使內(nèi)環(huán)境紊亂和多系統(tǒng)器官功能障礙，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的綜合癥。,分 類,第二節(jié) 急性腎功能衰竭 （acute renal failure, ARF）,概念 病因及分類 發(fā)病機制 機體代謝功能變化 防治原則,ARF ：是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。

2、主要表現(xiàn)：尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。,概 念,病因與分類,acute prerenal failure,acute intrarenal failure,acute postrenal failure,(一) 腎前性ARF,定義： 由于腎灌流量急劇下降所引起的 ARF(功能性) 病因： shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection,（循環(huán)衰竭）,(二) 腎后性ARF,（尿路阻塞）,定義：指從腎盂到尿道外口任何部位 的尿路急性梗阻

3、所引起的ARF。 病因：泌尿道周圍腫物壓迫， 結(jié)石 ；前列腺病變 特點：早期無腎實質(zhì)受損；解除梗阻，腎功能恢復(fù)； 長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。,(三) 腎性ARF,定義： 由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARF （急性腎實質(zhì)損傷） 。 病因：1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病 2、急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN),ATN的病因,（1）腎臟缺血,（2）腎中毒,金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機化合物、生物毒素等,肌紅蛋白 血紅蛋白 尿酸,(三) 腎性ARF,關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR,有效濾過壓= 毛細(xì)血管血壓（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）,發(fā)病機制,腎血管因素 腎小球

4、因素 腎小管因素 其 它 因 素,發(fā)病機制,（一）腎血管因素,（一）腎血管因素,1、腎血管收縮，腎血流減少,兒茶酚胺增多、血管緊張素增多、 腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)作用,2、腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,3、腎內(nèi)DIC,腎血管內(nèi)微血栓形成,腎小球,（二）腎小球因素,腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活,1、腎小球有效濾過壓降低,（二）腎小球因素,（二）腎小球因素,2、腎小球超濾系數(shù)降低（Kf） GFR = Kf P Kf = LpA,（三）腎小管因素,腎小管阻塞 見于異型輸血、 擠壓綜合征、 磺胺結(jié)晶等所致ATN,（三）腎小管因素,（三）腎小管因素,原尿回漏 ATN且基底膜斷裂原尿回漏尿量 間質(zhì)水腫，壓力壓迫

5、腎小管、血管阻塞 加重、腎小管缺血加重GFR,腎損害加重。,尿液,腎小管細(xì)胞受損,腎小管基底膜剝脫,壞死細(xì)胞及碎片阻塞,腎小管阻塞及原尿反流示意圖,機體功能與代謝變化,少尿型和非少尿型,少尿期(oliguric phase),恢復(fù)期（recovery phase）,多尿期 （diuretic phase）,少尿型ARF,少尿型ARF,少尿期 1、尿的變化 少尿：尿量400ml/d,17ml/h 無尿：每日尿量在100ml以下 尿鈉增高， 尿比重降低 血尿、蛋白尿、管型尿,腎前性與腎性ARF壞死的比較,2、水中毒（water intoxication） 原因：腎排水；ADH分泌；分解代謝 內(nèi)生水

6、 影響： 細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。,少尿期,少尿型ARF,3、高鉀血癥*（hyperkalemia） 原因： 排鉀 組織分解引起鉀釋放 酸中毒 H+-K+交換 攝鉀增多 4、高鎂血癥,少尿型ARF,少尿期,5、代謝性酸中毒（metabolic acidosis）,6、 氮質(zhì)血癥（azotemia） -腎功能衰竭時，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。,少尿型ARF,少尿期,“死亡三角”,少尿型ARF,少尿期,酸中毒,低血鈉,高血鉀,特點：尿量增加， 400ml/天 35L/天； 水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失鈉， 低血壓、低鉀等。

7、 意義：尿量的進行性增加是腎功能逐漸恢復(fù) 的信號。,少尿型ARF,多尿期,多尿機制： 新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)。 滲透性利尿 間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除,少尿型ARF,多尿期,特點： 持續(xù)約6月1年； 與多尿期間無明顯界限； 少尿期越長，腎功能恢復(fù)需時越長。,少尿型ARF,恢復(fù)期,概念 -患者發(fā)生進行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但其尿量在發(fā)病初期并不減少，而是正?；蚵杂性黾樱?00-1000ml/d）。 原因: 同前,非少尿型ARF,特點: GFR下降不嚴(yán)重，腎小管部分功能尚存，有濃縮 障礙（尿多比重低）。,（一）預(yù)防,1.控制原發(fā)病或致病因素,2.合理用藥,3.利尿 降低腎小

8、管內(nèi)壓以增加GFR,防治原則,（二）治療,1.糾正水、電解質(zhì)紊亂, 持“量出為入”的原則 預(yù)防和處理高鉀血癥,2.糾正酸中毒,3.控制氮質(zhì)血癥,4.防治感染,5.合理提供營養(yǎng),6.血液凈化療法,防治原則,第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 （chronic renal failure, CRF）,概念 病因 發(fā)展過程 發(fā)病機制 機體功能代謝變化 防治原則,各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRF。,概念,病因,腎小球疾病,腎小管間質(zhì)疾病,腎血管疾病

9、,尿路慢性梗阻,慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡,慢性腎盂腎炎、多囊腎 腎結(jié)核,高血壓性腎小動脈硬化 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎,腫瘤、尿路結(jié)石 前列腺肥大,發(fā)展過程,發(fā)展過程,發(fā)病機制,1.健存腎單位學(xué)說 2.矯枉失衡學(xué)說 3.腎小球過渡濾過學(xué)說,腎臟疾病持續(xù) 破壞腎單位,健存腎單位 代償性肥大,腎單位進行性減少,腎功能代償期,早期,晚期,腎功能失代償,1. 健存腎單位進行性減少,發(fā)病機制,功能代謝變化,泌尿功能變化 氮質(zhì)血癥 水、電解質(zhì)、酸堿紊亂 腎性高血壓 腎性貧血 出血傾向 腎性骨營養(yǎng)不良,泌尿功能變化 1. 尿量的變化 （1）夜尿 （2）多尿：尿量大于2000ml/天 機制： 滲透性

10、利尿及遠(yuǎn)端流速加快； 髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞濃縮功能 腎小管對ADH反應(yīng)減弱； （3)少尿 尿量低于400ml/天。 殘存腎單位太少,功能代謝變化,2. 尿滲透壓的變化,（2）等滲尿：固定在1.0081.012,（1）低滲尿：只能達到1.020 (正常尿相對密度為1.0011.035),泌尿功能變化,功能代謝變化,3. 尿成分的改變 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和膿尿,泌尿功能變化,功能代謝變化,功能代謝變化,氮質(zhì)血癥,血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。,常用指標(biāo)： 血

11、漿尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范圍； GFR20%, BUN200mg/dl. BUN與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系,功能代謝變化,氮質(zhì)血癥,血漿肌酐（plasma creatinine） 在臨床上常計算肌酐清除率（creatinine clearance rate）來反映腎小球濾過率。 肌酐清除率=（尿肌酐每分鐘尿量） / 血漿肌酐濃度,功能代謝變化,氮質(zhì)血癥,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,1、水中毒、水腫與脫水,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,2、Na+ 腎保鈉功能+低鹽（禁鹽）低鈉 某些伴高血壓的CRF病人+高鹽（補鈉）高

12、鈉 充血性心衰 故對此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,3、K+,少尿 嚴(yán)重酸中毒 并發(fā)感染 鉀鹽應(yīng)用過多 鉀的攝入過多,高鉀 血癥,低鉀 血癥,鉀的攝入過少 腹瀉,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,4、鈣、磷代謝障礙,血磷,血鈣,GFR 排磷 血磷 血鈣 繼發(fā)性 甲狀旁腺功能亢進 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷維持正常,腎 功 能 不 全 期,衰竭期 GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血 腎性骨病(骨質(zhì)疏松, 轉(zhuǎn)移性鈣化等),發(fā)病機制,血磷,功能代謝變化,原因 高血磷； VitD代謝障礙； 體內(nèi)毒素?fù)p害腸粘膜影響鈣吸收

13、 影響 手足搐搦,血鈣,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,5、代謝性酸中毒,早期 1. HPO42-, SO42-等尚不發(fā)生滁留 2. 腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸收減少 晚期 固定酸排出減少引起代酸。,功能代謝變化,腎性高血壓,腎 臟 疾 病,GFR,腎灌注量,腎實質(zhì)破壞,舒血管物質(zhì)（PGE2等）,腎素分泌,Na+,H2O潴留,AT,血容量,高 血 壓, 促紅細(xì)胞生成素減少 血液中毒性物質(zhì) （如，甲基胍抑制紅細(xì)胞生成；溶血；出血）,功能代謝變化,腎性貧血, 骨髓內(nèi)血小板生成受抑 毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3的釋放 抑制凝血 血小板功能異常（粘附性下降，與血肌酐相關(guān)）,功能代謝變化,出血傾向,是指CRF時的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括幼兒的腎性佝僂病；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。,功能代謝變化,腎性骨營養(yǎng)不良,GFR,1,25-(OH)2D3,Acidosis,毒性物質(zhì),腸鈣吸收,骨鹽沉著障礙,骨鹽溶解,血P,血Ca,降鈣素,PTH,腎性骨病,骨Ca,CRF,排P,防治原則,原發(fā)病，對癥，透析，腎移植,透析療法 hemodialysis (人工腎） peritoneal