機械通氣在急診科的應(yīng)用.ppt

1、機械通氣的目的：, 提高氧合作用； 改善通氣； 減少呼吸作功； 減少心肌作功； 使通氣方式正?；?。,機械通氣切換模式,定容型（Volume-limited） 呼吸機按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達(dá)預(yù)置值時，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。 包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)，分鐘指令通氣（MMV）。,定壓型（Pressure-limited） 呼吸機送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相 包括壓力控制（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水平氣道正壓(BiPAP)，MMV。 此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS

2、+MMV(定容型)。,機械通氣的分類,有創(chuàng)通氣 需建立人工氣道 氣管插管、氣管切開 無創(chuàng)通氣 無須建立人工氣道 借助面罩、鼻罩,機械通氣的分類,無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點,降低氣管插管率 減少并發(fā)癥 減輕患者痛苦 縮短住院時間 節(jié)省醫(yī)療費用,無創(chuàng)正壓通氣的缺點,需要患者配合 需要自主呼吸 影響痰液引流 有時難以保證足夠的氧合 增加醫(yī)務(wù)人員的工作量,無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥,COPD急性加重期 OSAS 某些神經(jīng)肌肉疾病 急性肺損傷（ALI） ARDS,無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥,急性肺水腫 有創(chuàng)通氣撤離后 放棄有創(chuàng)通氣治療的呼吸衰竭患者 肺炎？,無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥,呼吸停止 面部創(chuàng)傷 循環(huán)不穩(wěn)定、休克 嚴(yán)重的

3、心律失常,無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥,意識障礙：昏迷、躁動、不能配合 誤吸高?；颊?呼吸道分泌物多且咳嗽無力 嚴(yán)重低氧血癥：100% Fio2，Paco260mmHg,可供NPPV的呼吸機,電-氣動 多數(shù)供有創(chuàng)通氣的大型呼吸機： servo900C 、bear1000 電動 NPPV專用呼吸機：偉康（respironics） 氣動 CPAP機,NPPV實施程序,選擇NPPV方式：BiPAP或CPAP 選擇合適的呼吸機，調(diào)試正常 做好NPPV失敗的準(zhǔn)備 盡量向患者解釋清楚，爭取配合,NPPV實施程序,選擇大小合適的鼻罩或面罩 設(shè)定合適的壓力水平：低 高 監(jiān)測生命體征：HR RR BP SPO2 上機3

4、0分鐘后查血氣，定期復(fù)查,選擇合適的通氣模式,CPAP：型呼衰、OSAS BiPAP：I、型呼衰 PS：I、型呼衰,傳統(tǒng)呼吸機行NPPV治療的優(yōu)點,吸氧濃度準(zhǔn)確、易調(diào)整 吸氣和呼氣管道分開，防止CO2重復(fù)呼吸 可監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、氣道壓力 報警系統(tǒng)可以及時發(fā)現(xiàn)管道脫落、漏氣,應(yīng)付NPPV失敗的措施,床旁備有麻醉機 備好氣管插管的器械 建立通暢的液路 備好搶救藥品,壓力設(shè)定,起始的IPAP設(shè)為6-10cmH2O EPAP設(shè)為0-4cmH2O 逐漸增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O） EPAP勿過高,NPPV的并發(fā)癥及防治對策,胃脹、嘔吐、誤吸 應(yīng)用胃腸動力藥促進胃腸

5、蠕動 下胃管胃腸減壓,面部皮膚損傷,頭帶固定勿過緊 可在鼻翼，鼻梁之間墊上幾層紗布 定期松開頭帶，局部皮膚按摩 皮膚損害部位應(yīng)用抗生素藥膏，避免感染,人機對抗，患者不耐受,盡量應(yīng)用鼻罩 頭帶固定要松緊合適 耐心細(xì)致做好解釋工作 根據(jù)病情變化，調(diào)整合適的壓力水平,出現(xiàn)高碳酸血癥,設(shè)定IP較低 增加IP 面罩、管道漏氣 盡可能保持系統(tǒng)密閉 呼吸頻率過低 增加備用頻率,出現(xiàn)低氧血癥,FiO2過低 增加FiO2 面罩、管道漏氣 盡可能保持系統(tǒng)密閉 設(shè)定EP較低 增加EP 痰堵 加強痰液引流,如何撤離無創(chuàng)通氣,下調(diào)吸氧濃度 逐漸下調(diào)壓力水平 面罩 鼻罩 逐漸減少上機時間,NPPV成功的預(yù)測因素,年青患者

6、 APACHE評分較低 患者能夠合作 患者和呼吸機協(xié)調(diào)同步 中度CO2潴留：PaCO245mmHg，92mmHg 中度酸血癥：pH7.10，7.35 氧合、心率、呼吸頻率在2h內(nèi)改善,何時改用有創(chuàng)通氣,呼吸道分泌物增多且不易排出 出現(xiàn)肺部感染或原有感染加重 呼吸衰竭未改善 出現(xiàn)意識障礙 生命體征不穩(wěn)定 患者與呼吸機有明顯的對抗,應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,窒息 嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴(yán)重低氧血癥： FiO260%，PaO260mmHg 嚴(yán)重高碳酸血癥,有創(chuàng)通氣治療的相對禁忌癥,肺大泡和肺囊腫 氣胸和縱隔氣腫 氣管食管瘺 大咯血 嚴(yán)重的低血容量休克,有創(chuàng)通氣治療前需要做何準(zhǔn)備,心理上給病人以安慰 盡

7、量糾正病人的生理紊亂 建立有效的靜脈通路 準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機 準(zhǔn)備喉鏡、氣管插管、牙墊等插管器械,有創(chuàng)通氣常用的模式,一 控制通氣 (Control ventilation),通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比按設(shè)定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,二 輔助通氣(AV),患者吸氣時負(fù)壓觸發(fā)呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。,三 壓力支持通氣（Pressure support ventilation）,PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。 注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受

8、損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。,四 呼氣末正壓通氣(PEEP) 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。 與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。,PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，減少分流，改善VQ。 PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排血量下降。也可引起各種氣壓傷。,PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。

9、一般0.9811.471kPa (1015cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機會增多。,PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，能取得較好的療效。 CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用?？捎糜诔窓C時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。,五 同步間歇指令通氣 (SIMV),在同一分鐘內(nèi)既有機械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機。,一般12次分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次分時，患者仍能耐受，其

10、VT不低于350ml，血氣分析基本正常，當(dāng)可撤機?？膳cPSV并用于撤機過程。 注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機失敗。,有創(chuàng)機械通氣的應(yīng)用,一 適應(yīng)證 各種原因(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。,二 調(diào)節(jié)各項參數(shù) VT l015mLkg 壓力 2.942kPa(30cmH2O) R 1216次/min IE 11.52 PEEP 0.490.98kPa (510cmH20),維持每分鐘通氣量610L。一般機械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多

11、采深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺而快的呼吸方式。Fi02除心肺驟停者可短期(46h)給100吸氧濃度外，F(xiàn)iO2以低于0.5為安全。以后，各項參數(shù)根據(jù)pH、PaCO2和PaO2調(diào)節(jié)。,使用呼吸機判斷治療有效的依據(jù)： (1) 昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜 (2) 患者呼吸與機械通氣同步。 (3) 雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻。 (4) 血氣分析結(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。 (5) 血壓基本正常。,三 加強集中治療環(huán)境（ICU）,機械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護士、技術(shù)員，一個加強集中治療環(huán)境（ICU）。 醫(yī)生、護士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機械通氣開始，大部分工作

12、是護理工作。護理人員的技術(shù)水平，護理工作的質(zhì)量關(guān)系到機械通氣治療的成敗。,四 氣道管理與呼吸康復(fù),機械通氣與正常呼吸循環(huán)生理不同，且完全相反。盡管科學(xué)技術(shù)的進步使呼吸機與人之間聯(lián)系更合乎生理要求，但畢竟帶來不利之一面。因而機械通氣一經(jīng)開始，就要想到盡快撤機，縮短使用時間，積極創(chuàng)造撤機條件。使用呼吸機猶如訓(xùn)練運動員，休息與鍛練相結(jié)合。控制通氣模式使疲勞的呼吸肌得到充分休息，但長久的控制通氣模式易產(chǎn)生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及氣壓傷等副作用，難以脫機。,氣道管理與呼吸康復(fù)包括： 清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份 約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給與。 翻身、拍背

13、排痰，幫助肢體活動，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPD短期不能撤機患者。 撒機后或使用BiPAP通氣的患者，鼓勵咳嗽，排痰。, 處理呼吸機報警。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù) 日常呼吸機接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。 氣道管理護士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見 進行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強營養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。,五 自主呼吸與呼吸機同步 當(dāng)自主呼吸與呼吸機不同步時，應(yīng)首先檢查以下原因： 管道漏氣抑阻塞，是低壓報警，還是高壓報警。氣管插管位置過深或過淺或前端頂著管壁等。 有無痰堵塞或支氣管痙攣。

14、,五 自主呼吸與呼吸機同步, 咳嗽，痛疼或體位不適等。 出現(xiàn)代謝性酸中毒。 糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。,糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法： 1. 應(yīng)用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。 2.藥物抑止呼吸 (1) 安定(Valium)1020mg，靜注。 (2) 嗎啡：(Morphine)510mg，靜注。 (3) 肌松劑Norcuron 0.l mgkg，靜注,六 并發(fā)癥及處理 1與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥 2低血壓 3氣壓傷 4呼吸道感染 5氧中毒、呼吸機肺 6上消化道出血 7營養(yǎng)及代謝異常 8深部靜脈血栓形成,七 呼吸機的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機械通氣時間不長者撤機不難。但COPD肺心病呼吸衰竭