2017慢乙肝指南解讀課件

1、2017年版乙型肝炎防治指南解讀,自2003年至今，EASL指南經(jīng)歷四次更新,2017年4月19-23日，第51屆歐洲肝病年會(huì)在荷蘭阿姆斯特丹召開(kāi). 發(fā)布了最新版的乙肝防治指南。 新版指南最引人注目的變化：乙肝自然史的更新。 新版指南取消了過(guò)去十幾年來(lái)我們常說(shuō)的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低復(fù)制期和再激活期。 取而代之的是：HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染、HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性HBV感染、HBeAg陰性慢性乙型肝炎和HBsAg陰性期。,2017年歐洲肝病年會(huì)指南,最大的亮點(diǎn)：乙肝自然史的更新,慢性HBV感染患者的自然史及評(píng)估,慢性乙肝的臨床進(jìn)展與結(jié)局,慢乙肝相

2、關(guān)肝硬化的發(fā)生率及影響因素,慢乙肝相關(guān)HCC的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素,抗病毒治療更積極,治療目標(biāo),治療的主要目標(biāo)在于阻止疾病進(jìn)展和HCC的發(fā)生，提高生存率和生活質(zhì)量 抗病毒治療的額外目標(biāo)在于預(yù)防母嬰傳播，HBV再激活，以及HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)的預(yù)防和治療。,治療終點(diǎn),HBV DNA的長(zhǎng)期抑制； HBeAg消失，伴或不伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換； HBsAg消失，伴或不伴有HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,額外終點(diǎn)為生化學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常；,治療適應(yīng)癥,1.HBeAg陽(yáng)性或陰性CHB定義為HBV DNA2000 IU/ml，ALT正常值上限（ULN）和/或肝臟至少存在中度壞死性炎癥或纖維化。所有這類(lèi)病人均應(yīng)接受治療（

3、1/）。 2.代償期或失代償期肝硬化病人，只要檢測(cè)出任何水平的HBV DNA，不論ALT水平如何，均需給予治療（1/）。 3.HBV DNA20 000 IU/ml且ALT2ULN的病人，不論纖維化程度如何，均應(yīng)開(kāi)始治療（1/-2）。 4.HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染定義為ALT水平持續(xù)正常，HBV DNA高水平。這類(lèi)病人如果年齡超過(guò)30歲，則不論肝組織學(xué)損害嚴(yán)重度如何，可以給予治療（2/）。 5.HBeAg陽(yáng)性或陰性慢性HBV感染，有肝細(xì)胞癌（HCC）或肝硬化家族史，且有肝外表現(xiàn)的病人，即使不滿(mǎn)足典型的治療適應(yīng)證，可以給予治療（2/）。,未治療患者的監(jiān)測(cè),對(duì)核苷類(lèi)藥物（Nas）的推薦意見(jiàn)更清

4、晰,NAs對(duì)CHB初治患者,無(wú)論肝臟疾病嚴(yán)重程度，長(zhǎng)期治療應(yīng)選擇高耐藥屏障藥物（證據(jù)等級(jí)I，推薦等級(jí)1）。 單藥治療優(yōu)選方案為ETV、TDF和TAF（證據(jù)等級(jí)I，推薦等級(jí)1）。 CHB治療不推薦選用LAM、ADV和LdT （證據(jù)等級(jí)I，推薦等級(jí)1）。,優(yōu)選ETV或TAF而不是TDF*的情況,年齡 60歲 骨病 腎功能改變,eGFR30mg或中度蛋白尿 低磷血癥（2.5mg/dl） 透析,長(zhǎng)期使用激素或其他降低骨密度的藥物 骨折史 骨質(zhì)疏松,應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療患者的安全性監(jiān)測(cè),所有NAs治療的患者應(yīng)定期評(píng)估ALT和血清HBV DNA（證據(jù)I級(jí)，推薦1級(jí)） 對(duì)于ETV、TDF、TAF治

5、療期間的腎臟安全性問(wèn)題，指南給予了明確的推薦：,腎臟高風(fēng)險(xiǎn)包括以下一種或多種因素：失代償期肝硬化，eGFR60 ml/min，未控制的高血壓，蛋白尿，未控制的糖尿病，活動(dòng)性腎小球腎炎，同時(shí)服用腎毒性藥物或?qū)嶓w器官移植,非肝硬化的HBeAg陰性患者，在達(dá)到長(zhǎng)期（3年）病毒學(xué)抑制并保證密切監(jiān)測(cè)的情況下可考慮停藥。（證據(jù)II-2級(jí)，推薦2級(jí)）,新,NA應(yīng)答不佳及耐藥后的挽救治療,Peg-IFN療程及提前停藥標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)更明確,對(duì)于伴有中度以上炎癥壞死或纖維化的HBeAg陽(yáng)性或陰性CHB，可采用Peg-IFN進(jìn)行治療，推薦的基本療程為48周。但有研究顯示，延長(zhǎng)至72或96周能提高療效。 對(duì)于HBeAg

6、陽(yáng)性CHB患者，治療到12周時(shí)，如果HBsAg定量仍大于20000 IU/ml(HBV基因B、C型)或無(wú)任何下降(基因A、D型)，如果繼續(xù)治療，發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的機(jī)會(huì)很低，故可以停藥; 如果治療24周時(shí)，HBsAg定量水平仍大于20000 IU/ml(HBV基因A、B、C、D型)，繼續(xù)治療發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的機(jī)會(huì)也很低，故可以停藥。 對(duì)于HBsAg陰性CHB(基因D型)患者，如果HBsAg定量水平?jīng)]有任何下降、且HBV DNA下降幅度小于2 log10 IU/ml，提示發(fā)生應(yīng)答的機(jī)會(huì)很小，可以停藥。,不推薦初始聯(lián)合或序貫聯(lián)合用藥,不建議起始使用兩種高基因耐藥屏障的NAs(ETV，

7、TDF和TAF)聯(lián)合治療。 不推薦NA和Peg-IFN起始聯(lián)合治療、HBeAg陽(yáng)性初治者短期使用NA后換用Peg-IFN或長(zhǎng)期使用NA再加用或換用Peg-IFN。,特殊人群的治療推薦意見(jiàn),HBV合并HCV感染者,特殊人群的治療推薦意見(jiàn),肝移植患者： 為預(yù)防肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)，建議所有HBV相關(guān)肝病等待肝移植的患者都應(yīng)使用NA治療; 推薦肝移植術(shù)后乙肝免疫球蛋白(HBIG)和NA聯(lián)合預(yù)防HBV復(fù)發(fā); 對(duì)低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者，可停用HBIG，但需要有效的NA單藥治療; 而且指出，HBsAg陰性受者接受既往HBV感染(抗-HBc陽(yáng)性)的供肝，存在HBV復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，故需要使用NA預(yù)防性治療。,透析和腎移植患

8、者 對(duì)于接受血液透析和腎移植患者，建議進(jìn)行HBV標(biāo)志物篩查; 對(duì)于HBsAg陽(yáng)性的透析患者，需要給予ETV或TAF治療; 對(duì)于HBsAg陽(yáng)性的腎移植受者，需要給予ETV或TAF預(yù)防或治療; HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性者在腎移植術(shù)后需要監(jiān)測(cè)HBV感染。 化療和免疫抑制治療患者 對(duì)于準(zhǔn)備接受化療或免疫抑制治療的患者，應(yīng)該篩查HBV感染情況。 對(duì)于HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)當(dāng)給予ETV、TDF或TAF預(yù)防或治療。 對(duì)于HBsAg陰性但抗-HBc陽(yáng)性者，如果其HBV再激活危險(xiǎn)高，則應(yīng)給予預(yù)防性治療。,特殊人群的治療推薦意見(jiàn),妊娠女性 建議在妊娠早期篩查HBsAg。對(duì)于近期有生育計(jì)劃的育齡期女性，如無(wú)進(jìn)展

9、性肝纖維化，可考慮至妊娠結(jié)束后開(kāi)始治療。 對(duì)于有進(jìn)展性肝纖維化或肝硬化的妊娠女性，推薦使用TDF。 對(duì)于妊娠前已開(kāi)始TDF治療者，在妊娠期可以繼續(xù)治療;原來(lái)接受ETV或其他NA治療者，應(yīng)換用TDF。 對(duì)于所有高HBV DNA水平(200000 IU/ml)或者HBsAg4 log10 IU/ml的妊娠女性，應(yīng)在妊娠2428周開(kāi)始使用TDF，直至妊娠結(jié)束后12周。 HBsAg陽(yáng)性未治療或使用TDF治療或預(yù)防的母親，可以母乳喂養(yǎng)嬰兒。,特殊人群的治療推薦意見(jiàn),肝外表現(xiàn),HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)包括脈管炎、皮膚反應(yīng)（紫癜）、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、關(guān)節(jié)痛、周?chē)窠?jīng)病和腎小球腎炎。在這類(lèi)患者中可發(fā)現(xiàn)混合型冷球蛋白血

10、癥、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性或炎癥因子陽(yáng)性（補(bǔ)體因子C3/C4，C反應(yīng)蛋白，血沉）。 有肝外表現(xiàn)和HBV復(fù)制活躍的HBsAg陽(yáng)性患者可能對(duì)抗病毒治療產(chǎn)生應(yīng)答。 PegIFN可能導(dǎo)致免疫相關(guān)的肝外表現(xiàn)惡化，不應(yīng)用于有免疫相關(guān)肝外表現(xiàn)的HBV感染患者。,新型HBV感染標(biāo)記物,可用于評(píng)估治愈HBV的新型藥物的療效,可幫助定義慢性HBV感染的分期， 預(yù)測(cè)長(zhǎng)期HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 監(jiān)測(cè)NAs或PegIFN為基礎(chǔ)的治療 并預(yù)測(cè)療效 預(yù)測(cè)NAs停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),近期發(fā)現(xiàn)HBV RNA動(dòng)力學(xué)與NAs和PegIFN治療期間的HBeAg消失有關(guān)； 也可幫助預(yù)測(cè)NAs停藥后病毒反彈,HBV未來(lái)治療策略,HBV入胞抑制劑,破壞或沉默cccDNA,核衣殼組裝調(diào)節(jié)劑,反義寡核苷酸或RNAi靶向病毒mRNA,免疫調(diào)節(jié)藥物（TLR7）,未解決的問(wèn)題和未滿(mǎn)足的需要,HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染患者何時(shí)開(kāi)始抗病毒治療 HBeAg陰性患者服用NA何時(shí)停藥 中斷NA