有創(chuàng)呼吸機的應用

1、.,有創(chuàng)呼吸機的臨床應用,重癥醫(yī)學科二區(qū) 周曉芳,.,有創(chuàng)機械通氣： 是指建立人工氣道后與呼吸機連接的通氣方法。 有創(chuàng)機械通氣的主要目的： 改善通氣和氧合情況，糾正低氧血癥、高或低碳酸血癥，同時還可以減少呼吸肌做功和氧耗。 有創(chuàng)機械通氣是防治呼吸功能不全和支持心臟功能的重要手段。,.,一、常用通氣模式：,控制通氣（CV）：Controlled Ventilation 輔助通氣(AV)：Assisted Ventilation 同步間歇指令通氣(SIMV)： Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 壓力調節(jié)容量控制通氣(PRVC)： Pre

2、ssure Regulated Volume Control Ventilation,.,一、常用通氣模式：,持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)： Continuous Positive Airway Pressure 雙水平氣道正壓通氣 (BIPAP/BiLevel/DuoPAP) bi-phasic positive airway pressure 氣道壓力釋放通氣(APRV) 壓力支持通氣(PSV） Pressure Support Ventilation,.,一、常用通氣模式：控制通氣（Controlled Ventilation, CV）,包括容量控制(Volume Controlled

3、Ventilation, VCV)和壓力控制(Pressure Controlled Ventilation, PCV )兩種。 是指呼吸機完全代替患者的呼吸。 用于嚴重的呼吸抑制或呼吸停止、術后全身麻醉未醒等患者。 VCV是指呼吸機提供患者固定的潮氣量和呼吸頻率，PCV是指呼吸機提供患者固定的通氣壓力和呼吸頻率，當呼吸機送氣使患者氣道壓達到預設的壓力時呼吸機則停止送氣?？刂仆馊菀装l(fā)生通氣不足或通氣過度，人機協(xié)調性不好，長期使用易造成呼吸肌萎縮。,.,一、常用通氣模式：輔助通氣(Assisted Ventilation, AV),是指患者呼吸啟動，呼吸機按照設定的參數(shù)提供送氣。 用于患者逐步

4、恢復呼吸但是自主呼吸較少的階段。,.,一、常用通氣模式：輔助/控制(Assist/Control, A/C),or持續(xù)指令通氣: (Continuous Mandatory Ventilation CMV ) or間隙正壓通氣: Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV or機械控制通氣:Controlled Mechanical Ventilation CMV,.,一、常用通氣模式：輔助/控制(Assist/Control, A/C),完全由呼吸機來支持病人 由呼吸機根據(jù)操作者設定的參數(shù)提供病人持續(xù)的強制通氣。 當病人沒有或很少呼吸努力時

5、，優(yōu)先使用的模式。 在兩次強制通氣中的觸發(fā)努力會引發(fā)吸氣,MIV,PIV,.,一、常用通氣模式：同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV),是指呼吸機送氣一般是由患者的自主呼吸觸法，按預先設定的參數(shù)給予患者指令的呼吸?；颊呖梢杂凶灾骱粑也皇軝C器的影響。 臨床上既可以用作通氣支持的手段，又可以作為撤機的方法。因為這種模式可以避免呼吸肌的萎縮和對呼吸機的依賴，是臨床上最常用模式之一。,.,全部或部分支持病人，在兩次指令通氣間允許病人自主呼吸 結合了機械指令通氣和自主呼吸。 若在等待觸發(fā)期間，病人有吸氣努力則同

6、步給予指令通氣；若無則呼吸機自行提供預設的指令通氣。 當其余期間的自主呼吸由病人自己決定潮氣量和呼吸頻率。,Time,Pressure,同步指令通氣,Patient effort,一、常用通氣模式：同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV),MIV,PIV,.,一、常用通氣模式：持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP),是指在患者有自主呼吸的條件下，呼吸機對整個呼吸周期施以一定程度的氣道正壓。 此模式可以增加功能殘氣量，改善氧合，防止氣道閉合和肺泡萎

7、縮。,.,SPONT 模式的主要應用形式，部分支持病人 傳統(tǒng)上，拔管前的最后脫機模式 只能用于自主呼吸病人 潮氣量、呼吸頻率、吸氣流速完全取決于病人,一、常用通氣模式：持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP),0,P,T,5,.,一、常用通氣模式：壓力支持通氣(Pressure Support Ventilation, PSV),是指患者吸氣時，呼吸機提供恒定的氣道壓力增強患者的吸氣能力。 此模式人機協(xié)調性好，可以防止肺萎縮，利于撤機。,.,一、常用通氣模式：壓力調節(jié)容量控制通氣( Pressure Regulated Volume

8、 Control Ventilation, PRVC),是指呼吸機以壓力切換的方式通氣，呼吸機連續(xù)測定肺順應性和呼吸道阻力，自動調節(jié)壓力水平以保證潮氣量。 此模式人機協(xié)調性好，潮氣量恒定，有利于降低氣道峰壓，它綜合了幾種模式的優(yōu)點，近幾年來，在臨床上是首選模式。,.,一、常用通氣模式：雙水平氣道正壓通氣 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP),是指機械通氣或自主呼吸時，呼吸機交替給予兩個不同水平的氣道正壓，且這兩個壓力均采用壓力控制方式。,.,一、常用通氣模式：雙水平氣道正壓通氣 (bi-phasic positiv

9、e airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP),.,一、常用通氣模式：氣道壓力釋放通氣(APRV),在較高的CPAP 壓力水平和較短時間的較低壓力（釋放）水平下自主呼吸。 該模式適用于能自主呼吸但需要呼吸輔助以排出CO2 的病人,.,二、常用輔助功能,呼氣末正壓PEEP Positive End Expiratory Pressure 壓力支持PSV Pressure Support Ventilation 觸發(fā)靈敏度Sensitivity Sens 呼氣觸發(fā)靈敏度Esens,.,二、常用輔助功能PEEP,定義:在呼氣末應用一個持續(xù)的正壓使壓力不回到大氣水平

10、與其它機械通氣模式配合使用，如： A/C, SIMV 當用于自主呼吸時，則為CPAP,.,增加功能殘氣量 (FRC) 及改善氧合 重新開放萎陷的肺泡 擴張病人肺泡 從肺泡到血管間隙，重新分布肺水,5 cm H2O PEEP,二、常用輔助功能PEEP,.,二、常用輔助功能PEEP/CPAP,用來保持氣道在呼氣末開放 氣道壓力在呼氣末不回到零 預防肺泡萎陷或肺膨脹不全 復張萎陷肺泡單位 減少氣體在阻塞的氣道內受限（對抗內源性PEEP),.,運用在不同的模式 效果 預防和/或糾正肺不張 改善氧合 潛在不利 由于增加了胸廓內壓而減少心輸出量 氣壓傷 增加顱內壓,二、常用輔助功能PEEP/CPAP,.,

11、二、常用輔助功能PEEP,最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應性、最小的肺內分流、最高的氧運輸、最低的FiO2時的PEEP值。 選擇時應從2.5cmH2O開始, 逐步增加至有效改善血氣狀態(tài) ( FiO2 70mmHg ) , 而動脈壓 , 心排量無明顯減少, 中心靜脈壓( CVP )稍上升為止；多數(shù)病人在10cmH2O左右即可。,.,定義:用一個預設的正壓作用于自主呼吸吸氣努力；流速是遞減的；它是一個典型的壓力型通氣。 需要健全的呼吸驅動力 自主呼吸吸氣努力被支持到一個預設的壓力水平 病人決定呼吸頻率、吸氣時間、吸氣峰流速和潮氣量,二、常用輔助功能PSV,.,目標 克服吸氣流速通

12、過人工氣道和呼吸回路所做的功 改善人機同步 增強自主呼吸潮氣量,二、常用輔助功能PSV,.,低水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 應用在間歇指令通氣模式中的自主呼吸上 (SIMV, BiPAP) 減少吸氣流速通過人工氣道和呼吸回路所做的功 可能是拔管前最后水平的支持 最大 PSV 增加PS 水平，增強自主呼吸吸氣努力作用產生每公斤體重10毫升的潮氣量 能接近病人總通氣需求,二、常用輔助功能PSV,.,評估病人狀況 監(jiān)測呼出潮氣量 保持避免系統(tǒng)漏氣 流速終止標準應呼吸機不同而變化 監(jiān)測呼吸頻率增加而潮氣量減少的情況 PSV的適應癥 呼吸中樞健全的自主呼吸病人,二、常用輔助功能PS

13、V,.,二、常用輔助功能Sens Sensitivity,靈敏度設置建立觸發(fā)變量 觸發(fā)變量將幫助呼吸機確認病人吸氣努力作用。 當病人努力被確認，呼吸機將被觸發(fā)提供氣體釋放。 觸發(fā)靈敏度可以是壓力改變或流速改變。,.,二、常用輔助功能Sens Sensitivity壓力觸發(fā),病人吸氣努力始于橫膈收縮。 這個努力將被在呼吸回路中傳遞 (密閉系統(tǒng))。 當這個被傳遞的努力達到預設的壓力觸發(fā)靈敏度時，呼吸機感知并釋放一次呼吸。,.,二、常用輔助功能Sens Sensitivity壓力觸發(fā),當壓力下降達到臨床醫(yī)生預設的靈敏度，呼吸機將觸發(fā)一次呼吸。 從病人開始吸氣努力到呼吸機確認并釋放呼吸會有輕微的延遲時

14、間。,Baseline,Trigger,Patient effort,Pressure,.,二、常用輔助功能Sens Sensitivity壓力觸發(fā),舉例： 壓力觸發(fā)靈敏度設為2 cmH2O。 前面兩次病人努力達到壓力觸發(fā)靈敏度，呼吸機被觸發(fā)釋放呼吸。 第三次病人努力沒有達到靈敏度，呼吸機沒有確認該觸發(fā)。,.,二、常用輔助功能Sens Sensitivity流速觸發(fā),呼吸機在呼吸回路中釋放一個低水平的持續(xù)氣流（開放系統(tǒng)） 病人吸氣努力始于橫膈收縮。 當病人開始吸氣時，一部分持續(xù)氣流進入病人 持續(xù)氣流發(fā)生變化，變化量達到預設的流量觸發(fā)靈敏度時，呼吸機感知并釋放一次呼吸。,.,二、常用輔助功能Se

15、ns Sensitivity流速觸發(fā),低水平的流速滿足病人引發(fā)吸氣努力。 從病人開始吸氣努力到呼吸機確認并釋放呼吸的延遲時間降低到最小。 相對于壓力觸發(fā)改善了呼吸機的響應時間。,All inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,.,三、參數(shù)的設置：,正確設置呼吸機的各個參數(shù)對患者的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及其他臟器功能都有重要意義。模式和參數(shù)應根據(jù)患者的病情和血氣結果進行及時調而不是一成不變。,.,三、參數(shù)的設置：,1、呼吸頻率(f或Rate)： 是呼吸機治療最常見的參數(shù)，一般成人設置1420次/分，兒童設置1626次/分，嬰幼兒2832次/分。呼吸

16、頻率設置合理可以減少呼吸肌做功。,.,三、參數(shù)的設置：,2、潮氣量 (Vt)： 正常成人一般設置為6-10ml/kg，小兒一般設置為10-15ml/kg。 3、吸氣時間(Ti)： 正常成人一般設置為0.81.2s。,.,三、參數(shù)的設置：,4、氧濃度 (FiO2) ： 一般設置為40%-50%；在呼吸機治療初期，可以用大于60%的高濃度氧來糾正低氧血癥，但是不宜超過6小時，以免發(fā)生氧中毒。,.,三、參數(shù)的設置：,5、呼吸末正壓(PEEP) ： 人的生理呼吸末正壓大約為3cmH2O，設置時一般從5cmH2O設置開始往上調節(jié)，必要時調至10-15cmH2O。應該根據(jù)患者的情況采用最佳PEEP，避免發(fā)

17、生氣壓傷或影響循環(huán)系統(tǒng)功能。,.,三、參數(shù)的設置：,6、通氣壓力(PS)： 一般為了達到最滿意的潮氣量而設置最合適的壓力，一般設置為15-20cmH2O；有時根據(jù)患者病情可調至25-30cmH2O。,.,三、參數(shù)的設置：,7、每分通氣量(MV)： 正常人設置為7-8L/min,每分通氣量=呼吸頻率潮氣量。,.,三、參數(shù)的設置：,8、呼吸比(I：E) ： 一般正常情況設置為1：（1.5-2.5），限制性通氣和呼吸性堿中毒的患者呼氣時間宜短，吸氣時間宜長，可設置為1：1。 9、峰值流速(Peak)： 一般設置為40-60L/min。,.,三、參數(shù)的設置：,10、觸發(fā)靈敏度(Sensitivity)

18、： 一般設置為3cmH2O。 11、濕化器： 應根據(jù)病房溫度來調節(jié)濕化器的溫度，一般為32-37 ，及時添加濕化水，保持氣道濕潤。,.,三、參數(shù)的設置：,12、各種報警值的設置： 呼吸機所有的報警值都應該嚴格按規(guī)定設置。如高壓報警、低壓報警、溫度報警等；及時監(jiān)測各項報警參數(shù)與病情變化是否相符，以利于準確判斷，而不是過分地依靠報警值。,.,四、呼吸機常用參數(shù)的調整,患者使用呼吸機治療后，要嚴格觀察其病情變化，根據(jù)血氣分析結果和呼吸機監(jiān)測顯示的數(shù)據(jù)來調整呼吸機的各個參數(shù)，以達到最佳的治療效果。,.,四、呼吸機常用參數(shù)的調整,1、降低二氧化碳分壓的方法： 延長呼氣時間；降低PEEP值，增加每 分通氣

19、量。,.,四、呼吸機常用參數(shù)的調整,2、提高氧分壓的方法： 增加氧氣濃度；延長吸氣時間；增加 每分通氣量；加用PEEP；降低氧的消 耗。,.,四、呼吸機常用參數(shù)的調整,3、改進人機協(xié)調性的方法： 機械通氣時，如果患者的自主呼吸與呼吸機的機械呼吸不協(xié)調或者對抗，會給患者的血流動力學帶來嚴重影響，引起患者的不適。 改善措施有：做好解釋安慰工作，要求患者配合機械通氣；檢查氣管導管或氣管插管有無堵塞不通；及時處理高熱、咳嗽或抽搐等患者的自身情況；調整觸發(fā)靈敏度的值；調整呼吸機的參數(shù)或通氣模式；酌情使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物。,.,五、常見呼吸機報警原因及處理,1、氣道高壓報警 （1）報警原因：呼吸道阻塞；呼吸

20、機管道扭曲受壓；人機對抗；呼吸機壓力報警參數(shù)設置不當?shù)取?（2）處理方法：及時清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢；避免呼吸機管道打折受壓；對于神志清楚而煩躁不安的患者要耐心地做好解釋安慰工作，因為人工氣道的建立使患者溝通障礙，所以醫(yī)護人員可以用點頭搖頭或寫字板來與患者交流，對于不配合的患者可以適當?shù)夭捎面?zhèn)靜或肌松藥物；根據(jù)患者恢復的情況正確調節(jié)呼吸機參數(shù)和通氣模式，合理設置報警壓力的上限值。,.,五、常見呼吸機報警原因及處理,2、氣道低壓報警 （1）報警原因：氣囊充氣不足或破裂；管道脫落或漏氣。 （2）處理方法：加強巡視，發(fā)現(xiàn)管道有脫落及時連接好，如果有漏氣現(xiàn)象及時更換管道；發(fā)現(xiàn)氣囊破裂及時更

21、換氣管插管或氣管套管。,.,五、常見呼吸機報警原因及處理,3、呼吸頻率過快報警 （1）報警原因：自主呼吸較強，而呼吸機參數(shù)沒能及時調整；呼吸機的觸發(fā)靈敏度值設置較?。缓粑鼨C管道內有少量的水引起震蕩；使用呼氣末正壓呼吸（PEEP）過程中，也可能出現(xiàn)呼吸頻率過快報警。 （2）處理方法：及時傾倒積水杯的水，根據(jù)報警原因改變呼吸機模式，正確調節(jié)觸發(fā)靈敏度值。,.,五、常見呼吸機報警原因及處理,4、呼吸頻率過慢報警 （1）報警原因：用輔助控制呼吸模式時，設置輔助呼吸頻率低，觸發(fā)靈敏度值過大，患者實際呼吸頻率減慢，而引起低呼吸頻率報警。 （2）處理方法：根據(jù)患者的病情及時調整呼吸機參數(shù)和呼吸機模式。,.,

22、五、常見呼吸機報警原因及處理,5、分鐘通氣量（MV）過高報警 （1）報警原因：使用輔助呼吸時，自主通氣增高，而呼吸機通氣量沒有及時減少，使總的通氣量增多；高限值設置過低。 （2）處理方法：嚴密觀察患者的病情變化，及時調整呼吸機的參數(shù)；正確設置報警值。,.,五、常見呼吸機報警原因及處理,6、分鐘通氣量（MV）過低報警 （1）報警原因：因套囊封閉不嚴或呼吸機管道連接不緊，使得預調的MV不能完全送入氣道；低限值設置過高。 （2）處理方法：嚴密觀察套囊和管道的情況，及時予以調整和更換；正確設置報警值。,.,五、常見呼吸機報警原因及處理,7、氣源不足報警 （1）報警原因：中心供氧或氧氣瓶氧壓力不足；呼吸

23、機空氣過濾器阻塞；呼吸機氧合器出現(xiàn)故障。 （2）處理方法：病房應有儲備氧氣或與中心供氧房聯(lián)系；及時去除進氣口海綿上的灰塵，更換過濾器；及時聯(lián)系呼吸機工程師進行維修。,.,五、常見呼吸機報警原因及處理,8、窒息報警 （1）報警原因：常見于呼吸節(jié)律不整、自主呼吸差的患者，在輔助機械通氣時易于見到。 （2）處理方法：積極處理原發(fā)病，并調整為控制通氣模式或同步間歇指令通氣模式。,.,六、有創(chuàng)機械通氣常見的并發(fā)癥及處理,機械通氣的合理使用能夠提高患者的救治成功率，臨床上醫(yī)務人員應該根據(jù)患者的病情選擇合適的呼吸機，并正確調節(jié)各項參數(shù)。 但是由于種種原因，呼吸機使用過程中也容易引起一系列的并發(fā)癥，會給患者帶

24、來許多不良反應，因此，臨床醫(yī)護人員一定要嚴密觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，正確給予處理，使之得到改善。,.,六、有創(chuàng)機械通氣常見的并發(fā)癥及處理,1、通氣過度 （1）原因：由于呼吸頻率過快或潮氣量過大，使PaCO2明顯下降，導致呼吸性堿中毒。 （2）處理方法：根據(jù)患者動脈血氣分析結果來調整通氣頻率、潮氣量或更換通氣模式；嚴重的情況可以適量應用鎮(zhèn)靜、肌松治療，降低呼吸頻率；必要時延長呼吸機Y形管與人工氣道間的管道以增加氣道的死腔量，并增加吸收氣量，減少CO2的排出，維持PaCO2在4555mmHg的范圍。,.,六、有創(chuàng)機械通氣常見的并發(fā)癥及處理,通氣不足 （）原因：呼吸機管道漏氣或阻塞導致通氣

25、量減少；患者肺順應性下降時使用小潮氣量，可造成通氣不足；人機對抗時，通氣量也會下降。 （）處理方法：正確調節(jié)呼吸機的參數(shù)，避免管道漏氣，保持呼吸道通暢；肺順應性下降的患者需要使用較大的潮氣量，才能避免通氣不足。,.,六、有創(chuàng)機械通氣常見的并發(fā)癥及處理,、呼吸機相關性肺炎 （）原因：由于人工氣道的建立，使患者呼吸道的防御功能受損，氣道分泌物引流不暢，醫(yī)源性的交叉感染以及廣譜抗生素的應用等都是引起呼吸機相關性肺炎的原因。 （）處理方法：保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，做好體位引流和氣道濕化；加強呼吸道管理，嚴格無菌操作原則，正確地使用吸痰技術；長期機械通氣的患者定期做出血液或痰液的培養(yǎng)，找出敏感抗生素。,.,六、有創(chuàng)機械通氣常見的并發(fā)癥及處理,、氣壓傷 （）原因：機械通氣時，如果氣道壓力過高或潮氣量過大，或者患者肺順應性差，如肺氣腫、肺大泡患者易發(fā)生肺部氣壓傷。 （）處理方法：一旦確診為氣胸，應立即停止使用呼吸機，以免造