.XXX關(guān)于開展慢性病患者自我管理小組工作的通知

1、關(guān)于印發(fā)XXX慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案的通知各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，寶蓮寺衛(wèi)生院：根據(jù)國家慢性非傳染性疾病綜合防控區(qū)考核評價(jià)工作手冊的有關(guān)要求，為進(jìn)一步推進(jìn)我區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與康復(fù)的積極性，探索開展在衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下的慢性病患者自我管理工作，倡導(dǎo)全民健康生活方式，預(yù)防和控制慢性疾病，特制定XXX慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。XXX衛(wèi)生局2013年7月9日XXX慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案根據(jù)國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評價(jià)工作手冊 和市疾病預(yù)防控制中心2013年慢性病防控工作安排，本部門制定了本方案。一、 工作目

2、標(biāo)（一）切實(shí)提高對慢性病患者自我管理工作重要性的認(rèn)識(shí)慢性病患者自我管理是指以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性或治療性保健任務(wù)，通過掌握慢性病防治必要的技能來提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。自我管理小組是政府主導(dǎo)、村（社區(qū)）組織、醫(yī)療衛(wèi)生單位指導(dǎo)，患者參與、以健康促進(jìn)活動(dòng)為主要內(nèi)容的群眾性組織，是一種居民為促進(jìn)健康進(jìn)行自我管理的群防群控工作模式。（二）實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的規(guī)范化管理，有效控制慢性病的患病率在社區(qū)開展慢性病患者自我管理工作，是減少慢性病患病率并提高慢性病患者生活質(zhì)量的重要手段之一。 國內(nèi)外試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)表明：高血壓、糖尿病等主要慢性病患者的自我管理工作，是一種成

3、本低、效果佳的群眾性疾病防治方法，是疾病群防群控的一種有效形式。二、 基本要求1. 參加小組活動(dòng)人數(shù)控制在15-25人左右；2. 在參加者中推選一名患者為組長；3. 在村（社區(qū)）有基本固定的活動(dòng)場所；4. 有基本的配置（培訓(xùn)教材、宣傳教育資料、黑板、掛圖、血壓計(jì)、血糖儀、體重稱等）；5. 有高血壓、糖尿病專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)；6. 定期組織培訓(xùn)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能；7. 擬定活動(dòng)內(nèi)容、形式（科普講座、經(jīng)驗(yàn)交流等），確定活動(dòng)的主題（如合理營養(yǎng)、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡、保持合理的體重、低鹽飲食等）；8. 活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)。三、工作內(nèi)容（一）建立慢性病患者自我管理小組每個(gè)社區(qū)成立2-3個(gè)自我管

4、理小組，并逐年增加。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)助村（社區(qū)）成立慢性病患者自我管理小組，采取多種形式開展宣傳活動(dòng)，讓村（社區(qū)）居民了解自我管理的主要內(nèi)容、參加的益處等，并在自愿的基礎(chǔ)上，確定自我管理小組組長人選。（二）慢性病患者的納入將村（社區(qū)）范圍登記在冊的高血壓、糖尿病患者（包括高危人群），動(dòng)員加入相應(yīng)的自我管理小組，并定期參加小組活動(dòng)。（三）業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)區(qū)疾控中心組織開展專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生和自我管理小組組長培訓(xùn)。專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生對自我管理小組成員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)。重點(diǎn)為“如何提高患者控制疾病的自信心”、“如何使患者掌握高血壓、糖尿病所必需的技能”等。（四）患者開展自我管理活動(dòng)1.以組長為核心，開展以病人為中

5、心的自我管理工作。每個(gè)自我管理小組開展活動(dòng)一年內(nèi)不少于6次。活動(dòng)內(nèi)容包括在專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生指導(dǎo)下制定個(gè)體化的健康生活方式、血壓、血糖控制計(jì)劃；患者互相交流病情和計(jì)劃執(zhí)行情況；社區(qū)責(zé)任醫(yī)生開展定期隨訪，并根據(jù)患者的病情提供健康指導(dǎo)和建議；在組長的帶領(lǐng)下，開展減少慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的各種社區(qū)慢病防治活動(dòng)，如舉辦專題講座、患者小講課、同伴教育、專家咨詢等。2.開展自我管理活動(dòng)的重點(diǎn)是高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥防治知識(shí)和技能教育，包括合理飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物正確使用、血壓或血糖自我監(jiān)測、戒煙限酒和控制體重技巧、日常護(hù)理和緊急情況處理等。3.自我管理小組及其成員開展活動(dòng)要有記錄。（五）擴(kuò)大患者自我管理工作覆蓋

6、面在參加并完成了2013年度自我管理小組活動(dòng)的患者中，以自愿的原則，選出兩名優(yōu)秀的學(xué)員代表，作為下一個(gè)自我管理小組的組長人選，組建新的慢性病自我管理小組，帶領(lǐng)其他慢性病患者開展自我管理活動(dòng)，不斷擴(kuò)大覆蓋面。四、保障措施（一）組織領(lǐng)導(dǎo)各鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)對此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo),共同做好轄區(qū)有關(guān)單位的協(xié)調(diào)和配合工作，充分發(fā)揮村（社區(qū)）和老年協(xié)會(huì)的作用，并積極爭取企業(yè)、團(tuán)體等社會(huì)力量的支持，以保證小組活動(dòng)的可持續(xù)發(fā)展。（二）職責(zé)分工 1、區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)整體實(shí)施、組織協(xié)調(diào)等；根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整實(shí)施方案；督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按計(jì)劃具體實(shí)施；進(jìn)行總體驗(yàn)收評估；提供健康教育宣傳支持。2、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

7、心做好與轄區(qū)相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)；在自愿的基礎(chǔ)上，將轄區(qū)高血壓、糖尿病患者有計(jì)劃的納入到慢性病患者自我管理小組；開展慢性病患者自我管理小組的業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)；會(huì)同村（社區(qū)）確定自我管理小組組長人選；指導(dǎo)組員制定個(gè)人計(jì)劃，并定期對小組個(gè)人計(jì)劃的實(shí)施情況進(jìn)行效果評估；建立相關(guān)的督導(dǎo)制度、例會(huì)制度和激勵(lì)制度；動(dòng)員社會(huì)力量和其他單位的支持。3、村（社區(qū)）指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者，提供活動(dòng)必要的場所，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。會(huì)同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確定自我管理小組組長人選。（三）督導(dǎo)評估為及時(shí)掌握工作進(jìn)程，請各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月末及時(shí)上報(bào)自我管理小組工作報(bào)表。同時(shí)，我單位將適時(shí)組織專業(yè)人員對全區(qū)開

8、展情況進(jìn)行督導(dǎo)評估，對存在問題督促各單位及時(shí)進(jìn)行整改，不斷完善、拓展患者自我管理的內(nèi)涵與做法，推進(jìn)全區(qū)創(chuàng)建工作。 附件：1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自我管理小組登記表 2. 糖尿病患者自我管理小組成員信息登記表3. 高血壓患者自我管理小組成員信息登記表4. 參加患者自我管理小組活動(dòng)人員簽到表5. 社區(qū)患者自我管理小組活動(dòng)記錄表6. 社區(qū)患者自我管理小組培訓(xùn)記錄表7.患者自我小組工作報(bào)表附件1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自我管理小組登記表序號社區(qū)名稱患者自我管理小組名稱指導(dǎo)醫(yī)生123 附件2社區(qū)糖尿病患者自我管理小組成員信息登記表職 務(wù)姓 名性別聯(lián)系電話指導(dǎo)醫(yī)師組 長副組長成員附件3社區(qū)高血壓患者自我管理小組成員信

9、息登記表職 務(wù)姓 名性別聯(lián)系電話指導(dǎo)醫(yī)師組 長副組長成員附件4 參加患者自我管理活動(dòng)人員簽到表姓 名年齡姓名年齡 附件5社區(qū)患者自我管理小組活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：主辦單位：合作單位：參與人數(shù)：宣傳品發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)主題：活動(dòng)內(nèi)容：評價(jià)小結(jié)：存檔材料請附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 其他材料 責(zé)任醫(yī)生（簽字）： 管理小組組長（簽字）：附件6患者自我管理小組培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)形式交流互動(dòng)主辦單位主講人參與人數(shù)培訓(xùn)主題：患者自我管理培訓(xùn)培訓(xùn)照片培訓(xùn)小結(jié)存檔材料請附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 居民簽到表其他材料 2013-2014年社區(qū)衛(wèi)生服

10、務(wù)中心患者自我管理小組開展活動(dòng)計(jì)劃 為進(jìn)一步推動(dòng)我區(qū)“健康文峰”和“全國慢性病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作，進(jìn)一步深化基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，不斷擴(kuò)大我區(qū)居民健康水平，提高廣大居民的健康自我管理技能和健康素養(yǎng)，根據(jù)我中心慢性病綜合防控工作需要，結(jié)合我中心實(shí)際，決定在2013年進(jìn)一步開展患者自我管理小組工作，特制訂以下工作計(jì)劃：一、工作目標(biāo)加大力度推進(jìn)健康自我管理小組建設(shè),深入開展由政府倡導(dǎo)、公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施、專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)、轄區(qū)居民參與的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。同時(shí)，注重培育典型，確立示范小組，以點(diǎn)帶面，推動(dòng)每個(gè)患者自我管理小組的

11、高質(zhì)量發(fā)展。二、基本要求1、中心及站2013年至少組建12個(gè)自我管理小組；2、參加小組活動(dòng)居民每組1015人；3、在參加活動(dòng)的居民中確定組織（正、副組織各一名）；4、每組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；5、落實(shí)基本固定的活動(dòng)場所；6、室內(nèi)活動(dòng)場所設(shè)置慢性病防控干預(yù)支持工具等相關(guān)物品；7、不定期組織有關(guān)活動(dòng)；8、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)。三、活動(dòng)指導(dǎo)每個(gè)患者自我管理小組活動(dòng)每年不少于6次，活動(dòng)以講課為主，結(jié)合患者交流、講授等形式開展，擬按照以下課程設(shè)置?；顒?dòng)一：活動(dòng)概述目的1、介紹組員相互認(rèn)識(shí)。2、向組員講述什么是慢性病患者自我管理。3、了解組員因患高血壓病所引起的各種問題。4、認(rèn)識(shí)高血壓及其主要危險(xiǎn)因

12、素。5、讓組員了解到行動(dòng)計(jì)劃是一個(gè)最關(guān)鍵的自我管理工具。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，每位組員應(yīng)該能夠：1、明確慢性病病的主要危險(xiǎn)因素。2、明確一系列慢性病病的共同的問題。3、制定出自我管理行為改變的行動(dòng)計(jì)劃。材料黑板架、交流卡、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等?；顒?dòng)二：情緒管理目的1、向小組成員介紹解決問題的技巧。2、討論如何會(huì)產(chǎn)生情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心等不良情緒及其管理。3、介紹放松方法：引導(dǎo)性想象。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：1、明確解決問題的步驟。2、討論用于管理情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心的方法。3、說出至少四種引起疲勞的原因。4、制定下一周的行動(dòng)計(jì)劃。材料交流卡、黑板架、白紙、水筆或粉筆、鉛筆

13、、茶水等?；顒?dòng)三：運(yùn)動(dòng)目的1、向小組成員介紹鍛煉的好處。2、向組員介紹耐力鍛煉。3、幫助組員學(xué)會(huì)肌肉放松。4、向組員介紹不同的鍛煉類型。5、幫助小組成員選擇合適的鍛煉項(xiàng)目，制定健身計(jì)劃。6、向組員介紹疲勞的原因及處理方法。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：1、說出至少3項(xiàng)鍛煉對慢性病控制的好處。2、通過選擇一個(gè)長期鍛煉的項(xiàng)目來制定一個(gè)健身計(jì)劃?；顒?dòng)四：合理膳食目的1、討論如何增強(qiáng)自信心的方法。2、介紹合理膳食。3、向組員介紹交流的技巧。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，組員將能達(dá)到：1、學(xué)會(huì)自我交談的方法。2、能改變不良的飲食習(xí)慣。3、為下一周制定一份行動(dòng)計(jì)劃。材料交流卡、黑板、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等活動(dòng)五：控制體重目的1、提供組員體重控制的總的看法。2、讓組員學(xué)習(xí)有關(guān)合理用藥的知識(shí)及技巧。3、讓組員有機(jī)會(huì)進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測技能訓(xùn)練。4、讓組員有機(jī)會(huì)再練習(xí)放松技巧。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，小組成員將能夠：1、知道至少2種體重控制的方法。2、至少知道慢性病防治藥物使用的目的、副作用，如何和醫(yī)生配合使