社保,醫(yī)?；局R(shí)簡(jiǎn)介PPT演示幻燈片

1、1,社保醫(yī)保 基礎(chǔ)知識(shí)介紹 (佛山為例),2,指社會(huì)通過(guò)立法,采取強(qiáng)制手段對(duì)國(guó)民收入進(jìn)行分配和再分配,形成一種專門(mén)的消費(fèi)基金,當(dāng)勞動(dòng)者暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力以及失去工作機(jī)會(huì)時(shí),能夠從社會(huì)（國(guó)家）獲得物質(zhì)幫助。,什么是社會(huì)保險(xiǎn)？,3,社會(huì)保險(xiǎn),社會(huì)保險(xiǎn)的種類,生育保險(xiǎn)佛山2007年開(kāi)通,4,醫(yī)療保險(xiǎn),5,企業(yè),參保對(duì)象:,社會(huì)團(tuán)體,機(jī)關(guān),事業(yè)單位,民辦非企業(yè)單位,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、退休人員,6,基本醫(yī)療保險(xiǎn),重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn),公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助,醫(yī)療保障種類,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),佛山重大疾病 歸并在補(bǔ)充醫(yī)療,強(qiáng)制性,7,一般疾病門(mén)診費(fèi)用 住院的醫(yī)療費(fèi)用 門(mén)診特定項(xiàng)目的

2、醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍,社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn),8,社會(huì)統(tǒng)籌基金,個(gè)人醫(yī)療帳戶,上年度在崗工人人均工資的80%，2008年即2361的80%=1889為基數(shù)，其中包括了2007年開(kāi)通的生育險(xiǎn)，0.5%進(jìn)入。,社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn),0.8% 15.11元,37.78元,52.89元,9,退休和在職人員醫(yī)療帳戶中的存款:,社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn),10,個(gè)人醫(yī)療帳戶,社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn),基礎(chǔ)金 個(gè)人繳費(fèi)的全部 單位繳費(fèi)劃入的部分 利息等合法收入,基礎(chǔ)金：在參保人首次參保繳費(fèi)即按比例劃入個(gè)人帳戶。 利 息：當(dāng)年籌集的，按活期存款利率計(jì)息，上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個(gè)月整存整取 銀行存款利率計(jì)息。,11,個(gè)人醫(yī)療帳戶,門(mén)診

3、、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用。 住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。 持醫(yī)院外配處方到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥，或者購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的非處方藥的費(fèi)用。,社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn),支付范圍,12,如果住院怎么辦？,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),13,參保人員入院、出院流程圖,出院,參保人員,14,住院醫(yī)療費(fèi)用及重大疾病補(bǔ)助支付比例,起付標(biāo)準(zhǔn),自付,注意！,五區(qū)最高限額,起付線按醫(yī)院級(jí)別不同而不同， 佛山五區(qū)也各不相同,在封頂線內(nèi)，一般疾病基本醫(yī)療報(bào)銷85%，癌癥，器官移植等重大疾病，基本醫(yī)療報(bào)銷：在職90%，退休85%,15,基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線,封頂線五區(qū)各不相同,16,重大疾病

4、,保費(fèi)繳納：佛山地區(qū)均統(tǒng)一與基本醫(yī)療部分的 保費(fèi)一起繳納 報(bào)銷額度：超過(guò)封頂線的部分 最高支付限額：佛山五區(qū)各不相同 計(jì)算公式： （納入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌 基金最高支付限額-基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人支付額）*90%,重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn),佛山歸屬在補(bǔ)充醫(yī)療部分,17,住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),18,19,佛山社保起付標(biāo)準(zhǔn)（元）,20,南海某企業(yè)在職職工陳某35歲,參保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)（也參加了補(bǔ)充醫(yī)療）。陳某患心臟病在某定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院住院并做手術(shù)， 實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用 為3萬(wàn)元。,問(wèn)：陳某應(yīng)自付多少醫(yī)療費(fèi)？,案例,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),佛山五區(qū)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)

5、與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一扣款，均屬?gòu)?qiáng)制投保,21,1.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用: 600元（二級(jí)醫(yī)院） 2.南海區(qū)基本醫(yī)療支付比例：起付線以上*90% 社保基本醫(yī)療支付部分： （30000-600起付線）*0.9=26460 個(gè)人自付部分： 30000-26460=3540元,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),南海中醫(yī)院為例,22,南海某企業(yè)在職職工陳某35歲,參保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)（也參加了補(bǔ)充醫(yī)療）。 陳某患肺癌在某定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院住院并做手術(shù)， 實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用 為25萬(wàn)元。,問(wèn)：陳某應(yīng)自付多少醫(yī)療費(fèi)？,案例,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),佛山五區(qū)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一扣款，均屬?gòu)?qiáng)制投保,23,1.起付標(biāo)

6、準(zhǔn)以下的費(fèi)用: 600元（二級(jí)醫(yī)院） 2.南海區(qū)基本醫(yī)療支付比例：起付線以上*90% 重大疾病的超限額部分統(tǒng)一在補(bǔ)充醫(yī)療支付，支付比例85% 社?；踞t(yī)療支付部分： 4.5萬(wàn)元 重大疾病補(bǔ)充支付部分： 15萬(wàn)元 個(gè)人自付部分： 25-4.5-15=5.5萬(wàn)元,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),南海中醫(yī)院為例,24,住院治療的注意事項(xiàng),定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)越高，其醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)越高。 住院期間，請(qǐng)?zhí)嵝厌t(yī)生注意，如使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，須患者簽字同意。 參保人出院帶藥，一般不超過(guò)7日藥量。,25,三、門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用： 1、報(bào)銷比例：屬于門(mén)診特定病種且納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按如下

7、比例支付：在職75%，退休80%，惡性腫瘤（放、化、熱療治療）、慢性腎功能不全透析、器官移植的抗排斥治療90%。 2、限額標(biāo)準(zhǔn)： 特定門(mén)診當(dāng)年度實(shí)際限額=當(dāng)年度限額標(biāo)準(zhǔn)/12*當(dāng)年度剩余月份,26,27,28,社保醫(yī)療容易忽略問(wèn)題,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),29,使用“乙類目錄藥品”所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員先自付部分費(fèi)用后，其余部分計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可支付范圍。,乙類目錄藥品如何報(bào)銷,30,基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用項(xiàng)目：特殊檢查治療,特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用，在職參保人員85%納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；退休參保人員90%納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 如使用進(jìn)口材料，按國(guó)產(chǎn)同類價(jià)格納入核報(bào)，如無(wú)國(guó)產(chǎn)可比價(jià)，按進(jìn)口價(jià)格的50

8、%納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍核報(bào)。,31,基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目范圍 一、服務(wù)項(xiàng)目類 （一）掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、住院診金、病歷工本費(fèi)；（二）出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；（三）就醫(yī)交通費(fèi)（含救護(hù)車費(fèi)）、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、尿布費(fèi)、衛(wèi)生紙費(fèi)、公物賠償費(fèi)、訪視費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、水電費(fèi)、電視費(fèi)等；（四）入院用品（臉盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）費(fèi)、藥杯費(fèi)、衛(wèi)生袋費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、陪人費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗澡（洗頭）費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)、體療健身費(fèi)、污物處理費(fèi)等。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付的項(xiàng)目,32,二、非疾病治療項(xiàng)目類 （一）各種美容、健美、增胖、減肥、增高等費(fèi)用； （

9、二）各種整容、矯形及生理缺陷手術(shù)的檢查治療及器具使用費(fèi)用，治療色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、單眼皮改雙眼皮、脫痣、除皺、按摩、潔牙、鑲牙、牙列不整矯治的費(fèi)用，配眼鏡、裝配假眼、假肢的費(fèi)用，助聽(tīng)器、按摩器、腰圍、護(hù)膝、藥墊、藥枕、藥浴、蜂療、臘療、輪椅、拐杖等費(fèi)用； （三）各種健康體檢；（四）各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目費(fèi)用；（五）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定費(fèi)用；（六）生理缺陷以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療費(fèi)用。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付的項(xiàng)目,33,三、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類（一）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（P、E、T）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；（二）市物

10、價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 四、治療項(xiàng)目類（一）肝移植、肺移植、心臟移植、肢體移植等醫(yī)療費(fèi)用；（二）各類器官或組織移植的器官源或組織源（如異體腎、異體骨、角膜、皮膚、血管等）；（三）近視眼矯形術(shù)；（四）氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療、光量子治療、氦氖激光治療、中頻頻譜治療、光氧子輻射液體治療儀、腦反射治療、充氣治療、康復(fù)訓(xùn)練等輔助性治療項(xiàng)目。五、其他（一）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；（二）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；（三）高價(jià)血費(fèi)、院外購(gòu)藥、院外檢查、自請(qǐng)醫(yī)生、告病重病危費(fèi)；（四）未經(jīng)市物價(jià)局、衛(wèi)生局同意，醫(yī)保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，新開(kāi)展的檢查治療項(xiàng)目和醫(yī)院自制藥品所發(fā)生的費(fèi)用；（五）出院后三個(gè)月內(nèi)未到醫(yī)療保險(xiǎn)