氣管鏡室制度[文書特制]

1、一、氣管鏡診療科工作制度1. 管理制度(1) 實施在院長領導下的科主任負責制，醫(yī)護人員都必須在氣管鏡質控監(jiān)督的有關規(guī)章制度下進行工作(2) 醫(yī)生和護士各守職責，且相互配合，共同做好氣管鏡診療科的日常診斷和治療工作。(3) 氣管鏡診療科每周安排一次例會，布置和總結工作:2.預約制度(1)實施氣管鏡診療的患者須提前預約。(2)臨床醫(yī)師根據(jù)病人的病情適應癥認真填寫氣管鏡檢查申請單和相關的化驗，由護工送至于氣管鏡診療科預約診療日期時間，對高危人群，應提前與呼吸病介入診療科聯(lián)系，并向氣管鏡診療科醫(yī)師提供詳細的臨宋資料(3)受檢病人在氣管鏡診療科登記預約檢查或治療的時間安排一般不超過1周，急診和重危病人優(yōu)

2、先安排。3.告知制度(1) 病人在受檢前由醫(yī)護人員告知氣管鏡檢查或治療的目的及檢查前后的注意事項，以解除病人的顧慮和緊張心理:檢查前必須向病人及家屬了解有否藥品過敏史并說明氣管鏡檢查或治療可能引發(fā)的并發(fā)癥和防范措施，征得病人同意后，由本人或受委托人簽定“氣管鏡檢查知情同意書”4消毒隔離制度（1） 清洗消毒方法必須嚴格按照內窺鏡質空規(guī)定流程操作消毒液按說明書規(guī)定進行活化和稀釋，保證有效使用濃度和時間，定期進行消毒液測試，并做好記錄。（2） 結核等傳染病和HIV或HbsAg指標陽性者，使用專用氣管鏡檢查或安排在單獨時間段檢查，術后對氣管鏡進行特殊和充分的消毒。（3） 氣管鏡檢查結束后必須按質控要求

3、對清洗槽進行清洗、消毒。5.檢查結果報告制度 （1） 及時、正確報告檢查結果，書寫規(guī)范。 （2） 檢查結果與臨床或病理不符時，及時與相關科室的主治醫(yī)師聯(lián)系、溝通。6.資料保管制度（1）各種資料應分類做好登記和歸檔工作。（2）外借資料需經(jīng)氣管鏡診療科主任同意，并辦理登記手續(xù)按時歸還。（3）各存內窺鏡資料(氣管鏡使用頻度、檢查人數(shù)、維修記錄及氣管鏡、活檢鉗、消毒液的采樣結果登記資料)。7.專業(yè)技術培訓和繼續(xù)教育制度（1）氣管鏡醫(yī)生和護士必須有3年以上工作經(jīng)驗并經(jīng)培訓3-6個月，考核通過后才能獨立操作。（2）開展氣管鏡介入治療必須經(jīng)氣管鏡診療科主任同意并在上級醫(yī)生的指導下進行。（3）開展有高風險的新

4、技術，須上報相關部門。（4）高級職稱的氣管鏡醫(yī)生和護士每年至少參加一次市級以上的專業(yè)學習班，中級職稱至少排2年參加次一次市級以上的專業(yè)學習班，更新知識，不斷提高技術水平。8.并發(fā)癥的處理 (1)氣管鏡醫(yī)生必須熟練掌握氣管鏡檢查的并發(fā)癥及處理方法，對急、危重病人和老年病人，氣管鏡醫(yī)師在檢查前必須了解病人的病情,掌握好檢查指征和時機，并備好防范措施。 (2)必備搶救藥品和器械，如止血藥、升壓藥、呼吸興奮劑等及氧氣、吸氧面罩、簡易球囊呼吸器和監(jiān)護儀，有專人保管。 (3)各類并發(fā)癥應認真討論，總結經(jīng)驗。 (4)定期對氣管鏡等藥械進行質量檢查，性能不良的氣管鏡和附件不得用于臨床檢查病人，及時申報實行報廢

5、。9.保護性醫(yī)療制度 (1)醫(yī)護人員必須對病人病情和隱私保密，不隨意向他人泄露病人受檢時不允許閑人進入氣管鏡室。 (2)醫(yī)護人員操作時專心認真，不說與工作不相關的話題，保證醫(yī)療安全，讓患者感到放心和安全。10.遵紀守法，文明行醫(yī) (1)接待病人態(tài)度熱情、耐心，說話語氣溫和，措詞要規(guī)范，杜絕一問三不知，遇到矛盾時一定要做好解釋，靈活處理好矛盾,絕不向病人發(fā)脾氣,耍態(tài)度 (2)在醫(yī)療活動中杜絕收受紅包等違規(guī)行為。二、安全防范管理制度1. 由科主任總負責，護士長具體落實各項安全防范措施。2. 科室設立護理安全督查線，定期檢查科室的安全防范措施，包括科室的安全通道是否通暢，及時提出整改意見。3. 每天

6、下班前值班人員負責巡視，檢查水、電、氣、門、窗、鏡柜等安全問題。4. 一旦發(fā)現(xiàn)水、電、氣、門、窗等安全問題及時向科室領導匯報，并落實改進措施。5. 配備滅火器，并經(jīng)常檢查其有效性，如有異常及時與保衛(wèi)科聯(lián)系。 6. 自覺學習有關安全防范的知識及安全防范的文件及政策。三、內鏡室查對制度門診患者查對制度1. 檢查前：查對姓名、性別、年齡、檢查部位、臨床診斷2. 留取標本時，核對化驗申請單信息與患者是否相符；送檢時再次核對。3. 檢查后：再次核對與患者是否符合。4. 發(fā)報告時，核對姓名、性別、年齡住院患者查對制度1.檢查前：查對患者科室、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查目的、要求、臨床診

7、斷2、留取標本時，需核對醫(yī)囑、標本條形碼、確認單、申請單與患者是否相符；送檢時再次核對。3.檢查后：再次核對與患者是否符合4、發(fā)報告時，核對科室、姓名、住院號 四、內鏡室消毒隔離制度1、內鏡中心應設檢查區(qū)、清洗消毒區(qū)、清潔區(qū)，清洗消毒區(qū)應設置專用的洗滌水槽清洗內窺鏡及其附件；嚴格劃分清洗消毒室和診療室，內鏡的清洗消毒與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。2、保持室內清潔，各種儀器設備使用后須用75%酒精擦拭消毒，有體液、血液、分泌物污染時立即用酸化水消毒液擦拭消毒；未常使用的儀器設備用75%酒精擦拭消毒每周一次；操作結束后治療車、檢查床、工作臺表面用酸化水消毒液擦拭消毒。3、從

8、事內鏡工作醫(yī)務人員，應當接受內鏡清洗消毒機個人防護等醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗，并遵循標準預防的原則和有關規(guī)章制度 4、工作人員在診療時應按規(guī)定著裝：戴帽、戴口罩、戴手套及穿隔離衣，操作前后洗手，每檢查一人換一副手套；清洗人員應穿防滲透工作外衣、戴帽、戴口罩、戴護目鏡及手套，手套一人一用一換。5、病人進行內鏡檢查前，患者必須做乙肝表面抗原檢查，HbsAg陽性者、已知特殊感染患者安排在當天最后做。7、彎盤、牙墊、止血帶等器具一人一用一消毒；非一次性使用的氧氣濕化瓶、吸引瓶及管道、止血帶采用酸化水消毒液消毒取出清洗涼干后備用。8、呼吸內鏡使用前必須按內鏡清洗消毒技術規(guī)范進行清洗和消毒；進入人

9、體無菌組織或器官的內鏡附件必須滅菌。9、用后的內鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應清除內鏡表面及管道水份后再進行浸泡消毒。10、消毒后的內鏡，儲存前先用75%酒精干燥處理鏡身及管道，高壓氣槍吹干后方可懸掛保存于儲鏡柜內儲存；儲鏡柜內側須采用75%酒精擦拭消毒每周至少一次。11、按規(guī)定每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度并記錄，低于有效濃度應立即更換。12、清洗用物必須一人一用一消毒、清洗紗布一次性使用。每日清洗消毒工作結束后用酸化水消毒液對各清洗槽、清洗臺面進行擦洗消毒。14、每季度進行消毒內鏡生物學監(jiān)測、醫(yī)務人員手監(jiān)測、各診療室及儲鏡室空氣培養(yǎng)

10、、使用中的消毒劑生物監(jiān)測并記錄；每月進行滅菌內鏡及附件的生物學監(jiān)測并記錄。、15、各檢查治療室、清洗消毒室、儲鏡室在操作結束后須空氣消毒至少0.5小時以上。16、做好各類物品的終末消毒，醫(yī)療廢棄物按醫(yī)療廢棄物管理條例規(guī)定，分類收集，定點放置、處理。五、內鏡室清洗消毒滅菌制度1、內鏡室內要合理分區(qū)：應分為清潔區(qū)、檢查區(qū)、清洗消毒區(qū)等；不同部位內鏡診療應分室進行，不同部位內鏡的清洗與消毒設備應分開并分室進行。2、使用合格消毒液與消毒器械，并應按規(guī)范使用、檢測與登記。3、嚴格遵守內鏡及附件的清洗消毒與滅菌原則。對穿破粘膜的內鏡附件如活檢鉗等須滅菌；對進入人體消化道的胃腸鏡要高水平消毒。4、嚴格按內鏡

11、及附件的清洗消毒步驟、方法及要點進行。如當天工作前對要使用的內鏡再次消毒；每檢診一位病人要按規(guī)范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、沖洗、干燥）程序清洗消毒。當日不再繼續(xù)使用的內鏡行終末消毒。內鏡附件如異物鉗等在按規(guī)范清洗、干燥的基礎上行滅菌處理。六、內鏡消毒滅菌效果監(jiān)測及登記制度1、內鏡室要做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括病人姓名、使用內鏡型號、清洗時間、消毒時間、清洗人等事項。2、消毒劑必須每天定時監(jiān)測并做好記錄。保證消毒效果。3、消毒后的內鏡應當每月進行生物學監(jiān)測并做好記錄。消毒后的內鏡合格標準為細菌總數(shù)（20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后的內鏡合格標準為無菌）。4、監(jiān)測方法：（

12、1）采樣方法：監(jiān)測采樣部位為內鏡的內腔面。用無菌注射器抽取10ml含相應中和劑的緩沖液，從待檢內鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2小時內檢測。（2）菌落計數(shù)：方法略。（3）致病菌檢測：方法略。七、內鏡室工作人員職業(yè)防護制度一、保證工作環(huán)境的采光，通風良好和潔凈。清洗消毒室 必須有通風換氣設施。 二、嚴格實施預防措施，認真執(zhí)行消毒隔離制度。三、上班時須衣帽整潔，進行診療操作時須戴口罩，手套。 手套一人一用一更換，脫去手套后應及時洗手。接觸病人的 血液、體液、分泌物、排泄物及粘膜，非完整性皮膚和污染 物品前均應戴手套;脫去手套后應認真洗手。 四、進行各項操作有可能發(fā)生血液、體液等噴濺時，須帶 防護鏡，穿防滲透工作服。 五、清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服，防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。 六、使用后一次性穿刺針，注射器針頭等銳器應放入專用 利器盒內，3/4 滿時關閉開口;一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品應 及時棄置于黃色塑料袋內，3/4 滿時扎緊袋口;專人回收、 無害處理。 七、工作中手部皮膚被血液、體液污染時，應立即用肥皂 液和流動水清洗被污染局部。污染眼部等黏膜后，應用生理 鹽水反復對黏膜進行沖洗，有傷口時，應輕柔擠壓傷處，盡 量擠出傷口的血液，再用肥皂液和流動水沖洗傷口，0.5