成人 ICU 患者疼痛、躁動、譫妄指南解讀PPT演示課件.ppt

1、成人 ICU 患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南解讀2017ICU?？谱o士廣醫(yī)二院實習(xí)組陳宜珊,1,該指南由美國重癥醫(yī)學(xué)院（ACCM）美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）美國健康體 系藥學(xué)家協(xié)會（ASHP）支持完成該指南得到美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）的認 可得到美國呼吸治療學(xué)會（AARC）的支持得到新西蘭重癥醫(yī)學(xué)會（NZICS） 的審稿,2,證據(jù)質(zhì)量分為： 高（A） 、 中（B） 、低/很低（C）；推薦意見的強度分為：強（1）、弱（2）；強的推薦意見使用“我們推薦”、弱的推薦意見使用“我們建議”；對于缺乏足夠依據(jù)的，或工作組尚不能達成共識的，使用“無推薦意 （0）”；支持與反對分為：支持（+），反對

2、（-）；,一項強的推薦意見（包括支持 與反對）表明這種干預(yù)的有利效果明確超過了其不良效果（風(fēng)險、負 擔(dān)、代價） ，或反之。 一項弱的推薦意見（包括支持與反對），表明該干預(yù)的有利效果與不良效果之 間的權(quán)衡不太明確。,ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床意義,解除患者的焦慮恐慌 減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 縮短機械通氣的時間 縮短ICU 住院的時間 減少并發(fā)癥及死亡率 減少醫(yī)療費用,4,ICU疼痛的發(fā)病率,成年內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷 ICU 患者常規(guī)經(jīng)歷疼痛，包括休息與常規(guī) ICU 治療的時間（B） 成年心外科疼痛普遍得不到適當(dāng)?shù)闹委?；女性心外科術(shù)后比男性經(jīng) 歷更多的疼痛（B） 成人 ICU手術(shù)操作疼痛常見（B）,5,疼痛評估,

3、指南推薦對于成人 ICU 所有患者常規(guī)檢測疼痛（+1B） 成年 ICU 患者的日常疼痛評估和改善他們臨床預(yù)后相關(guān)。疼痛評 估，和鎮(zhèn)痛藥的用量減少，ICU 住院時間縮短（LOS），以及機械通氣時間減少有顯著相關(guān)性。 疼痛評估對于恰當(dāng)?shù)闹委熓呛苡斜匾摹?對所有 ICU 患者執(zhí)行常規(guī)疼痛評 估的強烈建議是適當(dāng)?shù)摹Ｒ驗檫@樣做利遠遠大于弊是很有必要的。,6,疼痛評估,患者對疼痛的自我描述被認為是“金標(biāo)準”，臨床醫(yī)生應(yīng)首先讓患者評價他們自己的疼痛。（B） 不建議在成人 ICU 患者單用生命體征（或包括生命體征的觀 察疼痛評分）檢測疼痛（-2C） 建議生命體征可以作為這些患者開始進一步檢測疼痛的線索 （+

4、2C）,7,如何對不能自述表達疼痛患者進行疼痛評估？,8,ICU疼痛評估,對于內(nèi)科、 術(shù)后、創(chuàng)傷（腦外傷除外）不能自己表達的、運動功能完好、行 為可以觀察到的成人 ICU 患者，行為疼痛評分表（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）是監(jiān)測這類患者最適當(dāng)與最可靠的行為疼痛評估工具（B）。,9,重癥疼痛觀察工具（CPOT）,10,行為疼痛評分表（BPS）,11,疼痛的治療,指南推薦成人 ICU 拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù) （如：放松），以減輕患者疼痛（+1C） 指南建議在實施介入或可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)先使用止痛 藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（+2C） 指南推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線

5、首選用藥治療非神經(jīng)病理 性疼痛（+1C） 指南建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解 除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的 副作用（+2C） 指南推薦對于神經(jīng)病理性疼痛腸道內(nèi)應(yīng)用加巴噴丁，或卡馬西平， 來輔助靜脈應(yīng)用阿片類藥物（+1A）,12,躁動與鎮(zhèn)靜,躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在ICU中70%患者發(fā)生過躁動。 躁動和焦慮在 ICU 常見并可導(dǎo)致嚴重后果。因此 ICU 患者鎮(zhèn)靜顯得 較為重要。 鎮(zhèn)靜實施前需去除可能導(dǎo)致患者躁動的原因，（如疾病本身，譫妄， 低氧血癥，低血糖或者酒精等藥物戒斷癥狀等。）使患者舒

6、適，減輕焦慮，并使用序貫鎮(zhèn)靜方案。 滴定式鎮(zhèn)靜方案可分為輕度鎮(zhèn)靜(可被喚 醒并遵囑簡單動作) 和深度鎮(zhèn)靜(對疼痛無反應(yīng))。長期深度鎮(zhèn)靜目前已經(jīng)被多 個中心證實有害。,13,鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局,在成人 ICU 患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與 臨床結(jié)局改善有關(guān)（如： 縮短機械通氣時間，縮短 ICU 住院天數(shù)LOS）(B） 保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但同時不增加心肌缺 血的發(fā)生率（B） 指南推薦在成人 ICU 患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該滴定維持輕度，而不是深 度水平，除非有臨床反指證（+1B）,14,鎮(zhèn)靜評估,Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）是成 人 ICU 患者測量

7、鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實與可靠的鎮(zhèn)靜評估工具 （B） 利用鎮(zhèn)靜評分制定鎮(zhèn)靜方案，盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。,15,Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）,16,鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）,17,客觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測,指南不推薦客觀腦功能檢測方法（如：聽覺誘發(fā)電位AEPs, 腦 電雙頻指數(shù)BIS, 麻醉趨勢指數(shù)NI, 病人狀態(tài)指數(shù)PSI, 狀 態(tài)熵SE）在非昏迷、非肌松的重癥患者作為基本的鎮(zhèn)靜深度監(jiān) 測方法，因為這些監(jiān)測是主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測系統(tǒng)的不恰當(dāng)?shù)奶娲?B） 指南建議在應(yīng)用肌松藥物的成人 ICU 患者使用客觀腦功能監(jiān)測 （如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或 SE）作為補充，因為在這些患者

8、， 主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測無法取得（+2B） 指南推薦腦電圖(EEG)監(jiān)測在已知的或可疑的成人 ICU 癲癇患者用于無抽搐性癲癇活動，或應(yīng)用于顱內(nèi)壓升高的成人 ICU 患者滴定電抑制藥物治療以達到爆發(fā)抑制（+1A）,18,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,指南建議在機械通氣的成人 ICU 患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥 物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥 物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B） 丙泊芬有鎮(zhèn)靜、 催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、止吐和抗驚厥的作用，但是沒有止痛的效應(yīng)。 右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和 抗交感作用，沒有抗驚厥作用。用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒和激醒，呼吸抑

9、制較少。,19,譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識喪失，或思維紊亂或意識水平的改 變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個綜合征,譫妄,20,與譫妄相關(guān)的結(jié)局,譫妄與成人 ICU 死亡率增加有關(guān)（A） 譫妄與成人 ICU 患者住 ICU 時間與住院時間延長有關(guān)（A） 譫妄與成人 ICU 患者住 ICU 后認知障礙有關(guān)（B）,21,譫妄危險因素,4 項基線危險因素與 ICU 發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)。(B) 已經(jīng)存在的癡 呆 高血壓 酗酒病史 入院時病情高度危重,22,譫妄危險因素,昏迷是 ICU 患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素（B） 關(guān)于應(yīng)用阿片類藥物與發(fā)生譫妄的相關(guān)性存在相互矛盾的數(shù)據(jù) （B） 苯

10、二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人 ICU 患者發(fā)生譫妄的危險因素 （B） 對于有風(fēng)險發(fā)生譫妄的成人 ICU 機械通氣治療患者，應(yīng)用經(jīng)脈輸 注右美托咪定與輸注苯二氮卓類藥物相比，可能與譫妄發(fā)生率較低有關(guān)（B）,23,譫妄的預(yù)防,指南推薦 成人 ICU 患者盡可能早期活動以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時 間(+1B)。 通過控制光線和噪音,集中患者的護理操作,減少 晚上的刺激可以改善 ICU 患者睡眠(1c) 指南不推薦 在成人 ICU 患者使用藥物（如氟哌啶醇、右美托咪啶、非典型抗精神病藥物等）或非藥物預(yù)防譫妄，原因是還沒有 令人信服的研究數(shù)據(jù)證明此類做法可以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時間 。（0C),24,譫妄

11、評估,對 ICU 所有患者應(yīng)常規(guī)定期進行譫妄評估(1B)。 CAM-ICU 和 ICDSC 譫妄監(jiān)測工具是評估在 ICU 患 者譫妄的最有效的和最可靠的手段(A) 。,25,譫妄的治療,指南建議在成人 ICU 的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄 患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間（+2B） 指南不推薦 在成人 ICU 患者使用卡巴拉汀縮短譫妄的持續(xù)時間 （-1B）。 有顯著尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險的患者（即：基線 QT 間期延長，患者同時應(yīng)用已知延長 QT 間期的藥物，或有心律 失常病史的患者）使用抗精神病藥物（-2C）,26,改善治療結(jié)局的鎮(zhèn)靜策略,指南推薦 對于機械通氣的成人 ICU 患者常規(guī)實行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)水平（+1B） 在成人 ICU 機械通氣的患者實行鎮(zhèn)