胎兒宮內(nèi)窘迫.ppt

1、產(chǎn)房內(nèi),產(chǎn)婦停經(jīng)42周，規(guī)律宮縮6小時(shí) 查體： T36.7, Bp13080mmHg，P82次min，R20次min ，宮縮45秒/34min,胎心110次min 內(nèi)診：宮頸消，宮口開大2cm，先露頭S-2，骨產(chǎn)道未見異常。,問題：,胎心率是否正常？ 為什么？ 原因可能是什么？ 將如何處理？,胎 兒 窘 迫 Fetal distress,南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 婦產(chǎn)科學(xué)教研組,胎 兒 窘 迫,定義 (definition) 分類 (classification) 原因 (etiology) 病理生理（Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifesta

2、tion and diagnosis) 處理（management),一、定義 (definition),胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象 危及胎兒健康和生命者. 主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程中 發(fā)生率： 2.7%38.5%,二、分類 (classification),急性胎兒窘迫：常發(fā)生在分娩期 慢性胎兒窘迫：常發(fā)生在妊娠晚期 可延續(xù)至分娩期并加重,三、病因 (etiology),母體血液含氧不足 母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙 胎兒自身因素,（一）胎兒急性缺氧,子宮胎盤血循環(huán)或臍帶血循環(huán)障礙 1. 前置胎盤、胎盤早剝 2. 子宮收縮過強(qiáng)、過頻及不協(xié)調(diào) 3. 臍帶脫垂、真結(jié)、扭轉(zhuǎn)、繞頸,（二）胎兒慢性缺氧,母體血液氧含

3、量不足： 心、肺疾病，嚴(yán)重貧血 子宮胎盤血運(yùn)受阻： 妊高征、高血壓、腎炎、糖尿病、過期妊娠 胎兒運(yùn)送及利用氧能力降低： 嚴(yán)重心血管畸形、溶血性貧血,四、病理生理（Pathophysiology ),CO2,呼吸性酸中毒,交感N興奮,初期,腎上腺兒茶酚胺 皮質(zhì)醇分泌,BP、心率 ,迷走N ,心率,血O2,再次交感N興奮,心率變,O2,晚期,無氧糖酵解,丙酮酸、乳酸,代謝性酸中毒,羊水混有胎便,五、臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifestation and diagnosis),主要臨床表現(xiàn)： 胎動(dòng)減少或消失 胎心率異常 羊水糞染 胎動(dòng)異常 酸中毒,（一）急性胎兒窘迫,主要發(fā)生于分娩期

4、。 多因臍帶因素 宮縮過強(qiáng) 胎盤早剝 產(chǎn)婦血壓低 胎心率變化: 初期180bpm 危險(xiǎn)120bpm 胎心監(jiān)護(hù)： 晚期減速 變異減速,（一）急性胎兒窘迫,羊水胎糞污染：度、淺綠色 度、黃綠色 度、棕黃色 胎動(dòng)：頻繁 減弱 消失 12h胎動(dòng)計(jì)數(shù)10次：異常 酸中毒：pH7.20， PO210mmHg PCO2 60mmHg,（二）慢性胎兒窘迫,多發(fā)生妊娠末期。多因孕婦全身疾病或妊娠疾病 引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。 胎動(dòng)記數(shù)： 10次/12小時(shí) 胎兒生物物理評(píng)分：B超監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、呼吸動(dòng)、肌張力、羊水量、NST； 3分提示胎兒窘迫 胎盤功能低下：E3 10mg/24h， E/C 10， SP1 1

5、00mg/L，PRL 4mg/L 4. 宮高、腹圍小于正常 5. 羊膜鏡檢查：羊水渾濁,胎兒電子監(jiān)護(hù)異常： NST無反應(yīng)型（20分鐘胎心率加速15bpm、持續(xù)時(shí) 間15秒、基線變異5bpm ） OCT可見頻繁晚期減速和變異減速,六、處理(management),急性胎兒窘迫： 1.積極尋找原因并予以處理 2.左側(cè)臥位 3.持續(xù)吸氧：10Lmin 4.盡快終止妊娠 （1）宮口開全： BPD達(dá)坐骨棘下，盡快陰道助產(chǎn) （2）宮口未開全：剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)適應(yīng)證,胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎糞污染度 羊水胎糞污染度，伴羊水過少 胎兒電子監(jiān)護(hù)：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和變異減速 胎兒

6、頭皮血pH7.20 出現(xiàn)上述情況之一者，立即剖宮產(chǎn),慢性胎兒窘迫： 1、一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，積極治療合并癥。 2、終止妊娠：情況難以改善，接近足月，胎兒可存活，剖宮產(chǎn)。 3、期待療法：未足月，盡量保守治療以延長孕周。爭取胎兒成熟后終止妊娠,處 理,重 點(diǎn)：,掌握胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷 熟悉處理方法,發(fā)生在急診室的,孕婦妊娠9個(gè)月，突發(fā)陰道大量流液，無腹痛，無流血，來診。 查體： T36.9, Bp:11070mmHg，P:90次分，R20次分，宮高34cm，腹圍92cm，未及宮縮，宮體無壓痛，胎位LOA,胎心146次分。,問題：,產(chǎn)婦的癥狀是否正常？為什么？ 可能的原因有哪些？ 診

7、斷考慮是什么？ 應(yīng)如何處理？,胎 膜 早 破,Premature rupture of membranes (PROM),南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 婦產(chǎn)科學(xué)教研組,胎 膜 早 破,定義 (definition) 原因 (etiology) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation) 診斷 (diagnosis) 對(duì)母兒影響 (effect) 處理 (management) 預(yù)防 (prevention),一、定義 (definition),臨產(chǎn)前胎膜破裂稱胎膜早破。 足月胎膜破裂：妊娠滿37周 （PROM of term） 足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周 （ preterm

8、PROM ） 發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%17%,二、原因 (etiology),生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔內(nèi)壓力升高 胎兒先露部高浮 營養(yǎng)因素：Vc、銅等缺乏導(dǎo)致胎膜發(fā)育不良 宮頸內(nèi)口松弛 創(chuàng)傷、妊娠后期性交 細(xì)胞因子,三、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),癥狀：突發(fā)較多液體自陰道流出，無腹痛，繼而少量間斷流出 體征：腹壓增加羊水即流出 肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流出 明顯羊膜腔感染：陰道流出液體有臭味、T、 母兒心率、子宮有壓痛、WBC 、 C-反應(yīng)蛋白 2. 隱秘性羊膜腔感染：無明顯T、有母兒心率,四、診斷 (diagnosis),胎膜早破的診斷

9、羊膜腔感染的診斷,（一）胎膜早破的診斷,臨床表現(xiàn) 陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出 陰道液酸堿度檢查：PH7.5 陰道液涂片檢查：羊齒狀結(jié)晶、胎兒上皮 涂片加熱法：加熱10分鐘，白色羊水、褐色宮頸粘液 羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊,（二）羊膜腔感染的診斷,臨床表現(xiàn) 輔助檢查： 1.血化驗(yàn)：WBC 、 C-反應(yīng)蛋白、IL-6 2.經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查： （1）羊水細(xì)菌培養(yǎng) （2）羊水IL-67.9ngml （3）羊水涂片革蘭染色：找到細(xì)菌 （4）羊水涂片計(jì)數(shù)WBC 100個(gè) （5）羊水葡萄糖定量：10mmolL,五、對(duì)母兒的影響,母體： 感染：宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染 早產(chǎn)： 胎盤早剝：

10、胎兒： 早產(chǎn)兒：圍產(chǎn)兒死亡率 感染：肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染 臍帶脫垂：受壓導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫,六、處理（management）,期待療法 終止妊娠,（一）期待療法,適應(yīng)癥：2835周,不伴感染,羊水深度3cm 一般處理 預(yù)防性使用抗生素 應(yīng)用子宮收縮抑制劑 促胎肺成熟 B超檢測(cè)殘余羊水量 早期診斷絨毛膜羊毛炎,（二）終止妊娠,孕期達(dá)35周以上分娩發(fā)動(dòng)，可令其自然分娩，羊水深度2cm，可注入羊水。 有剖宮產(chǎn)指征者，行剖宮產(chǎn)。,七、預(yù)防 (prevention),預(yù)防治療下生殖道感染 妊娠后期禁止性交 避免負(fù)重及腹部撞擊 宮頸內(nèi)口松弛行環(huán)扎術(shù),重點(diǎn)：,掌握胎膜早破診斷和處理,第二十章遺傳咨詢、遺傳篩

11、查與產(chǎn)前診斷,南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 婦產(chǎn)科學(xué)教研組,第一節(jié) 遺傳咨詢 genetic counselling,定義：由從事醫(yī)學(xué)遺傳的專業(yè)人員或咨詢醫(yī)師，對(duì)咨詢者就其提出的家庭中遺傳性疾病的發(fā)病原因、遺傳方式、診斷、預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率、防治等問題予以解答，并就咨詢者提出的婚育問題提出建議和具體指導(dǎo)供參考。,(一）遺傳咨詢的意義 （二）遺傳咨詢的對(duì)象 夫婦雙方或家系成員患有某些遺傳病或先天畸形者，或曾生育過遺傳病患兒的夫婦； 不明原因智力低下或先天畸形兒的父母； 不明原因的反復(fù)流產(chǎn)或死胎、死產(chǎn)等情況的夫婦； 孕期接觸不良環(huán)境以及患有某些慢性病的孕婦； 常規(guī)檢查或產(chǎn)檢遺傳病篩查發(fā)現(xiàn)異常者； 其它

12、需要咨詢者，婚后多年不育的夫婦及35歲以上的高齡孕婦。,（三）遺傳咨詢的步驟 明確診斷 確定遺傳方式，預(yù)測(cè)子代再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn) 單基因遺傳??； 常染色體顯性遺傳病 常染色體隱性遺傳病 X連鎖顯性遺傳病 X連鎖隱性遺傳病 多基因遺傳病：受遺傳基因和環(huán)境因素的影響 染色體?。河H代生殖細(xì)胞染色體畸變，親代染色體平衡異位攜帶者,（四）遺傳咨詢類別及對(duì)策 婚前咨詢 暫緩結(jié)婚 可以結(jié)婚，但禁止生育 限制生育 不能結(jié)婚 產(chǎn)前咨詢 一般咨詢,第二節(jié) 遺傳篩查 genetic screen,產(chǎn)前篩查（prenatal screen): 對(duì)胎兒的遺傳病篩查 唐氏綜合征 早期：PAPP-A，HCG，B超 中期：AFP， HCG，uE3 確診：羊水染色體檢查,第三節(jié) 產(chǎn)前診斷 prenatal diagnosis,產(chǎn)前診斷的對(duì)象： 35歲以上的高齡孕婦 生育過染色體異常兒的孕婦 夫婦一方由染色體平衡異位者 生育過無腦兒、腦積水、唇裂、腭裂、先心病兒者 性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者 夫婦一方由先天性代謝性疾病或生育過病兒者 妊娠早期接受大劑量化學(xué)毒劑、輻射或病毒感染孕婦 有遺傳病家族史或近親婚配的孕婦 原因不明的