小兒急性胰腺炎護(hù)理查房參考幻燈片.ppt

1、急性胰腺炎的護(hù)理查房,十一區(qū),1,何為急性胰腺炎？,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥。 以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血、尿淀粉酶增高等為特點(diǎn)。,2,臨床表現(xiàn),急性發(fā)作的、持續(xù)性上腹部疼痛，常向背部放射，可伴惡心、嘔吐。少數(shù)無(wú)腹痛。 可有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、黃疸、腹部肌緊張、反跳痛以及腸鳴音減弱。 同時(shí)伴高熱，譫妄，或腰前下腹壁或臍周皮膚發(fā)紺，即意味急性重癥胰腺炎。,3,實(shí)驗(yàn)室檢查,血淀粉酶在起病212h即升高，48h達(dá)高峰，35日逐漸恢復(fù)正常。 尿淀粉酶在發(fā)病1224h內(nèi)升高，持續(xù)

2、時(shí)間在5日以上。 C-反應(yīng)蛋白 在胰腺壞死時(shí)明顯增高。,4,治療要點(diǎn),禁食和胃腸減壓 靜脈輸液：補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提供熱能 止痛 抗生素的使用 抑酸治療,5,案例分析,床號(hào) 1106 住院號(hào) 32* 姓名 劉* 性別 女 年齡 14歲4月 入院日期 2014-06-24 入院診斷 急性胰腺炎,6,案例分析,主訴 :持續(xù)腹痛兩天伴嘔吐。 現(xiàn)病史:兩天前患兒無(wú)明確誘因下出現(xiàn)腹痛，以臍中偏上為主，腹痛呈持續(xù)性，漸加重，伴有嘔吐10余次，非噴射性。病程中患兒神志清，精神可，無(wú)嘔血黑便，睡眠欠佳，小便正常。,7,案例分析,體 格 檢 查 T 36.6P 102次/分 R 20次/分

3、BP 110/70mmHg W 50Kg 神志清，全身皮膚黏膜輕度黃染，口腔粘膜光潔，雙肺呼吸音清，心律齊，未及雜音，腹部觸診全腹壓痛，無(wú)明顯反跳痛，臍上壓痛明顯，肝脾觸診不滿意，未及明顯包塊。,8,案例分析,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 血常規(guī)（2014-06-23，外院）WBC 18.09109/L 血淀粉酶（2014-06-23，外院）淀粉酶1300U/L 腹部CT（2014-06-23，外院）：胰腺體積增大并胰周脂肪間隙模糊、腹腔積液，考慮急性胰腺炎并腹膜炎，十二指腸輕度擴(kuò)張。,9,病情變化,2014-06-24 晚間腹痛明顯，且覺(jué)胸悶，呼吸音粗，BP130/90mmHg ，R30次/分，神志清，

4、鼻導(dǎo)管吸氧，禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量600ml，中上腹壓痛明顯，全身皮膚黏膜輕度黃染。 2014-06-25 有發(fā)熱，熱峰38.4，腹痛，無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹，呼吸平穩(wěn)，呼吸音粗，大便未解，小便正常。,10,病情變化,2014-06-26 仍有發(fā)熱，熱峰38，腹痛好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔吐，呼吸音粗，神志清，全身皮膚黏膜黃染好轉(zhuǎn)。 胸部增強(qiáng)CT示兩肺炎癥伴兩側(cè)胸腔積液。 2014-06-27 體溫暫平穩(wěn)，仍吸氧、禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量500ml，無(wú)嘔吐，仍有腹痛，大便未解，小便量可。呼吸平穩(wěn)，臍上壓痛仍明顯，全腹輕微壓痛。,11,病情變化,2014-06-29 無(wú)發(fā)熱，仍吸氧、禁食，

5、胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量100ml，無(wú)嘔吐，腹痛較前緩解，大便未解，小便量正常。全身皮膚粘膜黃染好轉(zhuǎn)。 2014-07-01 無(wú)發(fā)熱，停吸氧、禁食及胃腸減壓，無(wú)胸悶，飲少量口服補(bǔ)液鹽，無(wú)嘔吐，腹痛緩解，解大便兩次，黃稀，小便量正常。全身皮膚粘膜黃染好轉(zhuǎn)。 B超示：胰腺稍腫大，腹腔積液，左側(cè)胸腔少量積液。,12,病情變化,2014-07-03 無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食少量小百肽后，無(wú)腹痛嘔吐等不適，解大便兩次，黃糊狀，小便量正常，黃染已退。 2014-07-07 體溫正常，進(jìn)食爛面等半流質(zhì)，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)嘔吐腹瀉等不適。 胸腹部CT：胰腺炎較前好轉(zhuǎn)，兩肺炎癥較前明顯吸收，腹腔及胸腔積液較前基本吸收。

6、,13,病情變化,2014-07-09 神志清，雙肺呼吸音清，腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛 腹部B超：肝臟、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常，腹腔未探及明顯液性暗區(qū)。 2014-07-11 （出院） 患兒無(wú)咳嗽，無(wú)發(fā)熱，無(wú)吐瀉，胃納佳，大小便正常，睡眠好。腹軟，無(wú)壓痛。 復(fù)查CT示胰腺炎較前好轉(zhuǎn)，兩肺炎癥較前吸收，兩側(cè)胸腔積液基本吸收,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,淀粉酶（2014-06-23，外院）血淀粉酶1300U/L 06-24：1117.9U/L 06-26：218U/L 06-27：175.8U/L 07-01：161.8U/L 07-03：179.3U/L,15,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿淀粉酶（2014-06-27，

7、本院）108:U/L 06-30：497U/L 07-03：213U/L 07-07：122U/L 07-10：118U/L,16,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)（2014-06-23，外院）WBC 18.09109/L 06-24：15.81x109/L 2014-06-24： C-反應(yīng)蛋白：54.11mg/L 間接膽紅素：12.62mol/L 總膽紅素：25.75mol/L 水電酸堿組套：住院期間基本平穩(wěn),17,治療方案,吸氧、禁食、胃腸減壓 思他寧?kù)o脈維持抑制胰酶分泌 山莨菪堿解痙，奧美拉唑抑酸 頭孢哌酮舒巴坦、甲硝唑聯(lián)合抗感染 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持,18,護(hù)理診斷,疼痛：腹痛 與胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān)。

8、 有體液不足/電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)。 低效型呼吸形態(tài) 與肺部感染有關(guān) 體溫過(guò)高 與胰腺炎癥、肺部感染等有關(guān)。,19,護(hù)理診斷,焦慮/恐懼 與環(huán)境陌生、舒適度改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力 與控制飲食有關(guān) 潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與插管，長(zhǎng)期臥床有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏本病的預(yù)防和病因的知識(shí)。,20,護(hù)理措施,疼痛：腹痛 與胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān)。 1，予臥床休息，屈膝側(cè)臥，拉好兩次床欄，防墜床 2，觀察腹痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度，有無(wú)壓痛、反跳痛等，采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分并記錄 3，遵醫(yī)囑正確使用654-2解痙

9、，觀察用藥后效果并記錄 4，“思他寧”微泵靜脈注射維持，速度175微克/小時(shí)，換水間隔時(shí)間不能超過(guò)3分鐘，12小時(shí)后重新配制。 5，指導(dǎo)患兒聽(tīng)音樂(lè)等分散注意力,21,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 腹痛評(píng)分8分，予 654-2解痙后可緩解入睡 2014-06-26 腹痛評(píng)分4分 2014-06-27 臍上壓痛明顯，全腹輕微壓痛 ，腹痛評(píng)分4分。 2014-07-01 飲少量口服補(bǔ)液鹽，腹痛評(píng)分2分 2014-07-03 進(jìn)食少量小百肽后，腹痛評(píng)分1分 2014-07-07 進(jìn)食爛面等半流質(zhì)，腹痛評(píng)分1分 2014-07-09 腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，評(píng)分0分 2014-07-11（出院） 腹

10、軟，無(wú)壓痛，評(píng)分0分,22,護(hù)理措施,有體液不足/電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)。 1，嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，控制補(bǔ)液速度，隨時(shí)評(píng)估補(bǔ)液效果。 2，注意留置針是否通暢，貼膜下皮膚情況，有無(wú)滲出、腫脹。 3，觀察神志、面色、呼吸、皮膚彈性、四肢末梢循環(huán)狀況及尿量 4，觀察有無(wú)低鉀、低鈉、酸中毒等電解質(zhì)紊亂及低血糖的表現(xiàn) 5，遵醫(yī)囑按時(shí)正確抽取水電酸堿組套標(biāo)本送檢,23,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多 2014-06-26 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多 2014-06-27 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多 2014-07-01 水電酸堿組套：基本平

11、穩(wěn)，小便量多 2014-07-03 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多 2014-07-07 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常 2014-07-09 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常 2014-07-11（出院） 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常,24,護(hù)理措施,低效型呼吸形態(tài) 與肺部感染有關(guān) 1，予抬高床頭30，雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/分鐘 2，每日晨更換濕化瓶及無(wú)菌水，維持濕化瓶?jī)?nèi)水位在1/3到2/3之間 3，每班檢查鼻腔粘膜情況及時(shí)清理鼻痂 4，病室每日空氣負(fù)離子消毒30分鐘，早晚開(kāi)窗通風(fēng)30分鐘 5，控制陪客2人，探視者及時(shí)離開(kāi)病室,25,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 自覺(jué)胸悶，呼

12、吸音粗，R30次/分，予吸氧后好轉(zhuǎn) 2014-06-25 無(wú)胸悶，呼吸音粗，R24次/分 2014-06-26 無(wú)胸悶，呼吸音粗，R22次/分，CT示兩肺炎癥 2014-06-29 無(wú)胸悶，呼吸音粗，R20次/分 2014-07-01 停吸氧，無(wú)胸悶，呼吸音粗，R22次/分，B超示少量胸腔積液 2014-07-04 無(wú)胸悶，呼吸音粗，R20次/分 2014-07-09 無(wú)胸悶，呼吸音清，R22次/分 2014-07-11（出院） 呼吸音清，兩肺炎癥及胸腔積液已吸收,26,護(hù)理措施,體溫過(guò)高 與胰腺炎癥、肺部感染等有關(guān) 1，觀察精神狀況，四肢末梢循環(huán)，有無(wú)寒戰(zhàn) 2，松解衣物，溫水擦浴，降溫貼敷額

13、 3，每半小時(shí)測(cè)量腋溫，直至體溫恢復(fù)正常，并做好記錄 4，體溫平穩(wěn)后每日測(cè)三次，三天后每日一次 5，注意口腔情況，禁食期間口腔護(hù)理Bid,27,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 無(wú)熱 2014-06-25 熱峰38.4，物理降溫一小時(shí)后可降至37.0 2014-06-26熱峰38.0，物理降溫一小時(shí)后可降至37.0 2014-06-27 無(wú)熱 2014-06-28 無(wú)熱 2014-07-01 無(wú)熱 2014-07-04 無(wú)熱 2014-07-11（出院） 無(wú)熱,28,護(hù)理措施,焦慮/恐懼 與環(huán)境陌生、舒適度改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 1，向患兒及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生、護(hù)士 2，講解疾病基本知識(shí)及

14、轉(zhuǎn)歸 3，講解飲食配合治療的重要性 4，解釋皮膚黃染的可消退性，協(xié)助患兒維持自身形象 5，做好各項(xiàng)治療、操作的解釋，并注意保護(hù)患兒隱私,29,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 焦慮、恐懼 2014-06-25 認(rèn)識(shí)床位醫(yī)生、護(hù)士 2014-06-26 可與病友聊天 2014-06-27 熟悉環(huán)境，積極配合治療 2014-07-01 主訴無(wú)焦慮、恐懼 2014-07-04 主訴無(wú)焦慮、恐懼 2014-07-11（出院） 主訴無(wú)焦慮、恐懼,30,護(hù)理措施,活動(dòng)無(wú)耐力 與控制飲食有關(guān) 1，臥床休息，下床活動(dòng)時(shí)需攙扶 2，觀察精神狀況，四肢末梢循環(huán)，有出冷汗等低血糖表現(xiàn) 3，協(xié)助擦洗身體及清洗頭發(fā)，剪短

15、指甲,31,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 虛弱，臥床休息，無(wú)墜床 2014-06-25 虛弱，臥床休息，無(wú)墜床 2014-06-26 虛弱，臥床休息，無(wú)墜床 2014-06-27 可下床走動(dòng)，無(wú)摔倒 2014-07-01 可下床走動(dòng)，無(wú)摔倒 2014-07-04 可在病區(qū)走動(dòng)，無(wú)需攙扶 2014-07-11（出院） 可正?；顒?dòng),32,護(hù)理措施,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與插管，長(zhǎng)期臥床有關(guān) 1，每班觀察鼻胃管及吸氧管黏貼處皮膚狀況 2，協(xié)助更換體位 3，記錄皮膚黃染情況，囑有瘙癢感時(shí)勿抓撓，勿使用肥皂等堿性護(hù)膚品，更換棉質(zhì)衣物，保持被褥清潔,33,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 皮膚及鞏膜輕度

16、黃染，無(wú)破損 2014-06-25 皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損 2014-06-26 皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損 2014-06-27 皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損 2014-07-01 皮膚黃染已退，鞏膜輕度黃染，無(wú)破損 2014-07-03 鞏膜黃染已退，無(wú)破損 2014-07-11（出院） 皮膚及鞏膜黃染已退，無(wú)破損,34,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。 措施： 1，督促家屬禁食期間嚴(yán)格禁食禁水 2，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理 評(píng)價(jià)： 住院期間無(wú)潛在并發(fā)癥發(fā)生,35,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),知識(shí)缺乏 缺乏本病的預(yù)防和病因的知識(shí)。 措施： 1，講解疾病基本知識(shí)及轉(zhuǎn)歸 2，講解飲食配合治療的重要性 評(píng)價(jià)： 理解疾病知識(shí)并配合治療 及時(shí)留取尿淀粉酶等標(biāo)本送檢,36,護(hù)理措施,常規(guī)護(hù)理 1，進(jìn)行晨晚間護(hù)理，床單元每日擦拭消