上課 外科感染 第八版課件.ppt

1、本章重點與難點,1外科感染的治療 膿腫和蜂窩織炎的鑒別診斷和治療 全身化膿性感染的治療,內(nèi)容,1.概念 2.分類 3.特點 4.臨床表現(xiàn) 5.淺表軟組織的急性化膿性感染 6.膿腫,內(nèi)容,7.全身性外科感染 8.特異性感染,外科感染,感染是由病原體（病毒、細菌、真菌及寄生蟲）入侵、滯留與繁殖引起的炎癥反應(yīng)。,外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。 這類感染臨床多見，需注意防治。,第一節(jié)：概論(conspectus) 外科感染是指需要外科治療的感染性疾病和發(fā)生在手術(shù)后和創(chuàng)傷后的感染。包括：一般感染；特異性感染；手術(shù)、創(chuàng)傷后腔內(nèi)或傷口感染；手術(shù)后遠離傷口的感染；器械檢查

2、后的感染。,外科感染可按不同角度分類,一.按病菌種類和病變性質(zhì)分 1.非特異性感染：也稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染大多數(shù)。常見有癤、癰、丹毒、急性（淋巴結(jié)炎、乳腺炎、闌尾炎、腹膜炎等）。特點：先有急性炎癥反應(yīng)，繼而形成局部化膿。,2.特異性感染：特異的致病菌引起的特定的感染，如：結(jié)核、破傷風(fēng)、炭疽等,（二）、病程分類（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亞急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月,三.按發(fā)生條件分,原

3、發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染 繼發(fā)行感染：傷口愈合中出現(xiàn)的病菌感染 外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染 內(nèi)原性感染：體內(nèi)的病原體經(jīng)空腔造成的感染,人體易感染的因素,1.局部皮膚黏膜的病變或缺損 2.留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)為病菌侵入開放了通道 3.官腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細菌繁殖 4.異物與壞死組織存在 5.局部組織血流障礙或水腫、積液,（二）人體的防御能力,1、局部情況： 皮膚粘膜缺損； 導(dǎo)管或管腔阻塞； 局部組織缺血； 異物及壞死組織殘留； 2、全身情況： 嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 愛滋病病人,1.絕大部分的

4、外科感染是由外傷所引起。 2.外科感染一般均有明顯的局部癥狀。 3.常為混合感染。 4.損傷的組織或器官常發(fā)生化膿和壞死過程，治療 后局部常形成瘢痕組織。,三、外科感染的特點,五、外科感染的病程演變,臨床表現(xiàn),1.局部癥狀：急性炎癥有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現(xiàn)。體表病變膿腫形成時，可有波動感。病變位置深、則局部癥狀不明顯。 2.器官-系統(tǒng)功能障礙：如腹腔感染時，胃腸功能減弱，引起腹脹；泌尿系感染時有尿頻、尿急。,3.全身癥狀：感染重時常伴發(fā)熱、呼吸心跳加快、頭痛乏力、全身不適、食欲減退等。 4.特殊表現(xiàn)：破傷風(fēng)（強直性痙攣）、氣性壞疽（皮下捻發(fā)音）、皮膚壞疽（發(fā)癢性黑色濃皰）,1.局部

5、癥狀:,2.全身癥狀:,輕者：發(fā)熱、心跳、呼吸 、精神沉郁、食欲 重者：感染性休克、器官衰竭、敗血癥,3.實驗室檢查：,白細胞檢查：計數(shù)、核左移，G陰性桿菌感染或免 疫功能低下時，白細胞計數(shù)稍甚至 B超、X線、CT檢查： 診斷深部膿腫 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗：正確選用抗生素。,紅、腫、熱、痛、機能障礙,六、外科感染診斷,治療,1.局部處理：保護感染部位，理療和外用藥物，手術(shù)。 2.抗感染藥物應(yīng)用：根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏、其次根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計病原菌種類。 3.支持治療：,七、外科感染治療,1.休息及患部制動 2.外部用藥: 改善循環(huán)、感染灶局限化，促進肉芽生長; 魚石脂軟膏、50%

6、硫酸鎂等。 3.物理療法：改善循環(huán), 促進炎癥吸收,感染病灶局限化； 方法：熱敷、微波、超短波 4.手術(shù)治療：膿腫切開,感染病灶切除,人工引流,（一）局部治療:,1.抗菌藥物：建立在細菌培養(yǎng)及藥敏試驗基礎(chǔ)上 藥物選擇。 2.支持治療：調(diào)節(jié)代謝：水、電解質(zhì)、碳酸氫鈉、鈣制 劑解毒；葡萄糖療法加強飼養(yǎng)管理 3.對癥療法：強心、利尿、解毒、解熱、鎮(zhèn)痛、改善胃 腸功能,（二）全身治療:,淺表軟組織的急性化膿性感染,包括癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎等。,癤,癤,下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。,癤,1.致病菌：金黃色葡萄球菌為主 2.臨床表現(xiàn)：為局部紅、腫、痛的小結(jié)節(jié) 3.

7、危險三角區(qū)（鼻、上唇及周圍）的癤被擠壓或挑刺，病菌可沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進入顱內(nèi)引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。 4.治療：理療、外敷藥、有膿頭時切開引流、應(yīng)用抗生素（面部癤、癤病、）,診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易 鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大,癰,癰,癰,臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個膿點，繼之紅腫擴大，膿點增大增多，中心處壞死。項背部多見 指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見 診斷：診斷較容易,癰,1.致病菌：同癤 2.臨床表現(xiàn)：多見糖尿病患者，好發(fā)皮膚堅韌的項部、背部，多有全身癥狀，血象增高。 3.治療

8、：及早應(yīng)用抗生素，初期治療同癤， ，有糖尿病應(yīng)治療，有多膿點或流膿，應(yīng)及時切開引流。(+字切開）,在任何組織或器官內(nèi)形成外有膿腫膜包裹，內(nèi)有膿汁潴留的局限性膿腔稱為膿腫。,（一）定義,一 膿 腫,（二）病因,一 膿 腫,1.感染病菌：葡萄球菌、化膿性鏈球菌、大腸桿菌、綠 膿桿菌、腐敗菌 2.注射漏出：水合氯醛、氯化鈣、高滲鹽水、砷制劑 3.帶菌注射：不遵守?zé)o菌操作規(guī)程引起注射部位膿腫 4.外部轉(zhuǎn)移：由原發(fā)病灶隨血液或淋巴轉(zhuǎn)移至新的組織 或器官內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性膿腫如結(jié)核、放線菌 5.手術(shù)后遺癥：手術(shù)部位感染 6.血腫與淋巴外滲：破潰后感染,（三）病理發(fā)生,一 膿 腫,化膿感染初期 局部炎性細胞浸潤

9、局部組織受壓壞死 白細胞、毒素于病灶內(nèi)形成膿汁、腔洞 周圍形成膿腫膜 患部和健康組織的分界線 形成膿腫,膿腫膜：內(nèi)層壞死組織細胞、外層是具有吞噬能力的間葉細胞,膿腫,膿汁,膿清：不含纖維,膿球：分葉核白細胞、淋巴細胞、嗜酸性白細胞、嗜堿性白細胞、單核細胞及巨噬細胞、紅細胞,組織分解產(chǎn)物：組織細胞分解碎片、壞死組織碎塊、骨碎粒、軟骨碎片,膿腔：組織壞死、細胞溶解后產(chǎn)生,（四）分類,1.按膿腫的深淺 （1）淺在性膿腫：膿腫處于體表 （2）深在性膿腫：膿腫位于體腔深部,一 膿 腫,（五）臨床癥狀,1.局部臨床癥狀 （1）局部溫度升高 （2）潮紅 （3）腫脹（局限性） （4）疼痛 （5）波動感 （6）

10、皮膚及皮下組織腫脹 2.全身癥狀 精神、食欲、體溫,一 膿 腫,一 膿 腫,（六）診斷,（七）治療,1.初期： 原則：消炎、止痛，促進炎性產(chǎn)物的吸收與消散 方法：（1）周圍封閉療法 （2）抑制炎性滲出和止痛（可局部涂擦樟腦軟膏，或用冷敷療法，如復(fù)方醋酸鉛溶液、魚石脂酒精等冷敷）。 2.中后期： 原則：促進成熟 方法：（1）采用溫?zé)岑煼?（2）魚石脂軟膏,一 膿 腫,3.外科療法 （1）膿汁抽出法 （2）膿腫切開法 （3）膿腫摘除法（適用于小膿腫） 4.全身療法： 抗菌素、解熱鎮(zhèn)痛藥,一 膿 腫,急性蜂窩織炎,急性蜂窩織炎,1.指皮下、筋膜下或深部疏松結(jié)締組織感染。2 2.致病菌：葡萄球菌、乙型

11、溶血性鏈球菌 、大腸桿菌為主 3.臨床特點：彌漫性炎癥，不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。 4.治療：同癰,（五） 癥狀,1.全身癥狀：精神沉郁、體溫升高、食欲減退、 呼吸脈搏加快、白細胞數(shù)增加 2.局部癥狀：局部增溫、疼痛劇烈，呈彌漫性 大面積腫脹，有明顯機能障礙,二 蜂窩織炎,二 蜂窩織炎,（六）治療,1.原則：消除病因、減少滲出、減輕組織內(nèi)壓、抑制感染擴 散、增強機體抗病能力、局部與全身治療并重。 2.方法 （1）局部療法： 初期冷療，控制后用溫?zé)岑煼ā?封閉療法：鹽酸普魯卡因青霉素，初期與冷療法同用。 中后期：熱療、理療 （2）手術(shù)療法：切口須足長、足深，切口位于患處最低點。

12、（3）全身療法：抗菌消炎和對癥療法,一般性皮下蜂窩織炎 先有病損或感染，發(fā)病時伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大 新生兒皮下壞疽 背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴大，中央變軟起水泡，嚴(yán)重時皮膚壞死破潰,診斷 根據(jù)病史及化驗易于診斷 鑒別診斷 硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱 小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯 氣性壞疽：傷及肌肉，運動障礙，細菌培養(yǎng)確診 防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開引流。對證支持治療。,丹毒,丹毒,丹毒 絲蟲病 淋巴管阻塞 淋巴淤滯 象皮腫,丹毒,1.是皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)的急性炎癥 2.致病菌：乙型溶血性鏈球菌 3.臨床特點：好發(fā)下肢和面部

13、，起病急、局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅、邊界清楚、壓之消退、去壓恢復(fù)。 3.治療：抬高患處，應(yīng)用抗生素，50%硫酸鎂濕熱敷。,淺部急性淋巴管炎,淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,病因：鏈球菌、金萄菌侵入淋巴。 臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成。 急性淋巴管炎：淺層紅線；深層條形觸痛區(qū)。 診治：診斷不難，但需同時診治原發(fā)病。,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,甲溝炎和指頭炎,臨床表現(xiàn) 甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動感擴至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎 指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎,治療,掌側(cè)化膿性腱鞘炎、 滑囊炎

14、、深間隙感染,臨床表現(xiàn),一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈 二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛 三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平,治療,一、化膿性腱鞘炎： 二、化膿性滑囊炎：,治療,三、化膿性深間隙感染：,全身性外科感染,1.膿毒癥：是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變，的外科感染。 2.菌血癥：是膿毒癥的一種，血培養(yǎng)檢出病原菌，多有明顯的感染癥狀。 3.病因：導(dǎo)致的原因是致病菌數(shù)量多、毒力強和機體抗感染能力低下。,全身性感染常見致病菌,1.革蘭氏陰性桿菌： 常見為（大腸、綠

15、膿、變形）桿菌。 2.革蘭氏陽性球菌：常見為（金黃葡萄、表皮、腸）球菌。 3.無芽胞厭氧菌 4.真菌,臨床表現(xiàn),膿毒癥主要表現(xiàn)為： 1.驟起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達40-41度。 2.頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹等。 3.脈搏細速、呼吸急促、肝脾腫大等。 4.白細胞計數(shù)明顯增高。 5.代謝失調(diào)和肝、腎損害。 6.寒戰(zhàn)、高熱時血培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細菌。,診斷,1.根據(jù)原發(fā)感染病灶、典型膿毒癥表現(xiàn)。2.確定致病菌應(yīng)作血和膿液的細菌培養(yǎng)。,治療,1.首先是原發(fā)感染病灶的處理。 2.抗生素應(yīng)用：先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)應(yīng)用，再根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏調(diào)整. 3.支持治療 4.對癥治療：控制高熱、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿

16、平衡。,外科感染可按不同角度分類,一.按病菌種類和病變性質(zhì)分 1.非特異性感染：也稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染大多數(shù)。常見有癤、癰、丹毒、急性（淋巴結(jié)炎、乳腺炎、闌尾炎、腹膜炎等）。特點：先有急性炎癥反應(yīng)，繼而形成局部化膿。,2.特異性感染：特異的致病菌引起的特定的感染，如：結(jié)核、破傷風(fēng)、炭疽等,（二）人體的防御能力,1、局部情況： 皮膚粘膜缺損； 導(dǎo)管或管腔阻塞； 局部組織缺血； 異物及壞死組織殘留； 2、全身情況： 嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 愛滋病病人,1.絕大部分的外科感染是由外傷所引起。 2.外科感染一般均有明顯的局部癥

17、狀。 3.常為混合感染。 4.損傷的組織或器官常發(fā)生化膿和壞死過程，治療 后局部常形成瘢痕組織。,三、外科感染的特點,1.局部癥狀:,2.全身癥狀:,輕者：發(fā)熱、心跳、呼吸 、精神沉郁、食欲 重者：感染性休克、器官衰竭、敗血癥,3.實驗室檢查：,白細胞檢查：計數(shù)、核左移，G陰性桿菌感染或免 疫功能低下時，白細胞計數(shù)稍甚至 B超、X線、CT檢查： 診斷深部膿腫 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗：正確選用抗生素。,紅、腫、熱、痛、機能障礙,六、外科感染診斷,感染概述-自然轉(zhuǎn)歸,由機體的抵抗能力和細菌的致病能力及治療措施（及時性、正確性）決定，有三種： 1.局限化、吸收或形成膿腫 2.轉(zhuǎn)為慢性 3.感染擴散,七、

18、外科感染治療,1.休息及患部制動 2.外部用藥: 改善循環(huán)、感染灶局限化，促進肉芽生長; 魚石脂軟膏、50%硫酸鎂等。 3.物理療法：改善循環(huán), 促進炎癥吸收,感染病灶局限化； 方法：熱敷、微波、超短波 4.手術(shù)治療：膿腫切開,感染病灶切除,人工引流,（一）局部治療:,1.抗菌藥物：建立在細菌培養(yǎng)及藥敏試驗基礎(chǔ)上 藥物選擇。 2.支持治療：調(diào)節(jié)代謝：水、電解質(zhì)、碳酸氫鈉、鈣制 劑解毒；葡萄糖療法加強飼養(yǎng)管理 3.對癥療法：強心、利尿、解毒、解熱、鎮(zhèn)痛、改善胃 腸功能,（二）全身治療:,軟組織急性化膿性感染,癤 癰 急性蜂窩織炎 丹毒 淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,癤,癤,下腰及臀部多個散在癤腫，

19、中央有白色膿頭。,癰,癰,急性蜂窩織炎,丹毒,丹毒,淺部急性淋巴管炎,一 膿 腫,（六）診斷,回顧,1.外科感染概念、特點及表現(xiàn) 2.淺表軟組織的急性化膿性感染 包括 癤；Furuncle 癰；Carbuncle 急性蜂窩織炎；Acute cellulitis 丹毒；Erysipelas 急性淋巴管炎；Acute lymphangitis 甲溝炎；Paronychia 膿腫. Abscess,癤,癤,下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。,癰,癰,急性蜂窩織炎,丹毒,丹毒,淺部急性淋巴管炎,內(nèi)容,一、全身性外科感染。Systemic infection 二、特異性感染。Specific in

20、fection 1、破傷風(fēng) tetanus 2、氣性壞疽 Gas gangrene,全身性外科感染,1.膿毒癥：Sepsis是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變的外科感染。 2.菌血癥：Bacteremia是膿毒癥的一種，血培養(yǎng)檢出病原菌，多有明顯的感染癥狀。 3.病因：導(dǎo)致的原因是致病菌數(shù)量多、毒力強和機體抗感染能力低下。,病因,1.病菌數(shù)量多。 2.毒力強。 3.機體抗感染力低下。,發(fā)生條件,1.嚴(yán)重創(chuàng)傷； 2.大面積燒傷； 3.嚴(yán)重感染。,發(fā)病機理,致病菌 毒素（內(nèi)、外毒素） 炎癥介質(zhì),發(fā)病機理,全身性感染常見致病菌,1.革蘭氏陰性桿菌： 常見為（大腸、綠膿、變形）

21、桿菌。 2.革蘭氏陽性球菌：常見為（金黃葡萄、表皮、腸）球菌。 3.無芽胞厭氧菌 4.真菌,臨床表現(xiàn),1.寒戰(zhàn)、高熱； 2.頭痛、惡心、神志淡漠或煩躁； 3.心率加快、脈搏細速，呼吸困難； 4.肝脾腫大。,實驗室檢查,1.血常規(guī)； 2.血氣分析； 3.肝腎功、電解質(zhì)； 4.血培養(yǎng)+藥敏（寒戰(zhàn)、高熱時）,診斷,1.病史 2.臨床表現(xiàn) 3.實驗室檢查,治療,1.原發(fā)病處理：治療的關(guān)鍵； 2.并發(fā)病的處理； 3.抗生素應(yīng)用：先經(jīng)驗性用藥，后等待培養(yǎng)、藥敏調(diào)整藥物； 4.支持治療； 5.對癥處理。,感染概述-自然轉(zhuǎn)歸,由機體的抵抗能力和細菌的致病能力及治療措施（及時性、正確性）決定，有三種： 1.局限

22、化、吸收或形成膿腫 2.轉(zhuǎn)為慢性 3.感染擴散,特異性感染,Specific infection,特異性感染,1破傷風(fēng) tetanus 2氣性壞疽Gas gangrene,破傷風(fēng) tetanus,病因：破傷風(fēng)桿菌侵入傷口，在無氧環(huán)境下繁殖，產(chǎn)生的大量外毒素（主要是痙攣毒素）作用下，導(dǎo)致全身橫紋肌持續(xù)性收縮，陣發(fā)性痙攣。特點：傷口深，污染重。,破傷風(fēng)-病因病理,破傷風(fēng)桿菌 缺氧環(huán)境 芽孢繁殖體外毒素 痙攣毒素:入血,引起主要癥狀 溶血毒素 毒血癥,臨床表現(xiàn),1.潛伏期：通常612天 2.前驅(qū)期：從牙關(guān)緊閉痙攣發(fā)作，一般12天。 3.發(fā)作期：典型癥狀為張口困難，苦笑面容，頸項強直，屈膝彎肘半握拳，

23、角弓反張，呼吸困難或窒息。上述發(fā)作可因輕微的刺激，如聲、光、震動、飲水等均可誘發(fā)陣發(fā)性痙攣。,牙關(guān)緊閉,角弓反張,4.病程一般34周。 5.并發(fā)癥：肺部感染、骨折、尿潴留等。 6.死亡原因多為：窒息、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。,診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷 鑒別診斷 化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常 狂犬病：動物咬傷史，吞咽肌抽搐為主,預(yù)防,1.創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預(yù)防的關(guān)鍵。 2.盡早皮下注射破傷風(fēng)抗毒素15003000單位。注射前常規(guī)做過敏試驗。陽性者可肌注破傷風(fēng)免疫球蛋白。,治療,1.正確傷口清創(chuàng)。（雙氧水，洗-消-洗） 2.應(yīng)用抗毒素，中和游離毒素。肌注TAT1萬單位，或6萬單位加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴。 3.隔離病室，避免聲、光刺激，使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。 4.保持呼吸道通暢。,5.應(yīng)用抗生素：青霉素80萬單位，6小時肌注1次。 6.支持治