淺談呼吸機(jī)SIMV模式PPT幻燈片.ppt

1、淺談呼吸機(jī)SIMV模式,岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院,1,呼吸機(jī)治療目的,生理學(xué)目標(biāo) 1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q 2、改善肺順應(yīng)性 3、減輕呼吸肌負(fù)荷,臨床治療學(xué)目標(biāo) 1、糾正低氧血癥 2、緩解呼吸窘迫 3、預(yù)防或治療肺不張 4、改善呼吸肌疲勞 5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用 6、維持胸壁的穩(wěn)定性,2,機(jī)械通氣的四個(gè)時(shí)相,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，其實(shí)就是調(diào)節(jié)這四個(gè)方面的參數(shù),3,觸發(fā),觸發(fā)：呼吸機(jī)獲取指令并啟動(dòng)送氣。 觸發(fā)=吸氣閥打開(kāi)=呼吸機(jī)開(kāi)始送氣=患者開(kāi)始吸氣=呼吸機(jī)記錄一次“呼吸”,P,T,0,4,四種通氣方式,不同的模式實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸按照不同規(guī)則的組合,5,CMV,IPPV,SIMV,MM

2、V,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,Modes, Breath Type and Ventilator Settings,6,萬(wàn)能模式SIMV,=simultaneous intermittent mandatory ventilation同步間歇指令通氣=synchronizcd intermittent mandatory ventilation同步間歇性強(qiáng)制換氣,7,SIMV概述,SIMV，全稱是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，同步間歇指令

3、通氣， 并非獨(dú)立模式，指令通氣（A/C）與自主呼吸（S）混合模式 A/C-IMV-“觸發(fā)時(shí)間窗”-SIMV SIMV模式間歇地給予指令通氣，以保證病人有一個(gè)最低的通氣支持。 指令通氣能與病人自主呼吸同步，在兩次指令通氣的間歇期，允許病人”自由呼吸“。,8,SIMV實(shí)現(xiàn)規(guī)則,觸發(fā)窗（trigger window）：SIMV最具特色的設(shè)計(jì) S 觸發(fā)窗是SIMV與IMV最大區(qū)別，最大特色點(diǎn)，減少兩種模式并存人機(jī)協(xié)調(diào) I 間歇期 允許自由呼吸，現(xiàn)在多加PSV組合 M 強(qiáng)制通氣 最低通氣支持 人機(jī)協(xié)調(diào)性差（自主呼吸強(qiáng)） 不同的呼吸機(jī)上SIMV的觸發(fā)窗設(shè)置也有所不同。 目前絕大多數(shù)呼吸機(jī)上都由 VSIMV

4、+PSV組合。 觸發(fā)窗（trigger window）：SIMV最具特色的設(shè)計(jì),9,呼吸機(jī)的參數(shù),時(shí)間參數(shù) 容量參數(shù) 壓力參數(shù),10,SIMV+PSV,Set PS level,PS Breath,Flow-cycled,Time (sec),11,時(shí)間參數(shù),呼吸頻率 ( f ) 吸呼比 (I/E） 吸氣時(shí)間 Ti ( s) 、呼氣時(shí)間 Te( s) 屏氣時(shí)間 TP( s) 是吸氣時(shí)間的一部份，一般不超過(guò)呼吸周期的20%。,12,容量參數(shù),分鐘通氣量 (Minute Volume，MV ) ？ 潮氣量 (Tidal Volume，VT)，VTI，VTE 吸氣流量 (F，l/s)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理

5、參數(shù)，峰值流速Fpeak :影響吸呼比 嘆氣/深吸氣 (Sign，1.5或2倍的VT /100次) 流量觸發(fā)靈敏度 (Trigger ，L/min),13,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,潮氣量（VT）：12ml/kg， ARDS時(shí) 68ml/ideal kg 呼吸頻率（RR）：1218次/分 每分通氣量呼吸頻率潮氣量 正常成人約為69L,14,壓力參數(shù),吸氣壓力水平 (Pi) 吸氣末正壓（Pplateau ) 呼氣末正壓 (PEEP) 平均氣道壓( Pmean ) 、氣道峰壓( Ppeak ) 壓力觸發(fā)靈敏度 (PT) PS支持壓力:通過(guò)病人自主呼吸頻率和病人所需潮氣量來(lái)設(shè)定,維持在1525次min、612

6、ml/kg,15,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,呼氣末正壓（PEEP） 目的： 增加肺容積 提高平均氣道壓力 改善氧合 原則：應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平。,16,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,觸發(fā)靈敏度 流量觸發(fā)靈敏度 ：-1 to -3 L/min，流量觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)時(shí)間100ms。 壓力觸發(fā)靈敏度： -1 to -2 cmH2O，壓力觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)病人觸發(fā)時(shí)間要長(zhǎng)于流量觸發(fā)，很難低于110-120ms，故一般認(rèn)為其呼吸功耗大于流量觸發(fā)。 觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。,17,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,吸入氣氧濃度（FiO2）：能維持理想PaO2的最低FiO2 常壓下，

7、吸入FiO2小于0.4或吸入氣氧分壓小于280mmHg是安全的。 FiO2在0.5-0.6時(shí)，可能引起氧中毒。 FiO2大于0.6時(shí)，肯定有氧毒性，治療時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)。 純氧的吸入時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。,18,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,波形 常見(jiàn)波形有四種:方波、減速波、加速波和正弦波 目前臨床應(yīng)用最多的是減速波： 減速波的優(yōu)點(diǎn)： 降低氣道峰壓、氣道阻力 改善肺順應(yīng)性、改善氣體分布 不會(huì)降低心輸出量和產(chǎn)生其它血流動(dòng)力改變,19,舉例,VSIMV+PSV模式，潮氣量設(shè)為450ml，吸氣時(shí)間1s，吸呼比1:2，呼吸頻率（此處即指SIMV頻率）10次/分，PS設(shè)為12cm H2O。以理想狀態(tài)忽略觸發(fā)

8、窗造成的時(shí)間延遲，那么呼吸機(jī)每6秒鐘給患者一次潮氣量為450ml的強(qiáng)制通氣（與患 者的自主吸氣努力同步），整個(gè)周期時(shí)間為3秒鐘（根據(jù)吸氣時(shí)間和吸呼比可得），完成一次強(qiáng)制通氣后，到下一次強(qiáng)制通氣到來(lái)前，還剩余3秒鐘時(shí)間，那么在這 段時(shí)間內(nèi)患者有自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)，得到的就是12cm H2O的壓力支持通氣。,20,SIMV模式的優(yōu)點(diǎn)，萬(wàn)能？,1.自主呼吸和指令結(jié)合，保證有效通氣 2.保留自主呼吸，減少人機(jī)抵抗，減少鎮(zhèn)靜劑肌松劑使用降低平均氣道壓 3.根據(jù)病人自主TV,f,MV，調(diào)節(jié)參數(shù)利于呼吸機(jī)鍛煉，預(yù)防呼吸機(jī)萎縮。 4.PaCO2過(guò)高或過(guò)低時(shí)，病人通過(guò)自主呼吸調(diào)整，減少發(fā)生通氣不足和過(guò)度機(jī)會(huì)。,

9、21,誤區(qū)之一：SIMV模式下人機(jī)協(xié)調(diào)性好,某些研究結(jié)果提示，如果將SIMV的強(qiáng)制通氣頻率降低到提供大約50%的分鐘通氣量時(shí)（請(qǐng)注意這 個(gè)界限，我們實(shí)際臨床應(yīng)用中常常就是這么做的），患者實(shí)際的呼吸功消耗與完全沒(méi)有這些支持時(shí)是一樣的。 作為一個(gè)正常人的呼吸中樞，在外界因素沒(méi)有劇烈變化的時(shí)候，它所習(xí)慣的工作方式是規(guī)則而有節(jié)奏的，然 而這種規(guī)則在SIMV模式下被完全打破了。 還有很多原因會(huì)造成 SIMV模式下的人機(jī)不協(xié)調(diào)，如強(qiáng)制通氣對(duì)自主呼吸節(jié)奏的干擾，“呼吸堆積”效應(yīng)的出現(xiàn)，觸發(fā)窗的存在造成的呼吸節(jié)律變化等等,22,誤區(qū)之二：SIMV有利于脫機(jī),SIMV模式應(yīng)用的范圍很廣，當(dāng)患者完全沒(méi)有自主呼吸的

10、時(shí)候可以把頻率設(shè)高一些，控制通氣為主，隨著患者病情好轉(zhuǎn)，自 主呼吸能力逐漸增強(qiáng)，適當(dāng)把頻率往下降，降到6次/分以下的時(shí)候改為PSV或者考慮直接脫機(jī)。SIMV最大的好處就是可以鍛煉患者的呼吸肌功能，促進(jìn)脫 機(jī)。 至少到目前為止，尚沒(méi)有看到任何循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持SIMV在脫機(jī)方面有任何優(yōu)勢(shì)，反而倒是負(fù)面的結(jié)果占了上風(fēng)。 有兩個(gè)業(yè)內(nèi)非常有影 響力的大腕-Brochard和Esterban曾經(jīng)進(jìn)行了兩項(xiàng)對(duì)照研究，比較SIMV、T-piece和PSV三種脫機(jī)方式的優(yōu)劣。Brochard 的結(jié)果是PSVT-pieceSIMV，而Esterban的結(jié)果是T-piecePSVSIMV。,23,誤區(qū)之三：SIMV

11、模式設(shè)置很方便,實(shí)例：一個(gè)病人在用V-SIMV模式，頻率10次/分，潮氣量450ml，平臺(tái)壓大概在20 cm H2O左右，PS水平設(shè)置在12cm H2O，支持通氣下潮氣量大概在300ml左右，總的呼吸頻率25次/分以上，患者感覺(jué)不適。這設(shè)置有問(wèn)題嗎？我覺(jué)得有問(wèn)題，別說(shuō)病人，就說(shuō)我們自己吧， 如果讓你呼吸的時(shí)候深一口淺一口的，你能舒服嗎？很多時(shí)候遇到上述的情況，把PS水平提高一點(diǎn)，或者把強(qiáng)制通氣的潮氣量降低一點(diǎn)，問(wèn)題就迎刃而解。 再看呼吸頻率，solosheep提到把SIMV頻率放在12-14次/分左右效果最好，有一定道理，但也要分情況而定。有些應(yīng)用SIMV的病人，頻率設(shè)置在12次/分的時(shí)候，出現(xiàn)脫機(jī)困難，原來(lái)在白天患者神志清醒時(shí)，自主呼吸能力較強(qiáng)，能夠有效觸發(fā)呼吸機(jī)，既有輔助通氣，也有支持通氣，看不出任何問(wèn)題。但到了晚上患者入睡以后，自主