術(shù)后譫妄參考幻燈片

1、老 年 患 者 術(shù) 后 譫 妄,胃腸外科二病區(qū) 周影,1,近年大量研究集中在： 老年患者術(shù)后譫妄 (Postoperative Delirium,POD) 原因：a.老年患者手術(shù)比例持續(xù)增長。 b.老年患者術(shù)后常見的也是最重要的并發(fā) 癥之一。 c.術(shù)后譫妄引起嚴重不良后果 老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的機率以一般性外科手術(shù)后最低，危急病人需要立即內(nèi)、外科處置或末期病人發(fā)生的機率最高。,前 言,2,前 言,術(shù)后譫妄（POD）不良后果 墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿道感染、呼吸困難發(fā)生率增加。 引發(fā)患者抑郁或自殘，使患者的住院時間延長，醫(yī)護人員的負荷、家庭和社會的經(jīng)濟負擔都大大加重，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。 持續(xù)4

2、8h的譫妄可使死亡率至少增加10%20%。 住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風險可翻倍，而發(fā)生癡呆的風險增加10倍。,JAMA, 2010，304(4):443,3,前 言,死亡率,癡 呆,再次入院,JAMA, 2010，304(4):443,4,目錄,一、概 念 二、分類和臨床表現(xiàn) 三、診 斷 四、鑒 別 診 斷 五、病因和高危因素 六、病 理 生 理 七、預(yù)防 八、治療,5,概 念,譫妄（Delirium） 年前希波克拉底將譫妄定義為急性的精神混亂狀態(tài)，明顯的認知與注意的全面損害。 年出版的美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第版（）將譫妄定義為短暫的急性波動的意識紊亂狀態(tài)，伴隨著注意力、

3、認知功能和對外界感知能力的下降。 國際疾病分類第 版（）將其精煉為精神運動紊亂、睡眠覺醒周期紊亂以及情感障礙。 定義：譫妄是一種急性腦功能衰竭狀態(tài)，伴有認知功能障礙和意識紊亂。,6,臨床表現(xiàn)和分類,時間：術(shù)后當天到第5天。 術(shù)后譫妄的分類 高活動性（hyperactive）：占25%，引起重視被及時發(fā)現(xiàn)。 表現(xiàn)為躁動、焦慮不安、幻覺、妄想等 低活動性（hypoactive）：占50%，不引起重視常不能及時發(fā)現(xiàn)。 表現(xiàn)為活動減少、缺言少語、冷漠無反應(yīng)，通常被誤認為抑郁。 “低活動性”型譫妄相關(guān)的死亡率更高。,混合性：占25%。 表現(xiàn)為前面兩種狀態(tài)交替出現(xiàn)。,7,診 斷,譫妄的診斷需要符合： 1.

4、伴隨注意力，持續(xù)性和轉(zhuǎn)移能力減退的意識障礙。 2.認知功能減退（包括記憶力力減退，定向力障礙，語言障礙），或存在不能以癡呆所解釋的知覺障礙。 3.病情短期內(nèi)發(fā)生（通常數(shù)小時到數(shù)天），病情在一天中多有起伏變化。 4.其它譫妄常見的特征還包括睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期改變），精神運動活動變化和神經(jīng)行為異常變化癥狀等。,8,診 斷,譫妄分級量表(Delirium rating scale, DRS) 是目前國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的臨床評估譫妄的主要工具之一，它具有良好的特異性、敏感性以及可靠性； 尤其是1998年的修訂版即譫妄分級量表-98修訂版(DRS-R-98)彌補了原有量表的部分不足，可以幫助臨床

5、區(qū)分認知功能缺損與運動亞型(如精神運動性激越或遲滯)，更適用于臨床。 量表共分為兩部分： a、13個嚴重程度項目，用于評估譫妄的嚴重程度，其中涵蓋了言語、思維過程、運動表現(xiàn)以及認知等內(nèi)容。 b、3個診斷項目，包括“癥狀發(fā)生時間”、“癥狀波動性”和“軀體病因”，用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等 DRS-R-98量表不僅對譫妄癥狀做了更精確的定義，而且從言語、思維過程、行為運動及認知等不同角度進行了評估，使得研究者能夠更為詳盡地描述譫妄癥狀的演變過程，以及對藥物治療的反應(yīng)；同時還能有效地與其它精神障礙，特別是癡呆等進行鑒別。,9,譫妄分級量表-98修訂版,病人姓名：_；日期_/_/_

6、；時間：_ 評估者：_；嚴重程度得分： 量表總分： 癥狀嚴重程度項目項目得分可選信息 1睡眠-覺醒周期紊亂0123打盹 僅有夜間睡眠紊亂 日夜顛倒 2感知障礙0123錯覺或幻覺的類型： 聽覺 視覺 嗅覺 觸覺 錯覺或幻覺的形式：簡單 復(fù)雜 3妄想0123妄想的類型： 被害妄想 其他 形式： 結(jié)構(gòu)松散 系統(tǒng)化 4情感易變性0123類型： 憤怒 焦慮 煩躁不安 情緒高漲 易激惹 5言語123因插管、緘默或其他而無法檢查 是 否 6思維過程0123因插管、緘默或其他而無法檢查 是 否 7精神運動性激越0123因受到限制而無法檢查 是 否 限制類型： 8精神運動性遲滯0123因受到限制而無法檢查 是

7、否 限制類型： 9定向障礙0123時間： 地點： 人物： 10注意力0123 11短時記憶0123測定的編號： 提示的類型： 12長時記憶0123提示的類型： 13視覺空間能力0123是否無法運用雙手 是 否 診斷項目項目得分可選信息 14癥狀發(fā)生時間0123癥狀是否出現(xiàn)在其他精神疾病基礎(chǔ)上 是 否 15癥狀波動性012癥狀是否只出現(xiàn)在夜間 是 否 16軀體疾病012可導(dǎo)致癥狀的生理、醫(yī)學或藥物因素,10,對術(shù)后譫妄（POD）目前沒有確定的實驗室檢查結(jié)果 檢查排除引起意識狀態(tài)改變的因素: 如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等導(dǎo)致的意識改變 重要臟器衰竭導(dǎo)致的意識改變，如肝性腦病、腎性腦

8、病、胰性腦病等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的意識改變，如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等,診 斷,11,鑒 別 診 斷,術(shù)后躁動、術(shù)后譫妄、術(shù)后認知功能障礙 均為圍術(shù)期的認知功能障礙，三者在病因、臨床表現(xiàn)等方面存在交叉，且目前無明確的定義加以區(qū)分，臨床上很容易混淆概念。 術(shù)后躁動多指在麻醉蘇醒期出現(xiàn)的躁動或興奮，與麻醉蘇醒不完全相關(guān)，可以通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等糾正，持續(xù)時間較短，發(fā)生率為，見于各年齡人群，尤其是年輕人、小兒最受關(guān)注。 術(shù)后認知功能障礙主要為術(shù)后記憶及思維方面的損害，持續(xù)時間較長，可通過一系列的神經(jīng)心理測驗來診斷。包括腦死亡、中風、細微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙”,12,病 理 生 理,老年患者術(shù)后譫

9、妄的病因不明，可能相關(guān)機制 膽堿能缺陷假說機制 神經(jīng)遞質(zhì)學說 炎性機制 胰島素樣生長因子（）減少,13,病 理 生 理,膽堿能缺陷假說 目前認為中樞膽堿能缺陷是術(shù)后譫妄的主要機制。中樞的乙酰膽堿在意識、注意、感知覺傳入的調(diào)節(jié)中起重要作用。 盡管有關(guān)譫妄病理變化的大腦影像資料有限，但譫妄患者的結(jié)構(gòu)與功能神經(jīng)影像提示：其異常區(qū)域與膽堿能通路重合,箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區(qū)域為異常神經(jīng)影像區(qū)域（PET或SPECT）,14,病 理 生 理,膽堿能缺陷假說 該假說源自長期服用影響膽堿能功能的藥物或毒物的患者易發(fā)生譫妄，且癥狀較嚴重。 實驗室檢查示:血清抗膽堿能活性 (SAA)水平升高與譫妄明顯相關(guān)，相

10、反，SAA水平下降則譫妄緩解 。 血清抗膽堿能活性升高與譫妄的嚴重度正相關(guān)，其存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。 盡管有許多研究結(jié)果支持膽堿能機制，然而其也存在缺陷，臨床上促膽堿能藥物或抗膽堿酯酶藥物并不能改善術(shù)后譫妄的癥狀。,J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 ; 63(7): 764772.,15,病 理 生 理,神經(jīng)遞質(zhì)學說 多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在覺醒-睡眠周期、生理反應(yīng)調(diào)節(jié)中起重要作用，其也通過膽堿能神經(jīng)調(diào)節(jié) 多巴胺和去甲腎上腺素的過度表達與高活動性譫妄明顯相關(guān),Crit Care Med. 2007;35(1):112-7,16,病

11、理 生 理,炎性機制 炎性介質(zhì)如反應(yīng)蛋白以及促炎細胞因子白細胞介素、腫瘤壞死因子等的釋放，會破壞血腦屏障，使其易于穿過血腦屏障進入腦內(nèi)刺激星型膠質(zhì)細胞及小膠質(zhì)細胞使其激活，進一步釋放促炎因子，進而產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，引起譫妄。 胰島素樣生長因子（）減少 調(diào)節(jié)機體生長與代謝的肽類家族之一，具有廣泛的腦功能調(diào)節(jié)作用。為大腦與軀體間協(xié)調(diào)聯(lián)系的主要調(diào)節(jié)劑。胰島素樣生長因子隨著年齡的增加而減少，其與認知功能損傷存在相關(guān)性,17,病因和高危因素,麻醉與術(shù)后譫妄 研究結(jié)果表明，麻醉方式的選擇對術(shù)后譫妄的發(fā)生并無很大影響。 圍術(shù)期鎮(zhèn)靜催眠藥與鎮(zhèn)痛藥物的使用與術(shù)后譫妄有關(guān)。幾乎所有的術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)以及維持用藥

12、均可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持久的但較輕微的影響 a 、抗膽堿能藥物如阿托品、東莨菪堿； b、吩噻嗪類藥物如氯丙嗪、異丙嗪； c、阿片類藥物如嗎啡、度冷丁、芬太尼； d、靜脈全麻藥物如氯胺酮。 這些藥物引起術(shù)后譫妄的機制主要與增加多巴胺及谷氨酸的產(chǎn)生、降低膽堿能活性有關(guān)。 術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式（靜脈鎮(zhèn)痛或硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛）及鎮(zhèn)痛藥物（除哌替啶）對術(shù)后譫妄的發(fā)生均無影響。 恢復(fù)期：平穩(wěn)的恢復(fù)期很重要。保證肌松藥代謝完全；鎮(zhèn)痛完全；其中吸入麻醉藥的洗脫環(huán)節(jié)是最重要的。,18,病因和高危因素,其他因素與術(shù)后譫妄 高齡70歲和術(shù)前認知功能受損是獨立老年患者術(shù)后譫妄的危險因素 基礎(chǔ)合并癥 如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性腎功

13、能不全及肝臟疾病、心臟及大血管疾病、糖尿病等 術(shù)前緊張 患者緊張恐懼心理是引發(fā)術(shù)后譫妄的重要因素?；颊咝g(shù)前處于心理應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等。表現(xiàn)為興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞活動急性失調(diào)狀態(tài)，誘發(fā)譫妄。 疼痛 持續(xù)疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，引起生理功能紊亂，最明顯、最直接影響到睡眠的時間和質(zhì)量。 藥物 心血管用藥(地高辛、利尿劑、受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑)、中樞性抗膽堿能藥物(阿托品、東莨菪堿和氟安定)、抗生素類藥物如甲硝唑等。 感染 、代謝障礙 、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后的特殊體位也易引發(fā)老年患者術(shù)后譫妄,19,30%40%的POD可預(yù)防 術(shù)前查找可

14、能引起術(shù)后譫妄的原因并盡量糾正 術(shù)后早期活動，盡可能避免身體約束 盡量避免應(yīng)用對精神起顯著作用的藥物 多與患者交流，盡可能讓親屬多與患者交流 視力或聽力不好患者盡早給予眼鏡、助聽器幫助 白天室內(nèi)燈光開啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺醒周期，夜間最少的干擾患者睡眠,術(shù)后譫妄（POD）的預(yù)防,20,糾正低氧血癥，保持水電解質(zhì)平衡，適當?shù)臓I養(yǎng)支持 充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴密監(jiān)測并避免不良反應(yīng) 禁用哌替啶，可用適量嗎啡、芬太尼 盡管膽堿能遞質(zhì)在術(shù)后譫妄發(fā)病中起重要作用，但目前仍未能發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥對術(shù)后譫妄的預(yù)防作用,術(shù)后譫妄（POD）的預(yù)防,21,一旦診斷為術(shù)后譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措

15、施。除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實施（如機械通氣、中心靜脈插管等），才用藥物治療。,術(shù)后譫妄（POD）的治療,Am J Psychiatry 2008 ;165:7J Am Coll Surg 2006; 203:752757N Engl J Med 2006;354:1157-65,22,非藥物治療 監(jiān)測生命體征，記錄出入量，給氧 治療脫水、心衰、電解質(zhì)紊亂 治療常見感染，補充營養(yǎng) 治療貧血、低氧、低血壓 避免擾亂患者睡眠 最好有家人陪護 盡量避免身體約束 減少環(huán)境嘈雜（特別是夜間） 輔助改善感知功能如給予眼鏡和助聽器 每天至少3次給予時間、地點和人物的再定向適應(yīng),術(shù)后譫妄（POD）的治療,23,藥物治療 研究認為，第一代抗精神病藥物（氟哌啶醇和氯丙嗪）與第二代抗精神病藥物（奧氮平和利培酮）在治療確診譫妄的效果相同 氟哌啶醇210 mg，口服或肌注，